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1、心血管系统症状学,北京大学第一医院 心内科,概 论,症状：指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变症状是问诊的主要内容,概 论,症状问诊是最重要的基本技能之一症状是主要的诊断线索和依据部分疾病的诊断主要依赖症状：心绞痛避免过分依赖辅助检查,常见症状,胸痛心悸呼吸困难水肿,晕厥咳嗽咯血发绀,胸 痛(Chest pain),病因发生机制临床表现鉴别问诊要点,病 因,心源性胸痛非心源性胸痛,心源性胸痛,冠心病：心绞痛、心肌梗塞急性心包炎心脏瓣膜病心肌疾病：肥厚性心肌病、心肌炎主动脉夹层、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂肺动脉栓塞心脏神经官能症,非心源性胸痛,胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹肌
2、炎、肋间神经炎肋软骨炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致的骨痛呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸急性气管-支气管炎、肺炎、肺癌纵膈疾病：纵隔脓肿、纵隔肿瘤消化系统疾病：返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌部分腹部脏器疾病,胸 痛,病因发生机制临床表现鉴别问诊要点,发生机制,多种刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维，产生痛觉冲动，上传至大脑皮质的痛觉中枢，引起胸痛。,牵涉痛的发生机制,由于病变内脏与胸部体表的感觉神经传入纤维进入同一脊髓节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感,胸 痛,病因发生机制临床表现鉴别问诊要点,心绞痛(Angina pectori
3、s),部位：心前区、胸骨后放射：左肩、左臂内侧，颈部、咽部、下颌性质：压榨感、紧缩感、胸闷(Angina=Tightening),诱因：劳力、情绪激动缓解方式：休息、含服硝酸甘油5分钟内缓解持续时间：1-5分钟,心绞痛的部位,急性心肌梗塞,部位：范围较广泛放射：与心绞痛相似性质：剧烈压榨样疼痛、紧缩感诱因：有或无缓解方式：休息、含服硝酸甘油不缓解持续时间：15分钟，数小时或数日伴随症状：大汗、苍白、休克,胸痛机制：缺血、组织坏死刺激神经末梢,急性心包炎,部位：心前区，可放射性质：刀割样，尖锐，程度较剧烈加重或缓解方式：深吸气、咳嗽、卧位时加重，前倾坐位时减轻；硝酸甘油无效持续时间：长，呈持续性
4、伴随症状：发热等,胸痛机制：炎症对心包自身、心外膜、邻近的胸膜等部位的神经末梢的刺激,主动脉夹层,部位：胸背部，可向下放散性质：突然发生，撕裂样、刀割样程度：极为剧烈、难以忍受缓解方式：硝酸甘油无效持续时间：呈持续性，阵发性加剧伴随症状：大汗、恶心、晕厥、休克等,胸 痛,病因发生机制临床表现鉴别问诊要点,鉴 别,发病年龄青年：心肌疾病、心脏瓣膜病；炎症、损伤中老年：心绞痛、心肌梗塞；肿瘤,部位和放射胸壁疾病：部位局限，局部压痛及其它体征食管和纵膈疾病：胸骨后心绞痛：心前区，放射到左臂内侧等呼吸系统疾病：多位于患侧,鉴 别,性质带状疱疹：刀割样、灼痛食管炎：烧灼痛心绞痛、心肌梗塞：压榨痛心包炎、
5、胸膜炎：尖锐刺痛、撕裂痛肺癌：闷痛,持续时间阵发性：缺血、平滑肌痉挛持续性：炎症、肿瘤、组织坏死,鉴 别,诱因、加重和缓解因素劳力、情绪激动：心绞痛深呼吸或咳嗽：心包炎、胸膜炎体位：返流性食管炎；心包炎、胸膜炎进食：返流性食管炎药物：硝酸甘油、抑酸剂,鉴 别,伴随症状呼吸系统疾病：咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难食管疾病：吞咽困难、咽下痛胃肠道疾病：恶心、呕吐、纳差严重心肺疾病：苍白、大汗、血压下降,胸 痛,病因发生机制临床表现鉴别问诊要点,问诊要点,发病年龄部位及放射性质和程度持续时间诱因、加重与缓解因素伴随症状,心 悸(Palpitation),病因发生机制鉴别问诊要点,自觉心脏跳动的不适感、心
6、慌,病 因,心脏搏动增强和心率加快心律失常心脏神经官能症,心脏搏动增强和心率加快,生理性剧烈运动、精神紧张饮酒、浓茶、咖啡药物：阿托品、甲状腺片、肾上腺素等,心脏搏动增强和心率加快,病理性心室肥大高血压、主动脉瓣病变、二尖瓣关闭不全先天性心脏病：动脉导管未闭、室间隔缺损非心脏疾病甲亢：基础代谢率，交感神经贫血：代偿性心率发热：体温1=心率10-15次/分,心律失常,心动过速：窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、室性心动过速心动过缓：窦性心动过缓、高度房室传导阻滞、病窦综合征等心律不齐：房性或室性期前收缩、心房颤动、心房扑动,心脏神经官能症,受体反应亢进综合征心电图改变：窦性心动过速、ST-T改
7、变服用心得安后心电图恢复正常,是心悸常见的病因，由自主神经功能紊乱引起多见于中青年女性心率加快、胸痛、呼吸困难、神经衰弱表现焦虑、情绪激动时多发,只有在排除心脏和其它系统器质性疾病后才能作出神经官能症的诊断,心 悸,病因发生机制鉴别问诊要点,发生机制,与心率及心搏出量变化有关与心率及心搏出量变化的出现及存在时间的长短有关与精神因素及注意力有关,心 悸,病因发生机制鉴别问诊要点,鉴 别,心悸的发作特点阵发性：阵发性心动过速，可能有诱因持续性：心脏搏动增强、持续性心率加快,鉴 别,伴随症状胸痛：冠心病、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症晕厥或抽搐：严重心律失常呼吸困难：急性心肌梗塞、心力衰竭发热：感染
8、性疾病、风湿热、心肌炎、心包炎贫血：急性失血，慢性者劳累后明显消瘦多汗：甲亢,心 悸,病因发生机制鉴别问诊要点,问诊要点,心悸特点：发作诱因、频率、阵发或持续伴随症状：胸痛、呼吸困难、晕厥、发热等既往病史：心脏病、内分泌疾病、贫血、神经症生理性因素：酒、茶、咖啡、精神刺激、药物,呼吸困难（Dyspnea),患者感到空气不足、呼吸费力呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩伴有呼吸频率、深度、节律异常,呼吸困难,病因发生机制临床表现伴随症状问诊要点,病 因,心源性呼吸困难肺源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液病,心源性呼吸困难,各种原因所致心力衰竭左心功能不全右心功能不全心脏舒张受限：心
9、包压塞、缩窄性心包炎肺动脉病变：原发性肺动脉高压、肺栓塞,肺源性呼吸困难,气道阻塞：喉部病变、气管、大支气管病变，肺疾病：喘息型慢性支气管炎、支气管哮喘、肺间质疾病、大叶性肺炎胸廓疾病：气胸、胸腔积液、胸廓外伤神经肌肉疾病：重症肌无力膈运动障碍：大量腹水、膈麻痹、妊娠末期,中毒性呼吸困难,酸中毒：Kussmaul呼吸药物中毒：吗啡、巴比妥类、苯二氮卓类、有机磷农药 Cheyne-Strokes呼吸、Biots呼吸急性感染、急性传染病毒物：CO、亚硝酸盐和苯胺类、氰化物,其 它,神经精神性呼吸困难器质性疾病：重症颅脑疾患 呼吸节律异常功能性疾病：癔症、叹息样呼吸血液病红细胞携氧减少：重症贫血、高
10、铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症大出血,急性呼吸困难与慢性呼吸困难,急性 急性肺水肿肺栓塞支气管哮喘急性呼吸窘迫综合征肺炎自发性气胸气道阻塞胸部创伤,慢性 左心衰竭 肺血栓栓塞性疾病 原发性肺动脉高压 慢性阻塞性肺病 弥漫性肺间质纤维化 支气管哮喘 神经精神性呼吸困难 血液病,呼吸困难,病因发生机制临床表现鉴别问诊要点,心源性呼吸困难的发生机制,肺淤血 气体弥散功能肺泡弹性 肺活量肺泡张力，通过肺牵张反射兴奋呼吸中枢肺循环压力，兴奋呼吸中枢,左心衰竭,心源性呼吸困难的发生机制,右心房与上腔静脉压力刺激压力感受器 兴奋呼吸中枢体循环淤血，血氧含量，酸性代谢产物，兴奋呼吸中枢大量胸水、腹水限制呼吸
11、运动,右心衰竭,呼吸困难,病因发生机制临床表现鉴别问诊要点,心源性呼吸困难,左心衰竭劳力性呼吸困难端坐呼吸(orthopnea)夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿（心源性哮喘）,夜间阵发性呼吸困难,临床表现夜间睡眠中突发，伴咳嗽，被迫坐起、坐位可缓解严重者发生急性肺水肿发生机制夜间迷走神经张力高，冠脉收缩，心肌供血少，心功能降低小支气管收缩，肺通气减少静脉回心血量增加，肺淤血加重呼吸中枢敏感性降低，淤血严重、明显缺氧时才刺激中枢作出反应,急性肺水肿,发生机制：各种原因引起心排出量急剧、肺静脉压显著，导致严重的肺淤血临床表现重度混合性呼吸困难、呼吸频率明显端坐位，两腿下垂伴咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰极
12、度烦躁、大汗、皮肤湿冷、面色青紫肺内有湿罗音和哮鸣音，心率、奔马律,NYHA心功能分级,通过询问引起呼吸困难、乏力、心悸的体力活动程度来评价心功能级：日常活动不受限级：日常活动可以引起症状级：轻于日常的活动即引起症状级：休息时即有症状，活动时加重,呼吸困难,病因发生机制临床表现鉴别问诊要点,鉴 别,起病缓急和进展特点突发：气胸、突发气道阻塞、大面积肺栓塞发作性：急性肺水肿、支气管哮喘慢性进行性：慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭,鉴 别,表现吸气性、呼气性、混合性呼吸节律异常：中毒、颅脑疾病诱因、加重和缓解因素体位劳力昼夜,鉴 别,伴随症状发热：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、咽喉部炎症咳嗽、咯痰：肺炎、肺脓
13、肿、支扩合并感染；心衰胸痛：急性心肌梗塞、大叶性肺炎、气胸、肺梗塞、肺癌昏迷：颅脑疾患、中毒哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘,心源性哮喘与支气管哮喘,鉴 别,既往病史心肺疾病颅脑疾病血液病肾脏病、内分泌疾病药物、毒物摄取史,呼吸困难,病因发生机制临床表现鉴别问诊要点,问诊要点,起病缓急和进展特点：发作性、慢性进行性表现：吸气性、呼气性、混合性，节律异常诱因、加重和缓解因素：体位、活动等伴随症状：发热、咳嗽、胸痛、昏迷等既往病史：心肺疾病药物、毒物摄食史,水 肿(Edema),人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。根据发生的部位全身性水肿局部性水肿积水不包括内脏器官本身的水肿：脑水肿、肺
14、水肿,水 肿,发生机制病因临床表现问诊要点,发生机制,水、钠潴留毛细血管滤过压毛细血管通透性血浆胶体渗透压淋巴回流受阻,水 肿,发生机制病因临床表现问诊要点,病 因,心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿：肝硬化内分泌疾病：粘液性水肿风湿性疾病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病 营养不良性水肿：低蛋白血症药物性水肿：糖皮质激素、性激素、甘草、钙拮抗剂等妇科情况：经前期紧张综合征、妊娠、妊高症 特发性水肿,心源性水肿的病因,右心负荷过重肺心病、肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压房间隔缺损等体循环回流障碍心包积液、限制型心肌病、缩窄性心包炎各种心脏病晚期伴发心力衰竭,心源性水肿的发生机制,有效循环血量肾血流量
15、继发性醛固酮增多 水钠潴留静脉淤血 毛细血管滤过压 组织液回吸收,水 肿,发生机制病因临床表现问诊要点,心源性水肿,首先发生在身体的下垂部位对称性水肿凹陷性水肿常伴颈静脉怒张、尿少、肝肿大等，严重者可出现胸水、腹水发展较缓慢水肿较坚实，移动性较小,水、钠潴留毛细血管滤过压毛细血管通透性血浆胶体渗透压淋巴回流受阻,肾源性水肿,早期为晨起眼睑及颜面水肿，逐渐发展至全身常有尿、肾功能改变可伴高血压、眼底改变发展迅速水肿软而移动性大,水、钠潴留毛细血管滤过压毛细血管通透性血浆胶体渗透压淋巴回流受阻,心源性水肿与肾源性水肿,水 肿,发生机制病因临床表现问诊要点,问诊要点,水肿出现的时间、缓急部位：全身、
16、局部性质：对称性、凹陷性与体位、活动的关系伴随症状：呼吸困难、肝肿大、蛋白尿相关病史与药物、食物、月经、妊娠的关系,晕 厥(Syncope),由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。,晕 厥,病因和发病机制临床表现伴随症状问诊要点,病 因,心源性晕厥脑（神经）源性晕厥血管舒缩障碍血液成分异常,心源性晕厥,严重心律失常：快速、缓慢心室流入道梗阻：左房粘液瘤心室流出道梗阻：主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病 心脏泵功能衰竭,Adams-Strokes综合征：心搏停止510秒出现晕厥，停搏15秒以上可出现抽搐,脑源性晕厥,病因：各种原因导致的脑血管
17、狭窄、痉挛、栓塞都可以引起脑源性晕厥发生机制：由于脑部血管或主要供应脑部的血管发生循环障碍，导致一时性广泛脑缺血,血管舒缩障碍,血管迷走性晕厥,迷走神经反射回心血量、心率心排出量降低血压下降,体位性低血压,颈动脉窦综合征,排尿性晕厥,咳嗽性晕厥,体位骤变，主要由卧位突然站起时发生晕厥,颈动脉窦附近病变如动脉硬化、淋巴结肿大、肿瘤、颈动脉窦受刺激引起，可伴抽搐，压迫颈动脉窦、转头、衣领过紧可诱发,青年男性多见，排尿或排尿结束时发生，12分钟自行苏醒,慢性肺部疾病者剧烈咳嗽后发生,青年女性，有诱因（疼痛、紧张、恐惧、疲劳、闷热、失眠等），可先有头晕、恶心、肢体无力等，伴血压下降、脉搏细弱,血液成分
18、异常,低血糖综合征换气过度综合征重度贫血高原晕厥,低血糖影响大脑的能量供应，伴心悸、出汗、饥饿感、震颤等低血糖表现,呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收缩、脑缺氧，可伴低血钙引起的抽搐,因血氧严重降低而在耗氧量增加时发生晕厥,晕 厥,病因和发病机制临床表现伴随症状问诊要点,临床表现,晕 厥,病因和发病机制临床表现伴随症状问诊要点,伴随症状,心源性晕厥：心率明显改变、心功能异常脑源性晕厥：头痛、呕吐、肢体运动感觉障碍、视听障碍等换气过度综合征：呼吸深快、手足麻木,抽搐：脑源性晕厥、心源性晕厥自主神经功能障碍：血管舒缩障碍、低血糖,问诊要点,年龄、性别诱因及相关因素发生速度、持续时间伴随症状发作前后表现相
19、关病史：心脏病、神经系统疾病,咳 嗽（Cough),病因肺淤血：左心衰竭、二尖瓣狭窄肺栓塞：血栓栓塞、气栓、瘤栓、羊水临床表现肺淤血：可伴呼吸困难、咳浆液性痰、咯血，夜间明显，坐位好转肺栓塞：伴胸痛、呼吸困难，不特异,咯 血（Hemoptysis）,肺淤血：二尖瓣狭窄：痰中带血、小量咯血、大咯血急性左心衰竭：粉红色泡沫样痰肺梗塞：粘稠暗红色血痰肺动脉高压：先天性心脏病、原发性肺血管炎,发 绀（Cyanosis),又称紫绀，指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈青紫色。分类中心性发绀：由于心、肺疾病导致SaO2引起，全身皮肤粘膜发绀，但皮肤温暖周围性发绀：周围循环血流障碍所致，肢体末梢与下垂部位发绀，皮温低，加温后发绀缓解混合性发绀,心血管疾病引起的发绀,心性混血性发绀：发绀型先天性心脏病，存在右向左分流，分流量超过心输出量的13，SaO2淤血性周围性发绀：右心衰竭、体循环回流障碍、局部静脉病变缺血性周围性发绀：心力衰竭，重症休克混合性发绀：心力衰竭,小 结,症状问诊是最重要的基本技能之一,重视症状与其它临床资料的结合心血管疾病患者可以无症状，也可以有多种症状主要症状和次要症状同病异症，症状与病情不一定平行心血管系统与其它系统的相互影响,
