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1、,三院院区,2015心肺复苏指南解读 重庆市人民医院三院院区 宋晓菊,三院院区,1：生存链一分为二,2015（更新）：建议对生存链进行划分，把在院内和院外出现心脏骤停的患者区分开来，确认患者获得救治的不同途径。,理由：不论骤停在何处发生，所有心脏骤停后患者的治疗护理都会汇集到院内，一般在重症监护室提供心脏骤停后的救治。而在汇集到院内之前，这两种情况所需要的架构和流程两大元素大不相同。院外心脏骤停的患者将依赖他们的社区获得救助。非专业救护人员必须识别出心脏骤停、进行呼救、开始心肺复苏并给予除颤（即：公共场所除颤，PAD），直到接受过紧急医疗服务(EMS)培训的专业团队接手后，将患者转移到急诊室和
2、/或心导管室。患者最终会被转移到重症监护病房接受后续救治,院内急救,院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。,三院院区,院外成人生存链的关键环节和2010年相同，继续强调简化后的通用成人基础生命支持(BLS)流程。国内院前心脏骤停生存率极低（2%以下），正是因为我们在前三个环节极度缺乏，不认识心脏骤停、不会不敢心肺复苏、社区或公众场所没有AED可以使用，只是拨打电话后等候急救车，其实就是等死的过程。,鼓励迅速识别无反应情况,2：鼓励迅速识别无反应情况,1、鼓励迅速识别无反应情况，启动紧急反应系统。2、鼓励非专业施救者在发现患者没有反应
3、且没有呼吸或呼吸不正常（如喘息）时开始心肺复苏的建议得到强化。,2：鼓励迅速识别无反应情况,3、教会公众如何识别心脏骤停至关重要。作为公众只需要判断两个指标：反应和呼吸。无反应且无呼吸或仅仅是喘息，就是心脏骤停的标志，就可以启动心肺复苏。不建议公众去听心跳、摸脉搏、看瞳孔、掐人中等。,2015（更新）：对社区来说，利用社会媒体技术，帮助在院外疑似发生心脏骤停的患者呼叫附近有愿意帮助并有能力实施心肺复苏的施救者是有一定合理性的 理由：瑞典最近的一项研究发现，使用手机调度系统时，旁观者启动心肺复苏的比率显著上升。考虑到这种情况危害较低而有潜在益处，同时电子设备也无处不在，市政机构可以考虑将这些技术
4、融入到院外心脏骤停救治系统中。,3：充分利用社会媒体呼叫施救者,成人基础生命支持流程有所改变，反映了施救者可以在不离开患者身边的情况下启动紧急反应（即通过手机）的现实情况。,3：充分利用社会媒体呼叫施救者,建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤（PAD,Public-Access Defibrillation）方案。,4：公共场所除颤（PAD）方案,4：公共场所除颤（PAD）方案,有证据明确一致表明，由旁观者实施心肺复苏并快速使用自动体外除颤器时，心脏骤停的存活率会增加。因此，及时获得除颤器是急救系统的首要因素。,微博用户“唐神医”3月21日发布微博称：“在圣地亚哥海洋公园游玩时，遇到
5、一个美国游客突发心跳骤停，倒在离我约10米的地方，一个人坚持胸外按压约十多分钟，等到除颤仪到位后成功将其心脏复苏！海洋公园管理人员非常感谢，送了一顿可以单独观看鲸鱼演出的自助大餐，弥补了没看成表演的遗憾！”,当时患者的颈动脉已经没有搏动，呼吸停止，脸已经紫了。唐子人没有犹豫，马上跪到坚硬的水泥地上，开始为其进行心肺复苏，并招呼周围的人拨打救助电话911。由于美国的公园里都配有自动除颤仪，仅胸外按压了10分钟左右，就有人送来自动除颤仪。这时，急救人员也赶到了，在他们的配合下，唐子人给患者进行了两次除颤，并用上了氧气面罩。之后，患者的心跳及自主呼吸得到恢复，面色也逐渐好转。,4：公共场所除颤（PA
6、D）方案,公共场所除颤(PAD)方案的实施要求4个基本要素：预先计划并经过演练的急救反应系统，理想情况下包括确认存在心脏骤停高风险的地点和社区，确认该地区自动体外除颤器放置地点，并确保旁观者知晓自动体外除颤器的地点，且通常由医护人员监督；对参与的施救者进行心肺复苏和使用自动体外除颤器的培训；与当地急救系统整合；持续的质量改进方案。,4：公共场所除颤（PAD）方案,美国每年30万-40万例心脏骤不到2分钟1例我国每年有54.4万例心脏性猝死(Sudden Cardiac Death，SCD)不到1分钟就有1位同胞离开我们。SCD以突发性、不可预测性为特征，救治的成功率呈明显的时间依赖性：如果4分
7、钟内行有效的CPR和目击者除颤(PAD)，50%-70%以上SCD患者可生还。每提前除颤1分钟SCD患者成活率增加7%-10%。及时的CPR、PAD和畅通的后续生存链，可以挽救大量的个体SCD患者,美国现场CPR的成功经验在美国大多数州，警察、消防队员、公共汽车司机、校车司机等国家公务员都需要经过CPR培训后才能入职；在公共场所最方便的地方，都有AED；政府、医院、急救系统、工厂、商店、学校等多方的共同努力，全民科普，依靠培训非专业技术人员、依靠非专业技术人员的积极参与，美国的现场CPR成功率已经接近70%。尽管如此，现场CPR的成功率仍然有较大提升的空间，例如，在本届AHA年会CPR科学研讨
8、会上一个报告指出，公共场所AED多放置于室内且并非24小时开放，因此，接受CPR的院外SCD中有21%即使附近有AED也无法接受除颤治疗。,美国夏威夷州的每个麦当劳店，都有AED。店员都是经过CPR培训的。几乎每个成年人和学生都知道这东西是用来干啥的。,中国的CPR现状我国SCD救治的现状基本是：目击者等待急救人员到现场，看着SCD患者在死亡线上挣扎并死去。2010年上海世博会期间，居然最后因法律问题不在现场安放AED。本来就是为非专业施救者设计的AED，在我国被异化为“供专业人士用”，而且大多数地方规定、默认只有医护人员才能使用。这种荒唐事情的后果，就是以下悲剧：相比美国大约70%、日本接近
9、50%的成功率，我国现场CPR的成功率1%；SCD的救治成功率也直逼0%，院外SCD的存活率也逼近0,三院院区,5：强调调度员指导下的心肺复苏,进一步强调了调度人员需快速识别可能的心脏骤停，并立即向呼叫者提供心肺复苏指导（即调度员指导下的心肺复苏）。,调度员不再是一个接线员能够胜任。调度员必须是一个有经验的急救者，具备相当的沟通技能和帮目击者迅速鉴别是否心脏骤停的指导者。如何建立高素质的急救调度员队伍是国内各急救中心面临的严峻问题。,6：确定了单一施救者的施救顺序,确定了单一施救者的施救顺序的建议：单一施救者应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B而非A-B-C），以减少首次按压的时间的延迟
10、。单一施救者开始心肺复苏时应进行30次胸外按压后做2次人工呼吸。,Questions：溺水患者发生心跳骤停应该采用什么施救顺序？,Product B,Product C,2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南第12.11 溺水,Ccirculation,7：继续强调高质量心肺复苏的特点,以足够的速率和幅度进行按压 保证每次按压后胸廓完全回弹，避免倚靠在患者胸部 尽可能减少按压中断 避免过度通气 可提供反馈的训练机制,如何保证高质量心肺复苏，是目前公众和医护心肺复苏中最大的问题。需要更多、更频繁的、拥有科学评价体系的训练。,8：建议的胸外按压速率100-120次/分,心肺复苏过程中每分钟的
11、胸外按压次数对于患者能否恢复自主循环(ROSC)以及存活后是否具有良好的神经系统功能非常重要。,8：建议的胸外按压速率100-120次/分,设定按压速率的上限值基于一项大规模注册研究分析，该分析发现过快的按压速率（超过140次/分钟）和按压幅度不足有关。当按压速率超过120次每分钟时，按压深度会由于剂量依存的原理而减少。如当按压速率在 100-119 次每分钟时，按压深度不足约占35%，而当按压速率提高到 120-139 次每分钟时，按压深度不足占50%，当按压速率超过140次每分钟时，按压深度不足的比例达70%,9：建议的成人胸外按压幅度5-6厘米,相比于较浅的按压，大约5厘米的按压深度更有
12、可能取得较好结果。尽管有关按压深度是否有上限的证据较少，但最近一项很小的研究表明，胸部按压深度过深（大于2.4 英寸6厘米）会造成损伤（不危及生命）。如不使用反馈装置，可能难以判断按压深度，并很难确认按压深度上限。施救者必须认识到，胸部按压深度往往过浅而不是过深。,10：减少按压中断,在大多数研究中，更多按压次数可提高存活率，而较少按压则会降低存活率。进行足够胸外按压不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能减少中断这一心肺复苏关键因素。如果按压速率不足或频繁中断（或者同时存在这两种情况），会减少每分钟给予的总按压次数。,10：减少按压中断,每分钟的实际胸外按压次数由胸外按压速率以及按压中断（例如，
13、开放气道、进行人工呼吸 或进行自动体外除颤器分析）的次数和持续时间决定。用驾车旅行来进行类比，解释按压速率和中断对复苏期间实施的总按压次数的影响。,11：旁观者给予纳洛酮的方案,如果有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急情况，可以考虑由旁观者给予纳洛酮。瘾君子终于有了救命神器，这款纳洛酮自动注射器，关键时刻可以救命。对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和 BLS 施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。,11：旁观者给予纳洛酮的方案,院前可以推荐给非专业施救者使用的注射药物不多。肾上腺素笔（用于救治过敏性休克）是另外一款。,12：同时
14、进行几个步骤,鼓励经过培训的施救者同时进行几个步骤（即同时检查呼吸和脉搏），以缩短开始首次胸部按压的时间。,13：RRT和MET,由多名经过训练有素的施救者组成的综合小组可以采用一套精心设计的办法，同时完成多个步骤和评估，而不用如单一施救者那样依次完成（例如由1名施救者启动急救反应系统，第2名施救者开始胸外按压，第3名进行通气或者取得球囊面罩进行人工呼吸，第4名取回并设置好除颤器）。,15：按压分数至少60%,判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复苏中占的比例确定的，所占比例越高越好，按压分数（Compression Fraction）应大于60%。胸外按压深度、速度、回弹可以通过身体训练达到标准，但是在抢救过程，如何全程关注并始终贯彻减少按压中断，需要极高的急救素养和团队配合。因为在人工呼吸、电除颤、气管插管、换人等诸多环节，都会出现按压中断。这需要仔细设计每一个急救环节，才能做到。需要强调的是，医护人员在工作中不能实行100%胸外按压，也就是不推荐单纯胸外按压。在医院的急救过程中，医护人员实施心肺复苏必须包括人工通气。,16：建立高级气道的患者通气速率,对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者，对通气速率的建议简化为每6秒一次呼吸（每分钟10次呼吸）。,Thank you,
