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1、胸痹心痛短气病脉证治第九,金匮教研室,概 说,一、概念胸痹胸膺部痞闷疼痛为主证的疾病。心痛心前区痛和胃脘痛的统称。短气是一种症状，指呼吸短促不能相续。,胸痹,*首见于内经*本篇正式提出胸痹名称，并论述病机、症状、治法、方药。*相当于现代医学中的冠心病心绞痛、心肌梗塞、高血压性心脏病、心肌病等出现胸部闷痛时，此外，气管炎、肋间神经痛、胆囊炎、胃炎、胸部损伤等出现胸痹症状的均可参考治疗。,心痛,*首见于内经“邪在心，则病心痛。”*后世提出的心痛，包括心前区、胸骨后、也波及到胃脘上部或左侧背部疼痛。,合篇意义,1）病位相近 2）症状相似 3）病机相同 4）相互影响,胸 痹,成因,原文1师曰：夫脉当取
2、太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。提要通过脉象论述胸痹心痛的病因和基本病机,太过脉象盛于正常，主邪气盛不及脉象弱于正常，主正气虚阳微寸口属阳，主心胸，说明上焦阳 虚，心胸阳气不足阴弦尺脉为阴，主下焦，下焦阴邪盛，水饮痰浊停留,胸痹成因,阳微阴弦：上焦阳气不振，下焦阴邪内盛，以至阴寒邪气乘虚上乘胸阳之 位，凝聚于心胸，痞塞阳气升 降之道路，产生胸痹。“最虚之处，即是容邪之处”,原文2 平人无寒热，短气不足以吸者，实 也。提要进一步阐明胸痹、心痛的病机。,平人：外形无病或自觉无病者，并非指正 常健康者。病机：阴邪阻滞胸中,未发作从
3、缓治本，扶阳气之虚 发作时从急治标，祛阴邪之盛,二、辨证论治,原文3 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。提要论述胸痹病的典型证治,喘息咳唾：痰饮上乘，肺气失降胸背痛：阳虚邪痹，气机不通短气：阳气失布，气不顺接寸口脉沉而迟：上焦阳虚，胸阳不振关上小紧数：即弦，阴寒上乘阳位病机胸阳痹阻，痰留气逆,治法 通阳散结，豁痰下气方药 瓜蒌薤白白酒汤 瓜蒌：宽胸涤痰 薤白：辛温通阳，豁痰下气 白酒：开痹行阳，上行以助药力,临床应用,腑气不实：瓜蒌壳大肠燥结：瓜蒌仁肝郁气滞、胸胁疼痛：香附、枳壳、郁金、川楝子停痰留饮：苏子、白芥子、法夏血瘀：丹参、红花、当归、乳香
4、、元胡白酒：米酒、高梁酒、绍兴酒、米醋,原文4 胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。提要 痰饮上逆更甚的临床证治,胸痹：必备上条之证不得卧：痰涎壅肺，肺气上逆心痛彻背：心阳痹阻，脉络不通病机 痰饮壅盛，胸阳痹阻治法 加半夏祛痰开结，逐饮降逆,方药 瓜蒌薤白半夏汤瓜蒌、薤白、白酒：通阳散结，豁痰下气半夏：祛痰开结，逐饮降逆,病案举例,朱某，患胸痛，以膻中周围为甚，波及乳上两胸膺部感胸闷气短，脉象沉迟，苔白微腻。处方以瓜蒌、薤白、半夏、厚朴、枳实、砂仁、茯苓等，每剂加镇江米醋三匙同煎（前曾服该方四剂，因未加米醋无效），连服五剂，痛止。米醋酸敛温行，可敛其下焦之阴而温其上焦之阳，与病机亦甚合
5、拍。,原文5 胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。提要 胸痹虚实不同的证治,心中（下）痞：胃脘部痞塞不通留气结在胸：饮气留结在胸中胁下逆抢心：胁下气逆上冲心胸,病机 胸阳痹阻，水饮痰浊由胸及胃 实：痰阻气滞，结于胸中 虚：心脾阳虚，阴寒相乘,偏实,症：病情急，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，脉弦紧阴邪较甚 治：通阳散结，泻满降逆 方：枳实薤白桂枝汤,瓜蒌、薤白：通阳散结，豁痰下气桂枝：通阳降逆枳实：泄胸中气滞厚朴：泄胁下气滞“去邪之实，即以安正”,偏虚,症：病情较缓，四肢不温，倦怠少气，语声低微，大便溏，舌淡脉弱中焦阳衰 治：温中助阳，以培其本 方：人参汤,人
6、参、白术、甘草：补益中气干姜：温中助阳“养阳之虚，即以逐阴”,病案举例,陆某，男，64岁，胸宇痞闷，左胸骨后为显，时或隐痛，心悸气短，神疲乏力，脉细弱，舌苔薄腻，质紫黯。,高年元气亏损，宗气不足，心失所养，脉络瘀滞，不通则痛，法当补气温阳，养营化瘀。处方：生晒参6克，干姜3克，炙甘草3克，白术9克，丹参9克，全瓜蒌9克，桃仁9克，砂仁3克（后下）。上方服5剂后，胸闷隐痛已除，惟活动后仍有气短，再投益气养心补肾之品以巩固疗效。,枳实薤白桂枝汤 人参汤 胸痹病，喘息咳唾，胸背痛，短气，心 中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，脉阳微阴弦痰阻气滞，结于胸中 素体阳虚，中阳不足 急证实证 虚寒证而势缓腹
7、满，便不畅，苔厚 四肢不温，倦怠少气腻，脉偏弦有力 舌淡脉偏沉迟通阳散结，泄满降逆 温中助阳，以培其本,仲景用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证则易一药，观仲景此节用药，更知义例严密，不得含糊也故但解胸痹，则用瓜蒌薤白白酒；下节添出不得卧，是添出水饮上冲也，则添用半夏一味以降水饮；再下一节又添出胸痞满，则加枳实以泄胸中之气；胁下之气亦逆抢心，则加厚朴以泄胁下之气。仲景凡胸满均加枳实，凡腹满均加厚朴，此条有胸满，胁下逆抢心证。故加此二味，与上两方又不同矣读者细心考求，则仲景用药之通例，乃可识矣。,原文6 胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。提要 饮阻气滞胸痹轻证治法,
8、病机饮阻气滞胸中气塞，短气：饮阻气滞，肺胃气机不利,治疗,饮甚于气者：短气为主，兼有胸中气塞病机：胸胃先有积水，水道不通，阻碍呼吸 而短气法：利饮宣肺方：茯苓杏仁甘草汤,茯苓：淡渗逐水饮杏仁：去痰利肺气甘草：甘缓补中土,气甚于饮者：胸中气塞为主，兼有短气病机：胸胃先有积气，不能通调水道，水津不得下行法：理气宣饮方：橘枳姜汤,橘皮：和开脾肺以化痰浊枳实：理气散结生姜：和胃降逆,本条胸痹，虽有偏于气、偏于饮之不同，但两者在病机上有因果关系，临床亦难以截然划分，因此，应用时两方可分可合。,原文7 胸痹缓急者，薏苡附子散主之。提要 胸痹属寒湿急重证的治法。缓急：偏义复词，偏在急字,病机 心肾阳虚，寒湿
9、痹阻治法 强心温肾，宣痹除湿，祛寒止痛方药 薏苡附子散（救急止痛）炮附子（10枚）：辛温大热，温经回阳，散寒通痹苡仁（15两）：除湿宣痹，缓解经脉拘急,临床应用,突然左侧胸部、心前区剧烈绞痛，并骤发口眼、四肢抽搐，面色苍白，唇舌青紫，身冷肢厥，脉沉伏，或涩，或微细而迟。,附子的应用,生附子 炮附子 乌头回阳救逆 温经散寒，助阳止痛 温阳止痛亡阳急证 风寒湿痹着于筋骨 发作性疼痛 痛剧而肢冷汗出四逆、白通 桂枝（甘草）附子 乌头汤,心 痛,原文8 心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。提要 痰饮气逆的心痛证治,心中痞：痰饮寒邪停于心下诸逆：停留心下的水饮或寒邪向上冲逆，胃失和降（气逆抢心，干呕
10、气塞）心悬痛：诸逆牵引心窝部作痛,病机 上焦阳虚，寒饮气逆治法 温化水饮，下气降逆方药 桂枝生姜枳实汤桂枝、生姜：散寒通阳，温化水饮枳实：消痞除满，开结下气,桂枝生姜枳实汤 橘枳姜汤 枳实、生姜配桂枝通阳降逆、平冲止痛 配橘皮理气散结气逆胸痛较甚 以胸中气塞为甚,原文9 心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。提要 阴寒痼结的心痛证治,病机 阴寒痼结，攻冲胸背治法 祛寒温阳，峻逐阴邪方药 乌头赤石脂丸,乌附椒姜：大辛大热，峻逐阴寒止痛赤石脂：温涩调中，收敛阳气；制辛散太过之性蜜：缓药力之猛，且制乌附毒性,病案举例,刘某，男，76岁，退休老干部。患冠心病，心肌梗塞，住某军区医院，其证：心痛彻背，背
11、痛彻心，面色发绀，汗出肢冷，舌质紫黯，脉沉细。此心阳衰微，心血瘀阻，治宜回阳固脱，通瘀止痛，用乌头赤石脂丸：炮乌头5克，炮附子10克，川椒3克，干姜5克，赤石脂10克，加红参10克、苏木10克。作汤剂服，并配合西医抢救，一剂汗止肢温，再剂心痛渐止，继用柏子养心丸调理,本篇特点,一、体现辨证论治精神,1、证不同，治不同 分虚实 分轻重 分缓急2、证变治亦变,二、药物运用,瓜蒌配薤白胸痹配枳实、桂枝、生姜胸痹与心痛或短气合并附子、乌头阴寒痼冷,阳微阴弦，往往可引起气滞血瘀的病变，后世医家发展了仲景学说，补充了通补兼施，芳香温通，活血化瘀等治法。,目的要求,1、了解胸痹、心痛、短气三者的概念及其合篇的意义。2、熟悉胸痹、心痛的病因病机。3、掌握胸痹、心痛的辨证论治。4、背诵1、3、4、5、6、7条原文。,思考题,1、胸痹心痛的成因及其主要症状和主方是什么？2、胸痹治分虚实，试从篇内举例说明。3、从哪些方剂去理解胸痹心痛证的用药规律？4、心痛如何辨证施治？,
