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1、复 习,(13题共用题干)病人刘某，男，58岁，有冠心病史10余年，5个月来间断胸骨后或心前区疼痛持续23分钟，诊断为冠心病心绞痛人院治疗。上午因与家人生气突感心前区闷痛医生嘱用硝酸甘油,1.责任护士指导病人用药，请找出下列哪项不妥 A嘱病人舌下含服 B含服后应坐位，不可突然改变体位 c舌下含化后，如有灼热、舌麻等刺激感说明药物已失效 D用药后出现头痛、面颈皮肤潮红、头晕，系药物的副作用，不必紧张 E用药期间应注意血压及心率变化,2.硝酸甘油与下列何药联合用可取长补短，提高疗效 A硝苯地平 B普萘洛尔 c硝酸异山梨酯 D地高辛 E肾上腺素 3.如病人同时伴有支气管哮喘。不宜用何药治疗 A普萘洛
2、尔 B硝苯地平 c硝酸甘油 D硝酸异山梨酯 E维拉帕米。,第十章治疗充血性心力衰竭的药物,掌握：强心苷类药物熟悉：其他治疗CHF药物了解：CHF 时病理生理机制,本 章 要 求,慢性心功能不全,各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。在适当静脉回流下，心排出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病,心肌收缩/舒张功能下降，最终致体/肺循环淤血，称为CHF。,back,临床特征：心排出量不足；组织循环血流减少；肺循环淤血-（急性心衰）；体循环静脉淤血（慢性心衰）病人表现为：紫绀，呼吸困难；颈静脉怒张，肝脏淤血性肿大，下肢指凹性水肿等；所以常称之为-充血性心
3、力衰竭-CHF.,世界卫生组织将CHF分为四级,I级 一般活动不受限，不引起乏力、心悸、气短、心绞痛II级 一般活动受限III级 低于一般可致上述症状IV级 不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭等症状，活动后加重。,强心苷,第二节强心苷类,洋地黄毒苷（慢效）地高辛（中效）毛花苷丙（西地兰，速效）,紫花洋地黄,毒毛花苷K,强心苷类（洋地黄类）,南京医科大学药理教研室 汪红仪,夹竹桃,南京医科大学药理教研室 汪红仪,西地兰,南京医科大学药理教研室 汪红仪,南京医科大学药理教研室 汪红仪,不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表 药物 羟基 吸收率 蛋白结合 肝肠循环 生物转化 肾排出 血浆(
4、%)(%)(%)(%)(%)t1/2 洋地黄毒苷 1 90100 97 27 3070 10 57d 地高辛 2 6085 30 6.8 510 6090 3336h 毛花苷丙 多个 2040 5 少 极少 90100 13h毒毛花苷K 多个 25 5 少 0 90100 1219h,强心苷,体内过程,【药理作用】,正性肌力,负性频率,对心肌电生理特性的影响,利尿作用,对神经内分泌功能的影响,对心脏的作用,A.加快心肌收缩速度,使收缩敏捷,药理作用,1.正性肌力作用,特点:,(一)对心脏的作用,B.衰竭心肌耗氧量,C.心输出量,增强心肌收缩效能,强心苷心肌收缩力、收缩速度,收缩期缩短,舒张期延
5、长,心脏充分休息,静脉血回流时间,冠脉供血时间,CO,衰心 心收缩力 CO 交感活性 外阻 恶性循环，CO进一步减少,强心苷,增加衰竭心脏心输出量,室壁张力 心肌收缩力 心率,心肌耗氧因素,强心苷,降低衰竭心脏心肌耗氧量提高衰心工作效率,肾上腺素？,4.其他,【药理作用】,2.负性频率作用（减慢心率）；3.负性传导作用（减慢传导）；,(二)对神经和内分泌系统的作用,大量:(+)CTZ-呕吐,中毒量：(+)交感中枢-快速心律失常,治疗量:(+)副交感中枢-HR慢,传导,(三)利尿,正性肌力作用 抑制肾小管Na+-K+-ATP酶,临床应用,效差：甲亢及严重贫血、肺心病、,1.治疗CHF,最佳适应症
6、：伴房颤、房扑或,心室率快的CHF,良好：瓣膜病、风心病、高血压、,先心病、冠心病,伴机械阻塞的CHF、活动性心肌炎,1.治疗CHF,2.治疗某些心律失常,心房颤动 心房扑动 阵发性室上性心动过速,3.心脏毒性：,不良反应,1.胃肠道反应:早期 兴奋CTZ停药,2.CNS神经系统反应:黄视症、绿视症停药,1)快速型心律失常:室早.室颤,3)窦性心动过缓停药,2)房室传导阻滞,1.询问用药史2.用药达“洋地黄化”3.中毒救治：“一纠二停三选药”,防治,一 纠 纠正中毒诱发因素：排K+利尿药，钙剂 二 停 停药指征黄绿视 HR60bpm 三 选药-补钾 苯妥英钠；地高辛抗体Fab片段。阿托品；,“
7、一纠二停三选药”,给药方法,先全效量后维持量经典方法 显效快，易中毒,2.每日维持量疗法45 t1/2达到稳态 显效慢，但不易中毒,强心苷类特点：,正性肌力作用、缺乏正性松弛作用毒性大，安全范围小严重的CHF疗效不佳，不降低死亡率新开发品种不多，临床应用仅35种,第三节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,1.缓解心衰症状2.提高生活质量 降低病死率3.改善预后，逆转左室肥厚,ACEI：卡托普利、依那普利,1.(-)ACE,2.抑制心肌及血管重构,3.对血流动力学,久用无耐受性,治疗CHF的作用机制,4.抑制交感神经活性,缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率 与利
8、尿药、地高辛合用 治疗CHF的基础药物,ACEI 临床应用,三.抗醛固酮药,二.血管紧张素II受体拮抗药,螺内酯,氯沙坦,合用ACEI 可增强疗效，效果更佳,伴急性肺水肿：呋噻米不良反应 加重心衰，电解质、代谢紊乱,第四节 利尿药,对伴有水肿或有明显淤血者尤为适用轻度：单用小剂量噻嗪类中、重度：合用小量地高辛、ACEI、受体阻断药,治疗CHF作用机制抗交感神经作用(抗,抗氧化)对心脏与血流动力学(双相)3.抗心律失常与抗心肌缺血,第五节 受体阻断药,卡维地洛（carvedilol）,应用及注意,扩张型心肌病,注意事项：1.从小量开始2.奏效慢3.应合用利尿药.ACEI.地高辛4.禁用:严重心动
9、过缓,左室功,房室传阻滞 血压,哮喘,一.扩血管药舒张V-回心血量前负荷-LVEDP缓解肺淤血舒张小A-外周阻力后负荷 心输出量增加动脉供血,第六节 其他治疗CHF药,硝酸酯类,肼屈嗪(hydralazine),硝普钠(nitroprusside sodium),哌唑嗪(prazosin),氨氯地平(amlodipine)非洛地平(felodipine)临床应用 最佳适应症：伴有冠心病、高血压、舒张功能障碍CHF-不宜常规用,二.钙拮抗药,三.非苷类正性肌力药,（-）儿茶酚胺类,（二）磷酸二酯酶抑制药(PDEI),谢谢!,地高辛中毒与下列哪种离子有关（）,A 心肌细胞内K浓度过低B Na浓度过高C Ca2+过低D 心肌细胞内Ca2+过高，K浓度过低E 心肌细胞内Ca2+过低，K浓度过高,思考题,
