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1、,急性超容量血液稀释现状和展望,上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科于布为,短时间内（通常在1小时内）以高于正常的补液量（20ml/kg)和速度输入晶体和胶体液使循环血容量处于超过正常生理水平，同时伴有血液稀释，粘稠度下降的状态,急性超容量血液稀释的定义,Hct25%HG70g/LCVP14cmH2O血容量增加20%-30%,急性超容血液稀释的标准（暂定）,近年来，国内外许多学者提出了急性超容量（高容量）血液稀释(Acute hypervolemic hemodilution,AHHD)这一概念,急性超容量血液稀释的提出,早在1975年，就有学者研究比较了急性等容性血液稀释和AHHD对氟化碳悬液
2、供氧能力的影响随后，对AHHD的研究主要集中于急性缺血性脑病、继发于脑出血的症状性脑血管痉挛等疾病的治疗,AHHD的研究历史(1),直至近十年来，AHHD才作为一种血液保护方法，被应用于减少术中输入异体血的研究,AHHD的研究历史(2),AHHD的作用,补充术前禁食水导致的生理性失水补充麻醉后因血管扩张引起的相对血容量不足为手术失血提供代偿贮备为建立理想麻醉状态提供基础,AHHD的目的和优点,维持麻醉后的有效循环血容量和组织灌注减少术中血液有形成分的损失减少各种输血反应和输血传染疾病减少对库血的需求优点：操作简便，节约时间和费用,术前AHHD的适应证,ASA级无明显心肺肝肾功能不全Hb100
3、g/L，Hct35预计术中失血量大于血容量的10,AHHD的相对禁忌证(1),Hb100g/L，Hct30白蛋白25g/L脓毒症凝血障碍颅内高压,AHHD的相对禁忌证(2),心脏疾患不稳定型心绞痛严重充血性心衰未控制的高血压严重主动脉瓣狭窄以及多支严重冠状动脉病变其他重要脏器(肺脏、肝脏、肾脏等)功能严重不全,AHHD的实施方法(1),Mielke等从外周静脉用快速输液泵以每分钟100ml的速度输入15mlkg-1的羟乙基淀粉溶液，并用异氟醚扩张血管Fukusaki等通过一次性输入1000ml 6%HES完成AHHD，并用PGE1扩张血管,AHHD的实施方法(2),Singbartl等在整个手
4、术过程中，通过容量扩张20(估测血容量)实现AHHDWysocki等在1015分钟内经静脉输注1000ml生理盐水达到血液稀释的目的Van Daele等分三步输液，每一步均在10分钟内输入右旋糖酐和RL各500ml,AHHD对血流动力学的影响(1),无ANH所致的血流动力学紊乱无ANH所特有的严重、短暂的低血容量的危险性,AHHD对血流动力学的影响(2),Mielke等：应用异氟醚作为血管扩张剂使用胶体溶液实施AHHD可避免负面的血流动力学影响AHHD通过增加前负荷使血流动力学更加稳定对低血压有预防作用,AHHD对血流动力学的影响(3),对未经治疗的高血压患者，AHHD后所致的血液粘滞度下降可
5、能导致继发性血管收缩且不易为钙通道阻滞剂所逆转,AHHD对血流动力学的影响(4),AHHD后Hct的下降使血液粘滞度下降，外周阻力降低，血流加快由于静脉回流阻力降低的幅度大于动脉，因此，静脉回流明显增加，CO增加，而心率不致发生明显改变与CO密切相关的 CVP、PAP、PAWP等参数在血液稀释后均可增加，但仍维持在正常范围,AHHD对血流动力学的影响(5),Kikuchi等在AHHD时应用硝酸甘油1ugkg-1min-1 维持CO较未用药的对照组显著增加CVP、PAP和PCWP显著低于对照组减轻了AHHD对血容量的过度负荷因此认为，AHHD时应考虑应用扩血管药物,AHHD对血流动力学的影响(6
6、),AHHD可减少微循环中的细胞积聚，改善微循环灌流从而减少微循环阻塞、DIC等术后并发症,AHHD对氧供耗平衡的影响(1),血液组织的携氧能力主要与单位血容量中Hb的含量和物理溶解氧有关AHHD时，Hb下降，单位血容量携氧能力相应也下降，是否会导致组织缺氧,AHHD对氧供耗平衡的影响(2),在一定范围内不会，其理由是血液粘滞度下降：红细胞在血液流动过程中对血管壁产生切应力，AHHD使Hct下降，红细胞在血液中保持悬浮，血液的粘滞度明显下降，不易发生聚集，表现为接近牛顿液体的性质，更加容易通过微循环，从而改善组织供氧,AHHD对氧供耗平衡的影响(3),外周血管阻力降低：AHHD时，随着血液粘滞
7、度的降低，SVR与血液稀释程度呈平行下降。在相同的灌注压力下，血流速度增加，血流分布趋于均衡，组织营养血流增多，有利于组织对氧的摄取和利用,AHHD对氧供耗平衡的影响(4),氧供无明显改变：氧供=CO动脉血氧含量(CaO2)，如前所述，AHHD使CO增加，代偿了CaO2的下降，使氧供无明显减少只有当血液过度稀释，Hct小于20（最近的研究结果为17%）时，机体无法代偿，才会造成组织缺氧,AHHD对氧供耗平衡的影响(5),氧离曲线右移：AHHD时，P50(Hb氧饱和度达50时的PO2)增加，即在相同的氧分压下，氧和Hb的结合力下降，组织供氧增多,AHHD对酸碱平衡的影响,AHHD对酸碱平衡没有影
8、响Fukusaki等证实，血液稀释前后，动脉血pH值和血乳酸水平均无显著改变,AHHD对血浆蛋白的影响(1),AHHD使血浆蛋白浓度下降机体代偿：加速肝脏的蛋白合成减缓蛋白的分解代谢从血管内、外蛋白的储备中加以补充，以维持血浆渗透压的稳定,AHHD对血浆蛋白的影响(2),机体通过毛细血管、淋巴管的直接弥散、吸收和细胞的吞饮，实现蛋白的体内转移，防止组织水肿的发生,AHHD对凝血机制的影响(1),AHHD可稀释血液中的各种凝血因子只要保证血小板601012L-1，其他凝血因子不低于正常值的30，即可满足凝血功能的需要Entholzner等证实，AHHD与ANH相比，不但在减少用血方面同样有效，而
9、且两种方法对Hb、Hct和凝血功能的影响也无差异,AHHD对凝血机制的影响(2),适度的AHHD对凝血功能无影响过度血液稀释时，可以出现凝血酶原时间延长，纤溶过度，即临床所谓的稀释性凝血病，导致凝血功能障碍,AHHD对重要脏器的影响,通过对胃肠粘膜内pH的连续监测，发现应用ANH后，胃粘膜phi显著下降，提示内脏血供减少AHHD后，胃粘膜phi无显著改变，提示AHHD不影响内脏器官的血供,AHHD对心脏功能的影响(1),AHHD可有效维持心肌细胞的氧供耗平衡。尤其是在老年患者和冠心病患者，AHHD可保证冠脉的氧供，降低心肌的氧耗经食管超声心动图（TEE）的连续监测证实，对于无心脏疾患的老年患者
10、，AHHD不会导致心功能衰竭,AHHD对心脏功能的影响(2),过度血液稀释时，冠状动脉的扩张不足以代偿携氧能力的下降，便可发生心内膜下缺血改变,AHHD对大脑功能的影响(1),近年来，以AHHD对急性缺血性中风的治疗最为引人关注AHHD可以使脑微循环灌流更为均匀分布，减少组织的无氧代谢，改善脑缺血和血管狭窄处的血流大量动物试验证实，血液稀释可以降低血液粘滞度，增加心输出量，增加脑血流，减少梗死面积，改善神经学症状,AHHD对大脑功能的影响(2),要求：在缺血后3小时内用低分子HES将Hct控制在低界32%以上，因此限制了AHHD的临床应用 Aichner等的临床研究显示，尽管中度HHD在治疗中
11、风病人时是安全的，但可能由于治疗时间窗的问题，并不能得到令人满意的疗效,AHHD对大脑功能的影响(3),应用经颅多普勒超声波扫描术发现，AHHD在增加CO的同时，也增加了脑血管阻力，可能是由于触发了脑血管的自身调节功能Ohtaki等指出，当CO增加时，缺血组织自身调节CBF的功能严重失调，因此，CO的增加较血液粘滞度的下降更能有效地改善缺血区域的局部CBF,AHHD对肺功能的影响,AHHD时尽管PAWP较高，但是肺通气功能无显著改变血液稀释虽可使部分液体进入组织间隙，但肺淋巴管可以将过多的间质液体移出，从而防止肺水肿的发生,AHHD对肾脏功能的影响,AHHD可维持循环血容量的稳定抑制抗利尿激素
12、和醛固酮的分泌降低肾脏的重吸收作用，增加肾脏灌流，增加尿液有利于排出代谢产物，改善酸碱平衡有利于防止肾功能衰竭的发生和维持机体内环境的稳定,AHHD对药物作用的影响,AHHD使药物分布容积增加消除半衰期T1/2延长血浆清除率下降手术中应用药物时，理论上应首剂加量，维持量相对减少，以达到预期的血药浓度这一方面的问题尚有待于进一步的研究,有关AHHD的争议(1),有人认为：从节约用血的角度讲，AHHD仅在失血量小于10血容量时有效，而ANH在失血量达到血容量的20时仍然有效，因此，AHHD并不能完全代替ANH但当失血量不足血容量的40时，AHHD和ANH术后的Hct相同，也即两者具有相同的血液保护
13、作用，并且AHHD更为安全，应为首选,有关AHHD的争议(2),作为一种新的血液保护方法，AHHD的实施方法、应用价值等方面仍有许多争议 AHHD尚有待于进一步的基础和临床研究，以全面评估这一新兴的血液保护方法,理想麻醉状态,催眠或记忆缺失意识消失调控对手术刺激的即刻反应（尤指心率和血压）和延迟反应（主要是抑制交感神经的过度兴奋）镇痛肌松,ECBV不足的简易估测,动脉波和脉氧波随正压呼吸的波动存在：有效循环血容量不足不存在：有效循环血容量已补足前提：无交感神经过度兴奋引起的血管收缩,以往晶胶比例 2：1,大量输注平衡液产生的问题难以维持有效循环血容量大量水份渗到组织间隙产生组织和细胞水肿,推荐晶胶比例 1：1,优点有效维持血容量有效减少输血避免输血并发症缺点费用增加,AHHD的问题,已证明绝大多数手术不再需要输异体血有助于术后恢复问题缺乏充足的科学依据掌握不当可能产生肺水肿,AHHD的实践,麻醉早期大量扩容，直至动脉波或脉氧波无随正压通气产生的波动必须达到理想麻醉状态术中晶胶比 1：1术毕适当利尿,
