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1、雾化治疗在COPD治疗中的地位与作用,目 录,雾化吸入激素与全身激素,COPD与炎症反应有关,Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.2009,肺部炎症细胞数目增加,肺实质破坏,肺部反复损伤和修复,炎症,COPD肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限。气流受限常呈进行性发展，与肺脏对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。,5,COPD可导致严重临床后果,肺部表现：呼吸困难咳嗽咳痰急性加重,This slide reviews the pulm
2、onary and systemic consequences of COPD.,Dyspnoea,Acute Exacerbation,Sputum,Systemic Comorbidities,Agusti et al.Eur Respir J.2003;21:347-360.,全身危害：营养不良和体重下降低氧血症骨骼肌功能障碍心血管疾病患病及死亡的风险升高抑郁骨质疏松慢性疾病所致贫血,COPD死亡率持续增高,缺血性心脏病 1,COPD 6,脑血管疾病 2,下呼吸道感染 3,腹泻病 4,围产期疾病 5,缺血性心脏病 1,COPD 3,脑血管疾病 2,下呼吸道感染 4,交通事故 6,气管、支
3、气管和肺部肿瘤 5,1990年,2020年,Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.2009,一项关于中国40岁以上人群COPD患病率的调查在7个城市14个中心展开。共纳入24400例COPD患者(有效样本为20245例)。结果显示,40岁以上中国人群中，COPD患病率为8.2%,COPD死亡率持续增高,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1),AECOPD使患者死亡率明显增加,死 亡
4、率（%）,0,10,20,30,40,50,49%,40%,需机械通气治疗患者1年内死亡率,住院患者3年后死亡率,Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.2009,Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.2009,GOLD推荐稳定期COPD治疗方案（2009）,适合于FEV150
5、%预计值（III级和IV级）并且有临床症状及反复加重的患者（A类证据）对FEV150%预计值（III级和IV级）及反复急性加重（如在过去3年中有3次发作）的有症状的COPD患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质量（A类证据）,吸入性糖皮质激素应用于稳定期COPD,Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.2009,AECOPD定义,Global strategy for the diagnosis,management,an
6、d revention of chronic obstructive pulmonary disease.2009,“在COPD自然病程中出现呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰较基础状态上有急性加重，超越了日常状况的变化范围，并需要调整常规的药物治疗方案。”目前大多数研究仍采用Anthonisen定义和分型标准,至少具有以下3项中的2项即可诊断:气促加重痰量增加痰变脓性,AECOPD院外处理,支气管扩张剂治疗增加现有的短效支气管扩张剂剂量或使用频率，推荐使用2激动剂(A级证据).糖皮质激素：全身使用糖皮质激素（A级证据)布地奈德或布地奈德联合福莫特罗，可以替代口服糖皮质激素治疗AECOPD.抗生素,G
7、lobal strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.2009,AECOPD 院内/急诊室处理原则,氧疗支气管扩张剂增加现有的短效支气管扩张剂剂量或使用频率联合使用2激动剂及抗胆碱能药物使用储雾罐或气动雾化泵必要时使用静脉茶碱类药物糖皮质激素（口服或静脉）（A级证据）抗生素治疗（口服或静脉，有细菌感染迹象时）机械通气治疗等,Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chr
8、onic obstructive pulmonary disease.2009,糖皮质激素在AECOPD中的作用,益处：缩短恢复时间改善肺功能(FEV1)改善低氧血症(PaO2)(A级证据)可能降低早期复发、治疗失败以及延长住院时间的危险性建议：如果AECOPD病人FEV1 50%预计值，应在支气管扩张剂的基础上增加糖皮质激素。,Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.2009,Song IH,Buttgereit F.Non-geno
9、mic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments.Mol Cell Endocrinol.2006;246(1-2):142-6Mendes ES,Pereira A,Dantal I,et al.Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids.Eur Respir J.2003;21(6):989-93,糖皮质激素通过非经典途径对抗气道炎症,全身激素治疗具有严重的不良反应,骨：骨质疏
10、松和骨折性功能异常易发感染失眠精神症状电解质紊乱,代谢：肥胖、糖代谢紊乱循环系统：高血压眼：白内障和青光眼皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着内分泌系统：库欣综合征、抑制HPA轴,吸入性糖皮质激素,吸入性糖皮质激素(ICS)是目前最强的气道局部抗炎药物ICS对大多数炎症介质与炎症细胞具有抑制作用,Barnes P.J.Asthma and COPD(Second Edition)Basic Mechanisms and Clinical Management.2009；P639-653,钟南山主编。支气管哮喘基础与临床。人民卫生出版社。P582-583陈新谦主编。新编药物学。人民卫生出版社。P57
11、0,起效迅速所用药物剂量小药物直达靶器官局部药物浓度高全身不良反应小,吸入性糖皮质激素比全身糖皮质激素更具优势,吸入性糖皮质激素的常用吸入装置,临床上常用的吸入方法有三种：,1.洪建国.哮喘治疗中吸入装置的应用.中国医刊.2003;38(11):25-27.2.李园春.空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理当代护士学术版.2007;11:38-39,雾化吸入法,雾化吸入法是将药液以气雾状喷出,由呼吸道吸入的方法。可分为两种方法,一种是氧气雾化吸入法,另一种是超声波雾化吸入法。,权衡疗效和不良反应，雾化吸入激素是否可替代全身激素治疗AECOPD？,疗效,不良反应,雾化吸入治疗起效快，适用人群广
12、,李园春。空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理。当代护士学术版。2007;11:38-39,卞如濂，唐法娣主编，呼吸管理学新论，北京；人民卫士出版社，2004;56SJ Szefler,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol.2004;938390.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008;46:745-53.William
13、E Berger.Allergy&Asthma Associates of Southern California.Mission Viejo.California.USA,布地奈德是唯一获美国FDA批准的雾化吸入性糖皮质激素,雾化吸入布地奈德在AECOPD中的疗效与口服泼尼松龙比较,研究设计一项随机、双盲、多中心、双安慰剂对照、平行分组的临床试验（N=199）研究终点观察应用支气管扩张剂后0 72小时FEV1的变化,Maltais F,et al.Am J Respir Crit Care Med.2002;165:698-703.,雾化吸入布地奈德治疗AECOPD与口服泼尼松龙比较,Mal
14、tais F,et al.Am J Respir Crit Care Med.2002;165:698-703.,研究分组,雾化吸入布地奈德治疗AECOPD与口服泼尼松龙比较,不同治疗组之间FEV1（使用扩张剂后）变化的差异（L）,0.0,0.1,0.2,0.3,-0.1,-0.2,口服泼尼松龙组-安慰剂组,雾化布地奈德组-口服泼尼松龙组（无统计学差异）,0.10 L,0.16 L,-0.06 L,雾化布地奈德组-安慰剂组,Maltais F,et al.Am J Respir Crit Care Med.2002;165:698-703.,研究结果,雾化吸入布地奈德治疗AECOPD与静脉用泼
15、尼松龙比较,研究目的评估雾化吸入布地奈德是否可替代全身皮质激素治疗AECOPD患者159名AECOPD患者，随机分为三个治疗组，在0、24h、72h、7天和10天这五个时间点观察FEV1(%预计值)、PaO2的变化，从而对各组的治疗效果进行评估研究分组（n159）,Gunen H,et al.The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD.Eur Respir J.2007;29:660-667.,治疗第10天时FEV1（%预计值）：BD+BUD组比单用BD组高，P=0.004,PaO2 与时
16、间曲线（mmHg）,FEV1 与时间曲线（%预计值）,雾化吸入布地奈德治疗AECOPD与静脉用泼尼松龙比较,30,40,50,60,基线,24,小时,72,小时,7,天,10,天,住院时间,FEV,1,(%预计值),单用,BD,BD+PRED,BD+BUD,40,50,60,70,基线,24,小时,72,小时,7,天,10,天,住院时间,PaO,2,(mm Hg),治疗第10天时PaO2：BD+BUD组比单用BD组高，P=0.009BD+PRED组比单用BD组高，P=0.000BD+BUD组与BD+PRED组比较无统计学差异,Gunen H,et al.The role of nebulise
17、d budesonide in the treatment of exacerbations of COPD.Eur Respir J.2007;29:660-667.,单用,BD,BD+PRED,BD+BUD,雾化吸入布地奈德治疗AECOPD与静脉用泼尼松龙比较,单用BD,BD+PRED,BD+BUD,130120110100,基线 24小时 72小时 7天 10天,住院时间,血糖 mgdL-1,*,*,与其他两组相比,*P0.05,Gunen H,et al.The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations
18、 of COPD.Eur Respir J.2007;29:660-667.,BD+BUD组和单用BD组在住院期间的血糖均值是逐渐降低的，而BD+PRED组第7天和第10天的血糖水平高于入组时的血糖水平。,雾化吸入布地奈德治疗AECOPD与全身用泼尼松龙比较,国外对雾化吸入布地奈德治疗AECOPD与全身用泼尼松龙比较的研究回顾,由上述研究可以发现：布地奈德是可以替代全身激素用于AECOPD的治疗，并且更加安全。,Hakan Gunen,et al.Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009,15:133137,雾化吸入布地奈德对AECOPD合并2型糖尿
19、病患者血糖的影响,研究目的 雾化吸入布地奈德可否用于AECOPD合并2型糖尿病患者。研究分组,陈菁,等.临床内科杂志.2009,26(2)：124-125,雾化吸入布地奈德对AECOPD合并2型糖尿病患者的血糖无影响,注：与A组比较，*P0.05；与治疗前比较，P0.0 5A、B两组间及其治疗前与治疗后FPG、2hPG指标的比较均无统计学意义(P0.05),陈菁,等.临床内科杂志.2009,26(2)：124-125,雾化吸入布地奈德治疗AECOPD的特点,能改善AECOPD患者气流受限和气体交换功能具有静脉、口服激素相似的临床作用使用方便、安全、副作用小能够替代静脉、口服激素治疗AECOPD,雾化吸入普米克令舒的方法,气动喷射雾化器%,普米克令舒说明书,普米克令舒雾化治疗需要配置,雾化液容量：26ml动力要求：雾化泵或壁氧氧气流量应68升/分需选择用气动雾化器,气动雾化器工作原理,气动雾化器的特点,不需病人刻意配合，平静潮气量呼吸时，药物也能沉积于肺部提供的药物颗粒直径适宜，中位数为3.5m不增加气道阻力能同时吸入多种药液口咽部沉积较少，口器中30%-70%达支气管，副反应小耐用，部件容易清洗消毒,谢 谢,
