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1、抗甲状腺药物的治疗,甲亢治疗的主要目的在于降低血中甲状腺激素TH的浓度，重新建立正常的机体代谢状态。抗甲状腺药物ATD主要通过抑制甲状腺细胞中的过氧化物酶，使被摄入甲状腺细胞的碘不能被活化，从而抑制甲状腺激素合成。,ATD主要为硫脲类衍生物 嘧啶类 咪唑类 PTU MTU 甲亢平 他巴唑 目前国内使用最多的是PTU和他巴唑,药物种类,适应症,青少年及儿童患者轻中度甲亢妊娠妇女甲状腺次全切除术后复发又不适用131I治疗者甲亢伴严重突眼者手术前或放射性131I治疗前准备患严重器质性疾病如严重心脏病不能手术者,剂量与疗程,治疗总疗程至少为2年大致可分为三个阶段初治阶段 减量阶段 维持阶段,初治阶段,
2、症状严重或甲状腺肿大明显 剂量应偏大症状较轻 TGAb和TMAb滴度极高 突眼 明显及合并妊娠者 剂量应偏小 他巴唑 2045mg/d PTU 200450mg/d 分23次服用,为13月 症状常于23周开始缓解若服药3月症状仍无改善应考虑加大剂量并检查有无干扰因素,初治阶段,多食 多汗 烦躁等症状明显改善甲状腺开始缩小 颈部杂音减弱T3 T4均降至临界范围；静卧时心率稳定在80次/分左右,能否进入减量阶段?,减量阶段,可将药物剂量减少1/3 观察24周若病情稳定则再递减1/3减量不能过急 当症状出现反跳时应适当回增剂量并稳定24周,经13月减量后若病情仍保持稳定便可进入维持量阶段,能否进入维
3、持量阶段？,甲亢症状及体征基本恢复正常在停用B阻滞剂的情况下心率能降 至80次/分以下并稳定至少2周T3、T4在正常范围超敏TSH上升至正常范围,维持阶段,剂量因人异当减至某一剂量不能再减时即为其维持剂量多数为他巴唑2.55mg/d(PTU2550mg/d)维持阶段至少1年,停药条件,各种症状体征消失病情稳定至少达1年T3 T4 超敏TSH等指标完全恢复正常至少达1年至少连续两次TRAb检测阴性 间隔期36个月所需维持剂量他巴唑 5 mg/d(PTU50mg/d),整个用药过程中每隔23月应复查T3 T4 TSH水平 除判断疗效外 还可防止药物性甲减开始治疗前及治疗过程中应复查血象和肝功能对伴
4、有各种并发症者须根据具体病情综合治疗,注意事项,药物副反应,最常见的副反应为皮疹肝脏损害粒细胞减少或缺乏症以粒细胞缺乏症最易漏诊 危害最大白细胞减少最常见,药物副反应,国内对1256例病人回顾性研究 总副作用发生率14.3%发生率 他巴唑33%甲亢平61%PTU 6%皮肤反应最常见（皮疹 瘙痒5.6%脱发4.1%）关节痛较少见（1.6%）胃肠道不适（0.9%）肝脏损害（0.8%）神经痛（0.7%）白细胞减少（0.4%）血小板减少（0.2%）粒细胞缺乏（0.14%）和全血细胞减少（0.07%）,药物副反应,巴西 389例Graves 病的研究副作用发生有剂量依赖性发生率为16.7%粒细胞缺乏有4
5、例（他巴唑1.1%PTU 0.8%）严重肝损害5例（他巴唑0.4%PTU 3%有统计学差异）,药物副反应,对1256例病人回顾性研究副作用多出现在治疗开始阶段50%发生在治疗后第一个月70%在三个月内90%在6个月内,治疗开始812周内应严密观察白细胞变 化 每周至少复查1次如白细胞总数少于3000/uL 或中性粒细胞 少于1500/uL时 应停药后观察 同时用升 白细胞药物出现咽痛和高热应警惕粒细胞缺乏,白细胞减少症,在初治阶段可出现各种不同类型 皮疹 轻微 一般不需停药 可同服抗过敏药如有严重剥脱性皮炎需立即停药 并及早使用糖皮质激素,皮疹与剥脱性皮炎,较少见 包括关节炎 肌痛 神经炎 眩
6、晕 血小板减少 胆汁淤积性肝炎 脱发 毛发色素异常 味觉丧失 淋巴结和唾液腺肿大 浮肿 结节性多动脉炎 狼疮样综合征 中毒性精神病等,其它毒副性反应,其它辅助药物的治疗,-受体阻滞剂 甲状腺素片 地塞米松 碳酸锂,-受体阻滞剂,是甲亢治疗中应用最广泛的辅助药物能有效控制心血管症状 阻止外周血 中T4向T3转化其中心得安和倍他乐克最常用,-受体阻滞剂,剂量应根据患者心率调整心得安2090mg/d 倍他乐克25200mg/d 分次口服心得安不仅用于甲亢长期辅助治疗 还用于治疗甲亢危象 甲状腺术前准备 术中应激等,有争议 出现药物性甲减时必须使用在下列情况中应考虑合并使用突眼明显加重甲状腺明显肿大胫
7、骨前粘液性水肿甲亢伴妊娠,甲状腺素片,起初为L-T4(优甲乐)25-50 ug/d以后根据病情相应加减,甲状腺素片,能在短期内迅速降低血中TH水平 显著抑制外周血中T4向T3转化目前国内应用较少用法2-8mg/d 分次口服 症状减轻后应减量,地塞米松,能轻度抑制甲状腺激素的释放 有刺激骨髓生成粒细胞的作用每日0.51.0g 分3次给药疗效较弱 副作用较大近年很少使用,碳酸锂,禁止长期单独用碘剂或与抗甲 状腺药物联合治疗甲亢目前碘剂仅在甲状腺术前准备 治疗甲亢危象时使用,碘剂,甲亢的复发,甲亢复发,抗甲状腺药物最大的缺点是疗程结束 后甲亢易复发用药疗程达3年的患者复发率仍在50 以上停药后复发的
8、平均间隔期为1年 疗程越长 甲亢的复发率越小,甲亢复发,如果没有不良反应或患者愿意继续服药 可采取较长疗程治疗,甲亢复发常有诱因 如妊娠 过量服用含碘食物等,甲亢复发,疗程中TRAb不易转阴或常有波动者 复发率极高治疗期间病情不易控制 维持治疗阶段用药剂量较大者伴有HLA-B5或DRW阳性者易复发对有上述情况者主张疗程适当延长,与复发有关的因素,甲亢复发后如再用ATD治疗 病情 仍可控制 但部分患者停药后常又复发 处理 终身服药 手术 放射性131I治疗,甲亢复发,甲亢治疗中的特殊临床问题,甲亢与肝功能异常甲亢与白细胞减少,甲亢治疗中的特殊临床问题,甲亢与肝功能异常,甲亢引起的肝功能异常 抗甲
9、状腺药引起的肝损害甲亢同时合并其它肝脏疾病,甲亢性肝病,指甲亢引起的肝功能损害 肝脏肿大 和黄疸甲亢性肝病不包括甲亢并发病毒性 肝炎和药物性肝损害等 发生率各家报道相差悬殊据临床统计 约有36的甲亢患者有 不同程度的肝损害,甲亢性肝病,甲亢引起肝功能异常和黄疸的机制较 复杂 目前尚不完全清楚过量的甲状腺素对肝脏直接毒害作用 可有肝细胞型和胆汁瘀滞型两种,甲亢性肝病发生机理,（1）肝脏营养不良 甲亢时代谢率增高 营养物质消耗过多 加之腹泻 营养物质吸收减少 造成肝脏营养物质缺乏 使三大物质及胆色素代谢受损 从而使肝细胞变性 坏死及胆汁瘀积,甲亢性肝病发生机理,（2）肝脏相对缺氧 甲亢时肝脏各种代
10、谢活跃 耗氧量增多 但肝血流量并不增加 造成肝脏相对缺氧 TH能增加肝细胞的氧耗 并对某些酶系统有直接作用 缺氧以致线粒体肿胀 肝细胞发生脂肪变性坏死 出现肝大及转氨酶升高,甲亢性肝病发生机理,（3）心力衰竭 甲亢心并发CHF时肝静脉瘀血和肝小叶中央坏死（4）血流动力学改变 甲亢时血流加速 肝动脉和门静脉之间的 正常压 力不易维持 肝小叶周围血窦充血扩张 造成肝小 叶压迫性萎缩 导致黄疸及肝功能异常,甲亢性肝病发生机理,（5）肝功能异常使TH转化率降低 血中TH增加可进一步损伤肝脏（6）有感染或休克时可加重肝脏损害,甲亢性肝病临床表现,除甲亢表现外 有肝病的症状及体征症状 乏力 纳差 肝区痛
11、尿黄体征 肝大 有压痛 可有脾大 皮肤巩膜黄染实验室检查 T3 T4 AST ALT ALP TBIL DBIL 升高,甲亢性肝病的处理,以控制甲亢为主辅以保肝治疗加用多种维生素,甲亢性肝病的处理,抗甲亢药减至原来的1/22/3密切检测肝功能甲亢控制后 肝功能可以恢复正常,甲亢性肝病的处理,可用硫脲类抗甲状腺药 也可选用放射性131I治疗如病人的黄疸表现严重 应在其好转后安排放射性131I治疗,甲亢性肝病的处理,若ALT 升高未排除或考虑与ATD有关 应以他巴唑为首选如病人出现黄疸 应选用PTU,抗甲状腺药引起的肝损害,ATD致肝功能损害与机体异常反应有关免疫介导或变态反应可能在其中起重要作用
12、研究认为PTU在体内形成的活性代谢产物具有肝细胞 毒性 可引起肝小叶坏死他巴唑所致的肝损害以肝内胆小管淤胆为主,抗甲状腺药引起的肝损害,国内有人统计1998年1月至2000年4月896例甲亢病人用ATD治疗 出现肝功能损害15例 其中应用 PTU 4例 他巴唑11例 均发生在用药后312周 6例是临床型（有明显的临床症状）其中伴黄疸4例9例为亚临床型（无任何临床症状）在复查肝功能能时发现,抗甲状腺药引起的肝损害,巴西 389例Graves 病的研究严重肝损害5例（他巴唑0.4%PTU 3%有统计学差异）,抗甲状腺药引起的肝损害,ATD治疗致肝功能损害早期或轻者可以无症状 仅在复查肝功能时发现重
13、者可出现黄疸 纳差 恶心 呕吐 乏力 右上腹 不适在甲亢治疗过程中 随着甲亢控制 由它所引起 的各种症状应逐渐好转 若反而出现乏力加重时 应警惕出现肝功能损害,在甲亢治疗前和治疗过程中要检查肝功能一旦发现肝功能损害应立即停用ATD加用肾上腺皮质激素保肝降酶药物必要时改用同位素治疗,抗甲状腺药引起的肝损害,甲亢同时合并其它肝脏疾病,病史询问 肝炎或酗酒史等体格检查 肝掌 蜘蛛痣等实验室检查 乙肝三对 肝炎系列 AFP 等影象学检查 B超 CT MR,甲亢与白细胞减少,白细胞减少症 外周血WBC总数持续低于4109L 最常见是由中性粒细胞减少所致粒细胞减少症 中性粒细胞绝对值低于2.0109/L粒
14、细胞缺乏症 中性粒细胞绝对值低于0.5109/L 常伴有严重的难以控制的感染,原因不清楚 可能为多因素所致大量TH抑制骨髓正常造血功能 导致WBC减少甲亢患者体内产生了针对WBC的抗体 导致 WBC破坏增多大量TH导致WBC的分布异常所致,甲亢所致白细胞减少,甲亢时WBC减少比较轻 多在 34109/L之间随着甲亢的控制 基本都可恢复正常 不必要使用升白细胞药物 可补充B族维生素,甲亢所致白细胞减少,ATD所致WBC减少 不足1%药物的过敏反应/毒性作用适当减少ATD剂量 严重者须停药 使用升白细胞药物（鲨肝醇 惠尔血）,抗甲状腺药所致白细胞减少,保护隔离使用糖皮质激素 给予抗生素治疗,抗甲状腺药所致白细胞减少,治疗开始812周内应严密观察白细胞变 化 每周至少复查1次如白细胞总数少于3000/uL 或中性粒细胞 少于1500/uL时 应停药后观察 同时用升 白细胞药物出现咽痛和高热应警惕粒细胞缺乏,抗甲状腺药所致白细胞减少,甲亢与白细胞减少,不论是甲亢本身引起或抗甲状腺药物所致的白细胞减少 一旦发现 应密切观察 甚至每天行白细胞记数或中性粒细胞分类 并作出相应处理,谢谢大家,
