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1、急性弛缓性麻痹的诊断与鉴别诊断,首都儿科研究所 张宝元,新疆疫情通报,8月26日，新疆和田地区发生一起脊髓灰质炎野病毒输入性疫情，目前共有4名儿童发病，属重大突发公共事件。截止到9月15日，疫情已扩大到3州9县，发现9例疑似脊灰（I型），年龄4月38岁；AFP病例103例。北京目前有新疆来京人员10000余人，学生700多人，服苗者占少数,2,急性弛缓性麻痹Acute Flaccid Paralysis（AFP）,定义 是以急性起病，肌张力减弱，肌力下降和腱反射减弱或消失为主要特征的一组症候群，不是单一的疾病监测病例的定义 所有15岁以下出现急性弛缓性麻痹症状的病例，任何年龄临床诊断为脊灰的病
2、例,卫生部规定的AFP病例,包括以下14种疾病：（1）脊髓灰质炎（2）格林巴利综合症（3）横贯性脊髓炎（4）多神经病（5）神经根炎（6）外伤性神经炎（7）单神经炎（8）神经丛炎（9）周期性麻痹（10）肌病（11）急性多发性肌炎（12）肉毒中毒（13）四肢瘫截瘫和单瘫（14）短暂性肢体麻痹,医疗机构任务 AFP,报卡 各级医疗机构和人员发现AFP病例后，在12小时，以电话方式报告到当地辖区疾控机构留取合格标本 在麻痹出现后14天内采集两份粪便标本（临床高度疑似脊灰病例和高危病例采集3份），至少间隔24小时，每份标本重量5克，置专用粪便盒内，-20保存。,报卡注意事项 AFP,根据卫生部文件要求各
3、级医疗机构在治疗过程中，凡遇到急性弛缓性麻痹症状的病例，必须诊断慎重。在不能明确病因的情况下，均作为“急性弛缓性麻痹（原因待查）”诊断，不能做出“类脊灰”或“脊灰”诊断。此外国际疾病分类无此诊断名称。,目的和重要性 AFP,脊髓灰质炎（Poliomyelitis）是由脊髓灰质炎病毒引起的急性肠道病毒性传染病。临床上出现肢体急性弛缓性瘫痪(AFP)部分病人留有永久的肢体瘫痪等后遗症，是致残的主要疾病之一。脊灰无特效的治疗方法控制乃至消灭脊灰最重要策略是预防口服脊灰减毒活疫苗（oral polio vaccine OPV）或灭活脊灰病毒疫苗(inactived poliovirus vaccine
4、 IPV）,目的和重要性 AFP,1988年我国政府响应第41届世界卫生大会关于全球消灭脊灰的目标后，确定了我国消灭脊灰的目标和策略1994年9月我国最后1例脊髓灰质炎，表明我国已经成功阻断了本土脊灰野病毒的传播1995、1996、1999年均发现有输入脊髓灰质炎病例表明通过OPV的常规和强化免疫，已在人群建立免疫屏障2000年10月我国消灭脊灰工作进入无脊灰阶段,目的和重要性 AFP,OPV在全球消灭脊灰的过程中起着决定性作用，但也出现了脊灰疫苗株和疫苗衍生株感染问题 掌握AFP诊断和鉴别诊断至关重要-提高AFP病例的监测质量-巩固无脊灰成果,瘫痪,瘫痪定义瘫痪是指肌肉活动能力的减低或丧失，
5、分为功能性和器质性功能性：癔症性器质性：不同角度多种分类方法瘫痪程度：完全性、不完全性瘫痪形式：单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫、交叉瘫瘫痪时肌张力状态：弛缓性、痉挛性解剖分型：肌源性、神经肌肉接头、神经源性（上运动神经元、下运动神经元）,上下运动神经元麻痹鉴别,AFP神经系统检查要点,运动障碍（持续性）：肌张力：安静状况下肌肉的紧张度 方法：用手触摸肌肉以判断其静止状态时的紧张度，或在肢体放松情况下做被动屈伸，旋前、后、内收、外展等运动以感觉其阻力。小婴儿快速摇晃腕、踝关节。肌张力减低：肌肉弛缓松软，被动运动时阻力减退，关节运动的范围增大 肌张力增高：肌肉较坚硬，被动运动时阻力增高,AFP神经系统检
6、查要点,肌力：肌肉收缩时的力量肌力评判标准 0级完全瘫痪，肌纤维无收缩运动 1级可见或仅在触摸中感到肌肉轻微收缩，不能 牵动关节产生肢体运动 2级肢体能在床上平移，但不能克服重力 3级肢体能克服地心引力，不能克服阻力 4级肢体能做一定抵抗阻力的运动 5级正常肌力,AFP神经系统检查要点,肌萎缩(Amyotrophy)是指肌肉体积变小，肌纤维变细甚至消失 可与邻近的及对侧相同的肌肉比较 并可用带尺测量肢体的周胫 分三类：神经源性肌萎缩：前角细胞或运动神经 肌原性肌萎缩：肌肉 废用性肌萎缩：上运动、消耗性,AFP神经系统检查要点-感觉缺失（Sensory loss）,反射检查（Reflexes）,
7、对感觉刺激引起的不随意运动反应称反射 反射的分级 0：消失：加强时方可引出 1+：存在但减弱 2+：正常 3+：增强 4+：阵挛反射减弱或不能引出时，应重复，加强法反复多次,AFP神经系统检查要点-反射检查,浅反射：腹壁反射、提睾反射深反射：上肢：肱二头肌、肱三头肌和桡骨膜反射 下肢：膝反射、踝反射、踝震挛病理反射：正常情况下（除婴儿外）不出现，仅在中枢神经系统损害时才发生的异常反射，如Babinski,AFP神经系统检查要点-脑膜刺激征,多见于：脑膜炎症 蛛网膜下腔出血 脑脊液压力增高 保护性反射：根性刺激 包括：颈强直，屈髋伸膝试验（克匿氏症）、布氏征,AFP实验室检查要点,1、脑脊液：细
8、胞蛋白分离、蛋白细胞分离 2、肌酶：GPT、GOT、CPK、LDH 3、血生化：K、Na、Ca、P 4、肌电图 5、影像学：脑MRI、脊髓MRI 6、粪便病原学检测,AFP病例的诊断,定向诊断：真假麻痹界定：婴幼儿骨折，关节炎，骨髓炎，骨膜下血肿、肿瘤、先天性髋脱位等疾病或肌肉注射引起的局部疼痛。患肢不敢活动或活动减少。详细询问病史，免疫史，仔细观察肢体功能，检查生理反射与病理反射，必要时做x光和脑脊液检查。定位诊断：上、下运动神经元、肌肉、神经肌肉接头定性诊断：感染、占位等 详细询问病史+查体+辅助检查,脊髓灰质炎,定义：脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病，部分患者可发生弛缓性瘫痪，多发于
9、5岁以下儿童，小儿麻痹症。脊髓灰质炎病毒的特性：微小核糖核酸病毒族肠道病毒属，病毒颗粒呈20面体，无囊膜耐潮湿寒冷，在水、粪便和牛奶 中可存活数月按其抗原性分三个血清型，即1、2、3型，型间无交叉免疫，1 型最为常见。嗜神经性：脊髓灰质炎病毒具有嗜 神经细胞的特性，人的 运动神经元 细胞中寄生，并破坏运动神经细胞,脊髓灰质炎 传播途径,途径传播粪-口传播，人是脊灰病毒的唯一宿主粪便中排除病毒时间及规律：感染初期至症状出现之后6周内 最早分离出病毒时间：症状前3-5日（咽部与粪便）排出病毒时间规律：粪便排出病毒量最多，时间也长。发病一周内粪便中病毒检出率最高，一周后排毒量逐渐减少直至发病6周后消
10、失，少数患者粪便排毒可持续3-4个月。传播途径：可直接或间接传染水源、食物.玩具.衣物、被褥等，可做为传播媒介，将病毒带给密切接触者，导致感染或发病。感染早期咽部带有大量病毒，此期亦可通过飞沫传播。,发病机制 脊髓灰质炎,病毒经口咽部及肠粘膜 上皮细胞及局部淋巴组织中增殖 向外排病毒（传染源）产生特异性抗体 抗体产生的速度快，数量多 病毒被中和，隐性感染 病毒经淋巴入血液循环 病毒血症，抗体能完全中和并 杀灭病毒，呼吸道及肠道的前驱 症状，顿挫型 极少数患者因病毒毒力过强，特异性抗体不足，病毒随血液穿过血脑屏障，中枢神经系统，造成整个中枢神经系统散在的广泛性损害为其主要特征。（瘫痪型）,瘫痪型
11、临床病程分期 脊髓灰质炎,潜伏期（335d，一般514d）之后分为五期 前驱期 瘫痪前期 瘫痪期 恢复期 后遗症期 各期相互重叠，不易截然分开,前驱期 脊髓灰质炎,主要表现 非特异性症状：发热、头痛、咽痛、倦怠、食欲低下、腹痛、腹泻等轻微，无特异性，持续1-4天，2-8的患者病程至此结束，为顿挫型。再现发热等临床表现，即表明已进入瘫痪前期。前驱期的鉴别诊断 无特异症状，同一般上呼吸道、消化道感染依靠流行病学资料，仔细观察，神经系统症状出现才能做出初步的鉴别,瘫痪前期 脊髓灰质炎,主要表现：前驱期症状消失25d体温再度上升即双峰热，烦躁不安、呕吐、嗜睡、肌肉疼痛、皮肤感觉过敏、颈背强直等脑膜炎及
12、神经后根刺激症状 特点：中枢神经系统感染的症状而无瘫痪表现，持续2-3天 部分患者病程到此终止，发热持续3-5天后康复，称为无 瘫痪型或瘫痪前期鉴别诊断：应与其他原因引起的脑膜炎或脑炎相鉴别,瘫痪期 脊髓灰质炎,瘫痪期一般持续1-2周进入恢复期 自瘫痪前期的34d开始，一般在第2次发热高峰时或体温开始下降时出现瘫痪，并逐渐加重，一般为510d，体温恢复正常则瘫痪不再发展。四个型：即脊髓型、脑干型、脑炎型、混合型 以脊髓型最常见，脑干型和脑炎型少见。以腰段或颈段的前角运动细胞病变最为严重 瘫痪多发生四肢，下肢瘫痪多见、非对称性、,瘫痪期:肢体麻痹以下肢单侧多见近端肌群麻痹程度重于远端，不对称性，
13、腱反射减弱或消失脊髓颈胸段受累时，有呼吸肌麻痹，脊灰常因呼吸衰竭或重症肺炎导致死亡，及早发现呼吸肌麻痹，予以正确治疗是降低脊灰病死率的关键腹肌瘫痪可见腹部局部突出,瘫痪期 脊髓灰质炎,脊髓型 脊髓灰质炎,以不对称、分布不规则的弛缓性瘫痪为特征，肌张力低下，腱反射减弱或消失，感觉多正常。颈胸段病变引起颈、肩、背，上肢及胸段脊髓神经支配的腹部及脊柱两侧肌群瘫痪、膈肌、肋间肌麻痹。表现不能竖头、坐起、翻身、呼吸浅速、鼻翼扇动，声音低微、讲话断续、咳嗽、胸廓扩张受限。腰段病变引起下肢肌群麻痹，下肢瘫痪，临床上以单下肢瘫痪者居多。鉴别：格林巴利综合症、脊髓病变、周期性瘫痪，其它肠道病毒引起的急性麻痹综合
14、征等,脑干型球麻痹或延髓麻痹型,颅神经麻痹：IX、X、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难等，其它颅神经麻痹呼吸中枢麻痹：呼吸浅弱，节律不整，呈双吸气，叹息样、潮式呼吸。节律慢、暂停。紫绀，伴有脉搏减速，血压增高，昏迷，惊厥等症，可因呼吸衰竭致死。循环中枢麻痹：面色潮红，烦躁不安、脉搏细速.心律失常，继而血压下降，面色灰暗，四肢厥冷，若循环衰竭严重可致死。鉴别：各种原因造成的延髓麻痹（脑干脑炎、构音障碍、脑干肿瘤、重症肌无力）,恢复期及后遗症期,恢复期 瘫痪肌肉的功能渐恢复，部分病例很难或不能恢复。后遗症期 发病后1年以上瘫痪肌肉仍不能恢复即进入后遗症期，遗留肌肉萎缩、关节畸形等，影响日常生活。,恢复
15、期：麻痹后1-2周病肌开始恢复后遗症期:发病后1年以上瘫痪肌肉仍不能恢复即进入后遗症期，遗留肌肉萎缩、可出现膝反张，足下垂和足内翻畸形等，影响日常生活,恢复期及后遗症期,脊髓灰质炎诊断,诊断:(1)可有双峰热，发热或热退后出现肢体和或躯干非对称性、弛缓性瘫痪，腱反射减弱或消失、无感觉障碍(2)脑脊液检查细胞-蛋白分离现象(3)肌电图呈神经源性损害(4)粪便分离出脊灰野毒株 由于我国已经消灭脊灰病例，诊断脊灰病例应当慎重。疑似脊灰时应请专家小组会诊，个人不可直接作出临床诊断，以免传递错误信息。,疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例（VAPP）Vaccine associated-paralytic po
16、liomyelitis,1962年美国Terry首先报道是指因机体免疫缺陷，免疫低下或其他原因，在接种或接触脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）后，对正常人并不致病OPV对这些人却成为致病病原，而发生脊灰症状病例,服苗者疫苗相关病例诊断依据,服用活疫苗（多见于首剂服苗）后4-35天内发热，6-40天出现急性弛缓性麻痹，无感觉丧失，临床符合脊灰。麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便标本中只分离出脊灰疫苗株病毒者如有血清学检测脊灰IgM抗体阳性或中和抗体或IgG抗体有4倍增高并与分离的疫苗型别一致者，则诊断依据更为充分,服苗接触者疫苗相关病例诊断依据,与服脊灰活疫苗者在服苗后35天内有密切接触史，接触后6-6
17、0天出现急性弛缓性麻痹，符合脊灰的临床诊断麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便标本中只分离出脊灰疫苗株病毒者如有血清学检测脊灰IgM抗体阳性或中和抗体或IgG抗体有4倍增高并与分离的疫苗型别一致者，则诊断依据更为充分,VAPP疑似病例,符合上述第一项不具有相应的2、3项相关病毒分离及血清学结果不能明确诊断或排除者,VAPP属于预防接种的异常反应,异常反应定义：是指合格的疫苗在实施规范接种过程后，造成受种者机体组织器官功能损害，相关各方面均无过错不良反应，任何医疗单位或个人均不得做出预防接种异常反应诊断。,急性麻痹综合征,非Polio病毒肠道病毒感染急性弛缓性麻痹（Acute Flaccid Para
18、lysis Cases Associated with Non-Polio Enterovirus）：包括柯萨奇（COX）病毒，埃可（ECHO）病毒，及肠道病毒71（EV71）等。近年国外报道西尼罗（west Nilerirus）病毒感染，是一种新发传染病2岁以下婴幼儿发病，病程早期有发热，热退后迅速出现弛缓性麻痹，双侧不对称，常近端重于远端，脊髓胸段MRI显示脊髓灰质有异常信号。大便分离病毒而确诊，常遗留后遗症致残。,男，20月，发热皮疹5天，左下肢无力3天,矢状面T2WI（图1）示T11-圆锥水平脊髓略饱满，边缘欠光整，数个串珠样长T2信号；横断面T2WI（图2）及T1WI（图3）示左侧脊
19、髓前角内见类圆形病灶，边界清晰，与脑脊液信号相近,女，5个月，确诊手足口病14天，右上肢无力11天，伴后滴状征（+），哭声低,矢状位T2WI（图6）示C37水平脊髓内条形高信号（白箭头），延髓背侧片状高信号（黑箭头）。横断面T2WI（图7）及T1WI（图8）示右侧颈髓前角长T2长T1信号，与脑脊液信号相近（箭头），左侧颈髓前角呈稍长T2稍长T1信号，病变范围较右侧小。,矢状位T2WI（图9）示C3-7，T11-圆锥水平脊髓内条形高信号。横断面T2W I示双侧颈髓（图10）及脊髓圆锥（图11）前角长T2信号，与脑脊液信号相近。,10,11,男，11个月，确诊手足口病14天，四肢无力11天。,格林
20、-巴利综合征,急性发病，一般不发热，四肢上行性或下行性对称性弛缓性麻痹，1-2周达高峰，病理反射（-）伴有多组或单一颅神经麻痹，常见VII IX X XI XII颅神经受损，严重者合并呼吸肌麻痹 四肢主观感觉障碍，蚁行感、手套袜套感、可有根性痛 脑脊液可有蛋白细胞分离现象 肌电图神经源性损害：可出现神经传导速度减慢，F波潜伏期延长；复合肌肉动作电位的波幅降低,脊髓病变,脊髓病变有三大主征:运动、感觉、括约肌障碍休克期病变表现为病变以下肢体弛缓性麻痹，括约肌障碍和出现感觉障碍平面是鉴别要点，高度怀疑时行脊髓MRI协诊脊髓炎、视神经脊髓炎、ADEM、占位、先天性脊髓畸形等,女，1岁11月，走路不稳
21、半月余，双下肢肌力级，上肢正常，被动牵拉下肢有哭闹,女，1岁6月，右上肢无力1周，不愿站立3天，右侧上肢肌力较对侧低，双下肢肌力级，查体时患儿哭闹明显,坐骨神经麻痹,有臀肌注射药物史或腓小头受压；多数患儿注射当时即有注射部位或向小腿、足部放射痛。患儿表现患肢小腿及足无力，足下垂行走跛行拖拉步，足不能背伸，足背及小腿外侧感觉消失或减退跟腱反射可引出，提示腓总神经受累；膝反射正常，跟腱反射消失，提示胫神经受累。感觉障碍出现受累神经支配的肌群。,重症肌无力（全身型）myasthenia gravis,MG是神经肌肉接头处的传递障碍所致的自身免疫受体病临床特点是自主运动时肌肉有明显的易疲劳性和无力，经
22、休息或用胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻或消失肌无力有晨轻暮重特点，常合并有眼外肌麻痹、眼睑下垂，肢体无力对称分布，但程度较GBS轻 新斯的明试验（）、疲劳试验（）EMG：重复电刺激低频刺激波幅递减10 抗乙酰胆碱受体抗体增高,低血钾性周期性麻痹（Hypokalemic periodic paralysis),是以骨骼肌发生弛缓性麻痹及发作时血清钾降低为主要特征多在晨间起病，2-4小时后恢复麻痹常在四肢近端开始，常见首发症状为双下肢乏力，可波及肢体远端、面肌、眼肌、括约肌、严重时可累及呼吸肌，出现呼吸困难。无感觉障碍和意识改变，发作时血钾低（3.5mmol/L),心音低钝，ECG出现U波和ST-T
23、段的改变，补钾治疗有效。排除其他疾病所致继发性低血钾麻痹,急性感染性肌炎,病因：流感病毒特征：主要累及双侧下肢肌肉，小腿肌群多见，其次为大腿肌群，常与睡眠初醒时发生，可致跖屈状态及跛行；肌触痛明显;腱反射正常，无感觉异常 原发病症状：发热、厌食、头痛、腹痛、皮疹等化验：血清肌酸激酶浓度升高治疗：对症处理，多在一周左右恢复其他肌肉病：皮肌炎、进行性肌营养不良、先天性肌病、线粒体肌病等,谢谢各位！,52,一、脊髓灰质炎简介,脊髓灰质炎是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病，主要通过粪-口途径在人与人之间传播，人是已知脊灰病毒的唯一宿主。病毒侵犯脊灰前角运动神经元后，导致肌肉特别是肢体肌肉发生不对称弛缓性
24、麻痹，并留下瘫痪后遗症。,53,一、脊髓灰质炎简介,（一）病原学 脊灰病毒属于小核糖核酸病毒科、肠道病毒属 共型、型、型3个血清型 各血清型间无交叉免疫,54,一、脊髓灰质炎简介,（二）流行病学传染源：病人、隐性感染者和病毒携带者，病毒携带者、无症状的隐性感染及无麻痹型患者不易被发现。1个病人 100个AFP 400个隐性感染者潜伏期335天，一般714天。发病前1周从粪便排毒,病后1-2周排毒率最高(69-100%)，热退后传染性减少，少数患儿带病毒3-8周。传播途径：主要通过粪口途径传播，发病的早期咽部排毒可经飞沫传播。易感人群：人对脊灰病毒普遍易感，4月龄婴儿有来自母体的抗体，人感染后能
25、产生对同型病毒的持久免疫力,55,一、脊髓灰质炎简介,(三)临床表现脊灰可分为潜伏期、前驱期、麻痹前期、麻痹期、恢复期及后遗症期。90-95%为隐性感染者。如病毒侵入血液，病情进入前驱期（约1-4天），全身不适、及轻度呼吸道，消化道症状。顿挫型者即指病情进入前驱期而不再发展。肢体麻痹以下肢单侧多见，近端肌群麻痹程度重于远端，不对称性，腱反射减弱或消失。脊髓颈胸段受累时，除肢体麻痹外，尚有呼吸肌麻痹，严重者可危及生命。麻痹后1-2周病肌开始恢复，进入恢复期。部分患儿可形成持久性麻痹，即后遗症期，受累肌群明显萎缩，可出现膝反张，足下垂和足内翻畸形。,56,Past,Poliomyelitis,57
26、,二、消灭脊灰的现状,我国2000年证实无脊灰，我国现在是“维持无脊灰状态”,发生一例脊灰病例即为突发公共卫生事件。2011年4月，脊髓灰质炎野病毒输入性疫情和疫苗衍生病毒相关事件应急预案（试行）发布,I级事件,II级事件,III级事件,IV级事件,出现广泛流行的脊灰野病毒疫情,出现脊灰疫苗衍生病毒循环病例局限于单个省份；或在外环境、健康人群中发现脊灰野病毒,发现脊灰疫苗衍生病毒病例、携带者,出现单例输入性脊灰野病毒病例或局限传播；或出现脊灰疫苗衍生病毒循环病例关联到两个及以上省份,58,阿富汗巴基斯坦印度尼日利亚,59,60,2010年塔吉克斯坦发生大暴发,由印度输入已实现无脊灰8年共发生脊
27、灰病例458例，其中26例死亡，53例为成人向周边国家输入超过10次,61,警 示,任何地区传播的野毒仍然严重威胁着各个无脊灰地区我国发生输入病毒或输入病例的风险持续存在北京市也不例外，我院更是如此。所有医务人员要高度警惕，及时发现急性驰缓性麻痹病例及时上报,62,2011年1-8月AFP接报情况,报告病例(175例)/(56例),确诊AFP病例144例（82.3%）/45例（80.4%）,非AFP病例31例（17.7%）/11例（19.6%）,本市AFP病例19例（13.2%）/朝阳4例（8.9%）,异地AFP病例125例（86.8%）/21例（46.7%）,报告病例数远低于去年同期,/外区
28、19例（42.2%）,63,2011年1-8月北京市AFP病例报告医院分布,有14家医院报告，前5位分别是：北京儿童医院，89，61.8%儿研所，27，18.8%北大医院，9，6.3%天坛医院，5，3.5%八一儿童医院，4，2.8%,64,2011年1-8月朝阳区AFP病例报告医院分布,56例报告AFP病例来自5家医院，分别是：北京儿童医院，5，8.9%儿研所，46，82.1%北大医院，1，1.8%地坛医院，3，5.4%北医三院，1，1.8%,65,本市AFP病例漏报情况,66,本市病例未采集到合格便的原因（2007-2011.1-8）,67,近十年本市和异地AFP病例的构成,外地来京就诊病例
29、对北京维持无脊灰产生巨大压力，并再次提示输入病例的可能,68,近几年北京市已发生的输入性病例（非野病毒）,2009年，1例临床高度疑似脊灰成人病例来自内蒙古巴彦淖尔市对患者采集3份粪便标本，进行肠道病毒分离培养；采集脑脊液与粪便标本同时进行核酸检测。全部阴性。2010年，1例疫苗高变异株病例来自江西省对病例连续6周每周采集双份粪便标本进行排毒监测；病例所在南苑乡和右外街道所有学龄前儿童进行接种证查验，开展查漏补种；结合查验情况综合评价当地脊灰疫苗免疫接种屏障。开展15岁以下儿童AFP病例的主动搜索，对辖区内医疗机构开展主动搜索和主动监测工作质量评估。2011年，1例脊灰疫苗衍生病毒病例来自山东
30、采集患儿粪便标本监测排毒，在京居住地进行现场调查，查漏补种。,69,风 险？,外地来京就诊病例数量巨大，野病毒传入的风险增大不能明确诊断或者漏报，导致不能及时发现病例，可能造成疫情的扩散便标本采集不合格，导致不能尽早发现病例,70,四、北京市AFP监测方案,报告调查（外地来应就诊病例）标本采集主动监测培训,71,监测目的,及时发现输入性脊灰野病毒，防止病毒传播，维持无脊灰状态。及时发现脊灰疫苗衍生病毒及其循环，控制病毒传播。评价疫苗免疫工作质量，发现薄弱环节。监测脊灰病毒变异情况，为调整疫苗免疫策略提供依据。,72,医疗机构的职责,（1）设专人负责脊灰疫情的报告管理，及时向区疾控中心进行AFP
31、双报及旬报；（2）制定本单位监测报告程序和工作制度，在本单位开展病例的主动监测；（3）在疾控机构指导下组织开展全员AFP监测培训；（4）协助疾控机构进行AFP病例调查、标本采集、查漏补种工作；（5）收集、补充AFP病例的临床资料，提供给辖区疾控机构。,73,监测病例定义,急性弛缓性麻痹（AFP）病例任何小于15岁出现急性弛缓性麻痹（AFP）症状的病例，和任何年龄临床诊断为脊髓灰质炎的病例均作为AFP病例。注意：AFP监测属于症状监测，其监测范围包括所有急性弛缓性麻痹病例，比病例监测要宽得多。监测病例定义宽窄与疾病控制目标严格程度有关。,74,AFP病例包括的疾病，但不仅于此,（1）脊髓灰质炎；
32、（2）格林巴利综合征（感染性多发性神经根神经炎，GBS）；（3）横贯性脊髓炎、脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎；（4）多神经病（药物性多神经病，有毒物质引起的多神经病、原因不明性多神经病）；（5）神经根炎；（6）外伤性神经炎（包括臀肌药物注射后引发的神经炎）；（7）单神经炎；（8）神经丛炎；（9）周期性麻痹（包括低钾性麻痹、高钾性麻痹、正常钾性麻痹）；（10）肌病（包括全身型重症肌无力、中毒性、原因不明性肌病）；（11）急性多发性肌炎；（12）肉毒中毒；（13）四肢瘫、截瘫和单瘫（原因不明）；（14）短暂性肢体麻痹。,75,疫情报告：快速，双报，旬报,电话报告：发现AFP病例应在12小时内电
33、话报区疾控中心，市级主动监测哨点医院同时应向市疾控中心报告。填写传染病疫情卡片，并进行网络直报，网报时在“疾病名称”中选择“其他疾病”在“备注”中填写“AFP”、症状简单描述，在京有暂住地址或无暂住地的均需要注明指定专人负责AFP病例旬报，次旬2日前查阅上一旬有关科室的门诊病例登记或写有诊断病名的门诊处方、传染病报告登记及住、出院病例登记，核实AFP病例情况，将结果以电话或报表形式报告所属区、县CDC。,门、急诊病例：1.及时电话报告：报告时限：立即电话报告。白班8am-4:30pm报疾病预防控制科（5349）或直接致电 焦立谦（）东 梅（）夜班：报告总值班（5235）区CDC 2、立即填写传
34、染病报告卡，要求详细询问病人的户籍地址和来京暂住地址，同时填写在卡片的空白处；AFP（急性迟缓性麻痹）报卡时需填写在备注栏内，并注明肌力、肌张力、腱反射、病人去向的情况。未经国家或省级专家会诊，任何人无权诊断脊灰。,我院AFP快速报告,我院AFP快速报告,住院病例：除执行前述第1、第2条程序外，继续以下流程：1、主管医师于次晨交班前电话报疾控科并在交班时说明是否已经报卡。2、填写AFP流调表，按表内要求详细填写。3、采集2份合格大便等标本。,疾控科电话：5349网报员电话：焦立谦（）东 梅（）,78,儿童医院传染病报告卡,来京日期,是否住院(去向),麻痹日期年 月 日,备注：AFP病例麻痹症状
35、(简单描述部位、肌力、肌张力及其他相关症状的情况,包括AFP病例报告卡,79,现住详细地址,疾病名称：请选其他疾病,备注：写明AFP及主要症状和住院情况,一般AFP病例只采集双份便标本，临床高度疑似脊灰病例和高危病例和0剂次AFP病例，需采集3份合格便标本、双份血清和/或急性期脑脊液标本。粪便：麻痹14天内采集2次，间隔24小时以 上，每次5克（约为标本盒的1/2），-20冻存。贴好标签。血/血清：急性期和恢复期各1次，间隔4周 每次1-2ml，血标本保存于2-8,24小时内分 离血清，血清标本-20冻存。脑脊液：急性期1次，0.5-1ml，-20冻存。,高度重视AFP病例标本的采集,81,脑
36、脊液标本,发现临床高度疑似脊灰病例和高危病例时，就诊医院负责采集脑脊液1-2mL，标明姓名、采集日期，区疾控中心于当日冷藏条件下送市疾控中心实验室(如不能当日送检，需-20保存)，进行脑脊液培养和PCR检测。,82,主动监测：发现和减少漏报的重要手段,主动监测医院一级及以上所有医院均为AFP主动监测医院。主动监测科室易发现AFP病例的科室定为主动监测科室，神经内科、内科、传染科、急诊科、特诊病房：一、二、三、七病区。,83,监测指标评价：与医院相关的指标,1 监测的敏感性（1）15岁以下儿童非脊灰AFP病例报告发病率1/10万。2 监测的及时性（2）AFP病例报告后24小时内调查及时率100%；（3）AFP病例14天内双份合格粪便标本采集率80%；3 监测的完整性（12）旬报完整性：实际监测报告数/应监测报告数100%；（13）主动监测报表完整性：实际监测报告数/应监测报告数100%；,84,漏报主要原因,接诊医生AFP病例报告意识淡漠，未首诊报告不了解AFP报告标准和程序AFP病例报告制度缺失AFP主动监测工作方法或流程有缺陷AFP主动监测、培训工作不到位,我院关于传染病报告的处罚条例,谢 谢！,
