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1、,（一）病例简介,患者男性，57岁，普宁主诉：身目黄染伴纳差1月 间歇右下腹痛。体重下降10余斤既往史：发现“房颤”4年，服用“阿司匹林”,查体：T36.1，P90次/分，R20次/分，BP129/87mmHg。全身皮肤及巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。甲状腺未见肿大。呼吸系统（-）心率105次/分，心律绝对不齐。腹平软，中下腹轻压痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（-），移动性浊音（-）双下肢无指凹性水肿,辅助检查：血常规：白细胞：2.74x109/L肝功能：ALT 138U/L、AST 66U/L、GGT 77U/L、ALP169U/L、TBIL 47 umol/l、DBIL 22umol/l
2、、ALB：30g/L,讨论问题：,考虑什么疾病？需要进一步的检查？,肿瘤指标：正常甲肝至庚肝肝炎血清学检查（-）自身免疫性肝炎正常心电图：心房纤颤胃镜：慢性胃炎肠镜：结肠息肉，已摘除全腹CT：肝脏多发囊肿，胆囊结石,3.甲功示：FT3 7.21pmol/l、FT4 39pmol/l、TSH 0.009uIU/ml 甲状腺球蛋白抗体升高：51%,诊断：1.甲状腺功能抗进症 2.甲亢性肝病 3.甲亢性心脏病，心房纤颤,甲亢性肝损害,甲亢性肝病是指甲亢引起的肝功能损害、肝脏肿大和黄疸。肝功能指标中以ALT（谷丙转氨酶）升高为主，肝功能损害的程度和发生率与甲亢严重程度，病程长短，是否合并并发症密切相关
3、。,（二）甲亢性肝损害的原因,1 甲亢药物引起。特别是他巴唑，有时丙基硫氧嘧啶也可出现肝损害，但引起重症肝炎的比较少，但很可能出现黄疸2 肝炎病毒，特别是乙肝病毒，由于其可以在体内感染多数的器官组织，在甲状腺中也发现乙肝病毒的存在，可能导致免疫激活，出现甲亢的临床表现，具体的机制可能是自身免疫性反应。3 由于甲亢（GRAVES病）的发病机制涉及到自身的免疫性，所以存在自身免疫性疾病的患者可以同时出现甲亢和肝损伤，可以进一步查自身免疫性的抗体，包括ENA多肽抗体谱和自身免疫性肝病抗体谱，如果有足够理由诊断自身免疫性疾病，则在保肝治疗的同时可以加用激素治疗，如果肝损伤很重，则建议暂时停用抗甲亢药物
4、，待肝功能恢复4 甲亢合并肝炎病毒感染,（三）甲亢性肝损害的发病机理,肝脏血流动力学改变,肝细胞缺血及缺氧,各种抗甲亢药物均可对肝脏产生不同程度的损害,甲亢性心脏病,免疫功能紊乱,甲亢性肝损害,甲亢合并感染，休克,甲状腺激素直接及间接损害,甲亢危象,（三）甲亢性肝损害的发病机理,1、甲状腺激素直接损害：长期过多的甲状腺素在肝脏的代谢必然增加肝脏的负担。同时，肝细胞的损害使体内甲状腺素的转化代谢受到抑制，血循环中过多的甲状腺激素直接对肝脏产生毒性作用，增加肝脏对缺氧、感染的敏感性，进一步加重肝损害2、甲状腺激素间接损害：过多的甲状腺素使机体代谢加快、耗氧量增加，但内脏动脉血流并不增加，因而导致肝
5、细胞相对缺血、缺氧。此外甲亢时分解代谢亢进而使肝糖原消耗过多，体内必需氨基酸和维生素需求增加，导致负氮平衡，营养不足，加重肝损害,（三）甲亢性肝损害的发病机理,3、肝脏血流动力学改变：甲亢时体内血流速度加快，使肝动脉和门静脉之间的正常压力不易维持，肝小叶周围血窦充血、扩张，继而出血，压迫肝细胞，造成压迫性萎缩及纤维化 4、肝细胞缺血及缺氧：甲亢时心搏量不增加或增加甚少，但机体各器官代谢率和耗氧量增加明显，氧的供给不足，造成肝细胞缺氧。肝小叶中央区对缺氧尤为敏感，由于各种原因如：感染、发热、循环衰竭，使氧的供应更加缺乏时则首先出现肝小叶中央区坏死，肝细胞氧和营养素供给不足，使线粒体供能发生障碍，
6、更加重了肝细胞损害,（三）甲亢性肝损害的发病机理,5、各种抗甲亢药物均可对肝脏产生不同程度的损害。6、甲亢性心脏病患者发生充血性心力衰竭时肝静脉淤血，致肝小叶中央坏死。,（三）甲亢性肝损害的发病机理,7、免疫功能紊乱：甲亢是一种自身免疫病，存在针对自身组织抗原的抗体，可同时伴有其它自身免疫性疾病（如重症肌无力、系统性红斑狼疮等），当合并原发性胆汁性肝硬化(PBC)时，表现为肝内细小胆管的慢性非化脓性炎症、持续性胆汁淤积，最终为再生结节不明显性肝硬化。8、甲亢合并感染、休克，对肝脏产生不利影响。9、甲亢危象时，由于机体代谢的急剧增强，甲状腺激素对肝的影响更加明显，有20%30%的甲亢危象患者可出
7、现黄疸。,（四）甲亢性肝损害临床表现,肝损害的程度与年龄、病程及病情密切相关，年龄越大，甲亢病程越长，肝损害发生率越高。1.轻症：轻度的消化障碍（厌食、纳差、腹泻、乏力、肝区不适或隐痛、肝肿大、查体发现肝区压痛或叩击痛）；只表现为甲亢症状。2.重症：黄疸、瘙痒、尿黄、球结膜及全身皮肤黄染、肝脾肿大及肝功能明显异常。,（五）甲亢性肝损害诊断标准,具备以下四项者甲亢性肝病诊断成立（1）甲亢诊断成立（2）肝功能检查具备下列一项或以上者（3）除外其他原因所致的肝病（肝功损害及肿大）（4）甲亢控制后，肝功能及肝肿大恢复正常 证实甲亢肝损害与自身免疫损伤有关的最好证据当就是肝活检,ALPGGT,ALTAS
8、T,TPALB,肝肿大,TBDB,腹部CT示肝脏增大、肝右叶类圆形低密度灶、脾大、胆囊密度增高,ALT（1696-586）AST（1185-374）,ALP（无异常）GGT（146-85）,TB（）DB（）,TP（总蛋白）（59左右）ALB（白蛋白）（）,1.肝功能检查,2.甲亢性肝病转氨酶升高程度分度,轻度,2-3倍正常值高限,中度,320倍正常值高限,重度,20倍以上正常值高限,转氨酶升高30多倍,（六）甲亢性肝损害鉴别诊断,（1）病毒性肝炎合并甲亢：患甲亢前多有肝炎病史及表现，肝功能损害反复出现，合并甲亢后肝损害更加严重（如果患乙型肝炎时HBsAg和抗-HBs阳性）（2）抗甲状腺药所致的
9、肝病：抗甲状腺药的毒性作用可致肝损害，引起局灶性肝细胞变性、坏死或胆汁淤积性肝炎，但肝功能损害多发生于用药后，停用或药量减小后肝损害可恢复,（六）甲亢性肝损害鉴别诊断,（3）肝胆疾病所致肝病：患甲亢前或病程中多有肝胆疾病史，食欲不振、厌油，腹胀等消化道症状较显，多有肝区疼痛，可有相应体征，肝损害较重，肝功能异常反复出现，且甲亢控制后肝损仍不能恢复正常，预后较差，并可有相应的实验室检查结果异常,（七）甲亢性肝损害的治疗,一、首先护肝降酶1、充分休息、加强营养、精神放松2、护肝药物使用 1）肝太乐 2）门冬氨酸钾镁3040ml/日 3）ATP（三磷酸腺甘）4）白蛋白 5）肝氨注射液 6）肌甘 7）
10、适当选用维生素 8）甘利欣静滴 30ml/日 9）水林佳（水蓟宾胶囊）10）联苯双酯滴丸（双环醇片）降转氨酶较快,（七）甲亢性肝损害的治疗,二、甲亢治疗 本病的治疗首先针对甲亢进行治疗，治疗甲亢常用的三大方法对甲亢合并肝损害仍适应1.抗甲状腺药物 抗甲状腺药物治疗可能加重肝损害，有报道他巴唑本身可引起胆汁郁积性肝炎，丙基硫氧嘧啶可引起局灶性肝细胞坏死和胆汁郁积，但对多数病人仍可使用，不过剂量要偏小。当病人的肝功能异常进行性加重，而尚未出现肝损害的症状或不能确定显著肝损害发生时，可减少抗甲状腺药物剂量，同时加强保肝治疗，并严密监测肝功能。如肝损害持续进展，则必需停药。也有试着换用另一种抗甲状腺药
11、物的办法，但需从小剂量开始,（七）甲亢性肝损害的治疗,2.放射性碘治疗 多数人认为甲亢合并一般肝损适用碘治疗，既使是严重肝损亦可考虑，甲亢并重症肝炎选择 131 I治疗时不能迅速起效，并有可能诱发甲亢危象。3.手术治疗 对适应手术者，在肝损好转及甲亢控制后可行手术治疗,（七）甲亢性肝损害的治疗,三、应用糖皮质激素 甲亢属于自身免疫性疾病，肾上腺糖皮质激素治疗有效，久病者肝内有脂肪浸润，灶状或弥漫性坏死萎缩，门脉周围纤维化造成肝硬化。尚未开始甲亢药物治疗就存在肝功能异常的患者，若不应用糖皮质激素只用抗甲状腺药物治疗，这些患者的肝功能有可能急转直下，很快出现黄疸。有研究报道甲基强的松龙治疗剂量可以选用80mg2/日静点病情明显好转，随访3月以上，安全性较好。,（八）治疗时注意事项,1.早期明确诊断是关键，在明确诊断的基础上，早停用肝损害的药物，及时足量运用糖皮质激素，可以减轻甲状腺毒性作用，为今后的抗甲状腺药物治疗及放射性碘治疗做好准备；2.抗生素治疗不容忽视，可以预防激素所致的免疫功能低下引起的感染；3.保肝药物是重要环节，既能达到保肝目的，又可以和激素协同作用；4.支持治疗是保障因患者严重肝损害加上激素分解作用容易出现低蛋白血症，低血钾等并发症，需要积极对症治疗,Thank You!,
