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1、癫痫所致精神障碍,江西省精神病院夏水银,第一部分 癫痫第二部分 癫痫所致精神障碍,癫痫的概述（一）,定义：多种原因造成的慢性脑功能障碍为基础，以神经元过度同步放电引起反复自发并且不可预期的癫痫发作为共同特征，并易于导致躯体和社会心理不良后果的脑部疾病。,3,癫痫的概述（二）,癫痫是一种常见的神经系统疾病;大脑神经元异常过度放电而引起的癫性发作为特征；一过性，慢性，反复发作的特性；,4,癫痫的概述（三）,短暂的大脑功能失调综合征伴意识、运动、感觉、行为和自主神经功能紊乱。,5,癫痫的分类（一）,（癫痫发作的国际分类）部分性发作：简单部分发作：发作时意识存在复杂部分发作：发作时伴意识障碍部分性发作
2、继发全面化：局部起始继发性全身强直阵挛发作,6,癫痫的分类（二）,全面性发作：失神发作：短暂的失神，一般几秒或十几秒肌阵挛发作：一瞬间全身肌阵挛样动作强直发作：全身强直伸展伴意识障碍阵挛发作：两侧肢体的阵挛样抽搐合并意识障碍强直阵挛发作：大发作，意识丧失失张力发作：失张力后摔倒,7,癫痫的分类（三）,不能发作的分类,8,癫痫的分类（四）,（癫痫及癫痫综合征的国际分类）病因分类特发性癫痫（原发性癫痫）症状性癫痫（继发性癫痫）隐源性癫痫,9,特发性癫痫的特点：发现与年龄相关性强发作相对稀少脑电图检查正常神经系统检查无阳性体征有自愈的倾向（引起癫痫所致精神障碍的主要是原发性癫痫）继发性癫痫，精神症状
3、并不为癫痫所致，或是与癫痫同属脑损害的共存症状，或已先于癫痫就存在。,10,症状性癫痫的特点：年龄相关性不强明显的病因发作较多，甚至持续状态脑电图异常神经系统检查阳性体征及影像学异常运动障碍，智力异常部分难治（精神症状并不为癫痫所致，或是与癫痫同属脑损害的共存症状，或已先于癫痫就存在）继发性癫痫，精神症状并不为癫痫所致，或是与癫痫同属脑损害的共存症状，或已先于癫痫就存在。,11,癫痫的分类（五）,部位分类全身性癫痫：两侧对称的癫痫样放电，全身发作部分性癫痫：大脑某一局灶起源的癫痫放电表现各异。,12,癫痫的分类（六）,难治性癫痫药物的血浓度达到有效范围；无严重的药物不良反应至少两年以上每月发作
4、4次以上无进行性中枢神经系统疾病或占位性病变者,13,流行病学资料（一）,患病率：各国410；中国7 700800万人发展中国家的患病率高于发达国家儿童及青少年多见75%的患者通过一线的抗癫痫药物治疗效果满意,14,流行病学资料（二）,癫痫患者的精神障碍的患病率高于正常人25%的癫痫患者有精神方面的问题如：躁狂、焦虑、抑郁、人格障碍（颞叶癫痫）性欲低下难治性病例更容易出现精神障碍,15,癫痫的病因,特发性癫痫 在这类患者的脑部并无可以解释症状的结构变化或代谢异常，而和遗传因素有较密切的关系。症状性癫痫 由于多种脑部病损和代谢障碍,16,症状性癫痫的病因学（一）,先天性疾病：如染色体异常、遗传性
5、代谢障碍、脑畸形、先天性脑积水。产前期和围生期疾病：产伤是婴儿期癫痫的常见病因。脑性瘫痪也常伴发癫痫。高热惊厥后遗：严重和持久的高热惊厥可以导致包括神经元缺失和胶质增生的脑损害。外伤：闭合性脑外伤的发生率约为15，开放性脑外伤约为40。,17,症状性癫痫的病因学（二）,感染：见于各种细菌性脑膜炎、脑脓肿、肉芽肿、病毒性脑炎以及脑寄生虫病。中毒：铅、汞、一氧化碳、乙醇、鼠药、霉变甘蔗、异烟肼中毒以及全身性疾病如妊娠高血压综合征、尿毒症等。颅内肿瘤：成人.7%的痫性发作由肿瘤所致。,18,症状性癫痫的病因学（三）,脑血管疾病：卒中后癫痫多见于中、老年约占；青年人以SAH和AVM多见。变性疾病：阿尔
6、茨海默病和皮克病也常伴有癫痫。营养、代谢性疾病：胰岛细胞瘤所致低血糖、糖尿病、甲亢、甲状旁腺功能减退和维生素B1缺乏症等均可产生痫性发作。,19,第二部分 癫痫所致精神障碍,癫痫所致精神障碍的定义癫痫所致精神障碍的病因癫痫所致精神障碍的发病机制癫痫所致精神障碍分类与临床表现癫痫所致精神障碍的治疗,20,癫痫所致精神障碍的定义,癫痫所致精神障碍（又称癫痫性精神障碍）癫痫所致精神障碍：指一组反复发作的脑异常放电导致的精神障碍。发作性精神障碍：表现为感觉、知觉、记忆、思维、精神运动发作、情绪变化及精神分裂症发作。非发作性精神障碍：表现为慢性精神分裂症精神病、神经症、人格改变及智力衰退,21,病因和发
7、病机制,癫痫所致精神障碍的机制复杂，可能是多因素综合作用的结果，即反复的癫痫发作引起脑损害，特异性诱发精神症状，而生活事件加剧和影响病程。,22,癫痫患者精神障碍发生率,癫痫患者中，可见到疑病、癔病、躁狂状态、痴呆及其它各种离奇的精神症状。癫痫患者中精神障碍发生率国内外有研究报导：癫痫伴有明显精神异常者占有25.27%,癫痫伴有持续性精神障碍者占癫痫患者的12.6%,23,癫痫所致精神障碍误诊率,Slatter描述了69例癫痫性精神病,65%误诊为精神分裂症。有学者分析60患者报道误诊率11.7%。南通市陈薇报道100例癫痫患者，45例伴发精神障碍误诊率23.1%。江西省赵华英分析42患者例误
8、诊率52.38%。,24,癫痫与精神障碍的关系,近年研究多支持因果学说，认为癫痫的病程越长，发作越频繁，发作的间歇越短，脑缺氧的机率越大，造成脑器质性的损害越严重，出现精神障碍的比例也越大。发作类型中强直-阵挛发作精神障碍发生率高于其他类型。,25,癫痫所致精神障碍的诱因,张顺泉分析72例精神性精神障碍患者，无明显诱因者64例（88.89%），有发病诱因者8例（11.11%）。人际关系紧张5例夫妻不和1例分房子未遂1例受惊吓1例,26,癫痫所致精神障碍的原因,癫痫性精神障碍原因：由于反复的癫痫发作逐渐导致脑缺氧引起的脑器质性改变，特别会引起额叶、颞叶功能改变，易出现精神症状。Cauhfor指出
9、癫痫样分裂样症状不仅与颞叶有关，而且与基底节和前额叶有关。与左颞叶关系较密切。,27,癫痫所致精神障碍的发病机制（一）,癫痫和精神病两者均为颞叶功能失调所致 癫痫为早期和间歇期的表现，而精神障碍则为后期症状。当颞叶边缘系统中电活动紊乱达到顶点时则可能出现抽搐发作，而间歇期电活动背景性障碍可持续存在，并对精神功能产生明显的影响，严重者出现精神障碍。,28,癫痫所致精神障碍的发病机制（二）,癫痫的精神病综合征在病因学上近似动物实验的点燃效应：在癫痫模型的动物实验中观察到当阈下电刺激间隔重复刺激脑的某部时可导致后放的持续时间延长，使原来的的局灶性发作发展为全身化。这现象被称为点燃效应。,29,癫痫所
10、致精神障碍的分类（一）,第一类：癫痫发作时的精神症状，如精神运动发作第二类：发作间歇期出现的急性精神病状态，包括发作后的朦胧状态、小发作持续状态第三类：慢性精神病状态，如慢性精神分裂样精神病。,30,癫痫所致精神障碍的分类（二）,CCMD3分为：两类发作性：可表现为一定时间内的感觉、知觉、记忆、思维等障碍，心境恶劣，精神运动性发作，或短暂精神分裂症样发作持续性：表现为慢性精神分裂症样障碍，人格改变及智能障碍,31,癫痫性精神障碍的分类（三）,1、癫痫性精神病2、癫痫性人格改变3、癫痫性情感障碍4、癫痫性神经症综合征5、癫痫性意识障碍6、癫痫性遗忘综合征7、癫痫性痴呆8、其他癫痫性精神障碍,32
11、,癫痫所致精神障碍,癫痫所致精神障碍：同功能性精神病的症状相类似的一组精神障碍。急性分裂样精神病癫痫所致精神病 慢性精神分裂状态,33,临床表现（一）,急性发作性精神障碍 1癫痫发作前精神障碍 2癫痫发作时急性精神障碍 3癫痫发作后精神障碍,34,1癫痫发作前精神障碍,表现为先兆或前驱症状先兆可为在癫痫发作前几秒钟患者有感觉、运动、精神、神经方面的异常，持续数秒，有意识障碍。前驱症状表现为头痛、胸闷、疲乏、嗜睡或情绪焦虑紧张、易激惹、坐立不安，甚至极度抑郁。一般意识清晰，症状通常随着癫痫发作而终止。,35,发作前精神障碍焦虑、紧张、易激惹、冲动抑郁、淡漠一段时间的愚笨自主神经功能紊乱（胃纳差、
12、面色苍白或潮红、消化不良）上述症状发作前数分钟、数小时、或数天,36,2癫痫发作时急性精神障碍,发作性朦胧状态 癫痫性自动性 病理性心境恶劣 精神分裂症样发作,37,发作性朦胧状态发作突然，通常持续1至数小时，有时可长达1周以上。可表现为幻觉发作、记忆障碍发作、情感障碍发作、思维障碍发作等。,38,癫痫性自动性表现为简单的或复杂的自动性动作，包括：摄食自动症、表情性自动症、姿势性自动症、言语性自动症、行走自动症、癫痫性神游症、癫痫梦游症等。,39,病理性心境恶劣表现在无明显意识障碍情况下，无明显原因突然发生的心境变化，焦虑、抑郁、苦闷、愤怒、激惹，有时暴怒、有攻击行为。,40,精神分裂症样发作
13、在抗癫痫药物治疗过程中突然出现明显的幻觉和妄想。患者意识清晰、定向力好，往往表现很不安宁，吵闹不休，发作后可出现遗忘。,41,3癫痫发作后精神障碍,患者发作后可出现自动症、朦胧状态，或产生短暂的偏执、幻觉等症状，通常持续数分钟至数小时不等。,42,临床表现（二）,慢性发作性精神障碍 1人格改变 2认知功能障碍 3思维障碍 4行为障碍 5慢性癫痫性精神障碍,43,1人格改变,癫痫人格有两极性一方面表现以自我为中心，固执、易激惹、凶狠、挑剔、气量狭窄、拘泥小节。一方面又可表现为循规蹈矩，过分客气，温存恭顺。患者可表现为其中一种倾向，或在不同时间里以某一种倾向较为突出。,44,2认知功能障碍,癫痫性
14、智能障碍，除严重的记忆力减退外，突出的是癫痫时特有的性格改变，这种痴呆在思维、情感、行为各方面都具有癫痫患者神经活动的共同特点一粘滞性和刻板性。,45,3思维障碍,思维障碍的特点是缓慢、死板、固执、不灵活、语言过分细致、罗嗦、主次不分。,46,4行为障碍,行为具有粘滞性和刻板性色彩，丧失原有职业和爱好的兴趣，丧失主动性，严重的癫痫性痴呆患者变得情感呆板、行动笨拙、生活不能自理。,47,5慢性癫痫性精神障碍,可出现精神分裂症的所有主要症状，病情迁延数月或数年，无自然缓解倾向。癫痫的抑郁障碍发生率为10%20%，其他情感障碍多为易激惹、恐惧、焦虑、烦躁，偶有欣快。,48,检 查,1.脑电图检查主要
15、表现为波减少，波幅降低，额部波幅更低。主要的癫痫波为棘波、尖波、棘(尖)慢波、高度失律和其他发作性节律波等。2.其他检查脑血管造影、CT、MRI等。,49,诊断和鉴别诊断（一）,诊断：1一般诊断概念 依据病史资料、体检、发作形式 脑电图检查。,50,诊断和鉴别诊断（二）,诊断：2CCMD-3诊断标准 符合器质性精神障碍的诊断标准；在原发性癫痫的证据；精神障碍的发生及其病程与癫痫相关；社会功能受损；分发作性和持续性两类病程。,51,诊断和鉴别诊断（三）,鉴别诊断：1癔症 2晕厥 3短暂性脑缺血发作 4发作性低血糖 5精神分裂症 6情感障碍 7睡行症,52,诊断和鉴别诊断,慢性精神分裂样精神病 精
16、神分裂症有癫痫发作史 无癫痫发作史脑电图异常 脑电图正常精神衰退不明显 精神衰退明显,情感反应相对完整 情感淡漠接触良好 接触较差有器质性病变的特征 无器质性病变的特征,53,慢性精神分裂样精神病鉴别要点,幻听内容单调、片断、缺乏特征性的争论性幻听、评论性幻听。幻视内容生动复杂且多带有恐怖色彩,妄想多为继发性妄想,内容涉及周围的具体人和事,原发性妄想及荒谬怪异的妄想内容少见器质性病变的特征:迟钝,思维刻板,言语唠叨和记忆障碍。,54,鉴别诊断：晕厥,脑血流灌注短暂全面降低，缺氧所致意识瞬时丧失有明显诱因或先兆表现为：摔倒缓慢、面色苍白、出汗少数病人有四肢强直阵挛性抽搐，多发生于意识丧失10秒钟
17、以后血管迷走神经性晕厥：大多有情感、疼痛或其他刺激迷走神经之因素，是静脉血流减少而晕厥。多见于持久站立，脱水、失血或排尿性晕厥、咳嗽性晕厥。,55,鉴别诊断：偏头痛,56,鉴别诊断：癔症,57,预防和治疗（一）,癫痫治疗的原则：首先查找病因，对于继发性癫痫则针对病因进行治疗。癫痫发作时，应预防外伤及其他并发症。发作间隙期应抗癫痫和预防发作。,58,预防和治疗（二）,癫痫发作的对症治疗 1药物治疗 2外科治疗,59,1药物治疗根据发作的形式、频率、发病时间先选一种药物，从低剂量开始，逐步加量，并按发作的情况调整剂量、次数及时间，直到发作控制。选用苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、氯硝西泮等
18、药物。,60,2外科治疗对颅脑疾病如肿瘤、脑血管畸形等所引起的症状性癫痫，可考虑进行外科手术治疗。对其他原因的症状性癫痫患者，凡对药物治疗效果不佳且发作频繁的难治病例、以及颞叶癫痫患者，也可考虑进行外科手术治疗。,61,预防和治疗（三）,癫痫性精神障碍的治疗 1精神运动性发作 2慢性精神障碍 3人格改变和痴呆 4手术治疗,62,1精神运动性发作的治疗首选卡马西平，也可用苯妥英钠、苯巴比妥、氯硝西泮。朦胧状态伴冲动可选用氯硝西泮12 mg或苯巴比妥0.10.2g肌注。当患者处于兴奋状态时，可给予地西泮、氯硝西泮合并氟哌啶醇控制兴奋。,63,2慢性精神障碍的治疗具有分裂症症状者，首先应使用丙戊酸盐
19、抗癫痫治疗，也可选用卡马西平。精神症状无改善时可合并适量抗精神病药物，奥氮平、舒必利、氟哌啶醇、奋乃静等。伴有抑郁者可选用SSRIs类抗抑郁药如舍曲林、西酞普兰等。伴发焦虑者可加用抗焦虑药。,64,3人格改变和痴呆的治疗目前尚无有效药物，可试用谷氨酸、GABA、丙戊酸钠等。,65,4手术治疗对药物治疗无效，有明显攻击行为者，可考虑手术治疗。采用同期双侧多靶点射频热凝毁损手术治疗，总有效率可达80%。,66,案例一,患者赖某，35岁，干部。幼年至少年时期常有癫痫发作史，20岁前后也曾有癫痫发作，1年来曾有3次无任何原因的心不在焉，反应迟钝，对周围环境把握差等情况发作。某日早晨，他不像往日那样到单
20、位去上班，突然不辞而别独自外出，跑到附近大山里。第一次出走后家属和同事组织人员到处查找，第3天才发现赖某趟在森林，问他，何时何故到此，他都答“不知道”，也否认有痉挛发作，。第二次突然出走，同样是在早晨，不辞而别地独自到大山中，被路过的老乡偶然发现，将他送回。最后一次突然出走后，经十余天寻找没有结果。此期间大山深处，某打柴人向公安机关报案称，正在打柴时突然遭到陌生人（即赖某）手持树枝对他偷袭，警察原路查到赖某时，发现他正睡卧在山林之中，问询时赖某对偷袭一事完全予以否认。,67,案例二,温某，男性，26岁，农民，未婚，小学文化。13岁患癫痫，多年来发作频繁，对人蛮横粗野，经常与人殴斗。此前10余日
21、，他向父亲要钱，父亲没有给他，温某即大怒，把父亲捆绑在树上进行殴打。一周前，温某与李某等人赌博，温某输了10元钱，他认为系李某做了手脚，发生争吵，温某怒气冲冲地到厨房拿了一把菜刀声称要杀掉李某等人，经人劝解并答应退还温某10元钱，但温某仍不肯罢休，李某趁机开门外跑。温某怒斥弟弟：“你是什么弟弟，不帮哥哥，我回家要打死你！”遂用石头追打弟弟。温某的父亲气愤之下用锄头向温某打去，温某躲开，暴怒之下捡起一条木棍向父亲头部猛击，致父亲当即毙命。这时邻居陈氏夫妇和两个儿子都赶来劝解，温某举棍连续行凶打伤陈氏父亲等多人，随后又到陈家新房内纵火，将睡在屋内的陈家幼女投入火中烧死。之后温某逃到附近山中，后被抓
22、获。检查时，温某神志清楚，定向力良好，对自己的简历、既往患病史，一般生活状况，以及聚赌斗殴等情节能清楚的回忆，对犯罪事实供认不讳，所陈述的过程与事件过程吻合一致。温某称：“李某被打倒喊救命，我弟弟走过来拉起李某让他快跑，李某用石块打伤了我，以后跑了，我发火了，想打死弟弟，投了石头，没打中他，我父亲在厅间，我对父亲说，看样子弟弟在帮人家，不帮我，我要打死他！父亲很生气，说你打死弟弟还得了！我出屋追赶弟弟，这时父亲一把锄头先打我，没打中，接着我用木棍打他，我连打三棍，我父亲就不动了。”对打伤陈某和纵火等情况，温某称：“父亲打我，我才打了他，邻居帮我爸爸，所以我才打他们，我想自己打了人也会死，反正不如死了算了，所以又放火烧了他们的房。”他承认平时与陈家相处很好，从无矛盾。最后温某又说：“当时头脑不清醒，以前就有癫痫病，一犯病就不知人事。”温某承认在赌博，伤人，纵火时均能认识周围的人，脑子还是明白的，在检查中未查出幻觉、妄想、记忆、智能等方面明显精神病症状。,68,谢谢！,69,
