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1、下尿路征候群发病机理和治疗进展,第二军医大学长征医院 泌尿外科 瞿创予,和谐润泉事业无国界和Karl Kreder在一起,目录,1.关于下尿路功能检测的表述2.失调性排尿研究进展3.失调性排尿的相关链接4.膀胱过动症的治疗5.尿失禁治疗的进展6.肉毒毒素在泌尿外科应用,一.关于下尿路功能检测的表述,尿失禁是应该受到注意的“灰姑娘”。Whitefield H,BJU International Editor:BJU International,2001,88(9):.URINARY INCONTINENCE Oncological disease attract widespread conce
2、rn.Less glamerous urological topics receive less attention in spite of the fact that they may impair the quality of life very significantly.Urinary incontinence is one such“Cinderella”.,一.关于下尿路功能检测的表述,我们必须要保护患者，但也必须要保护医护工作者。如果我们做不到，医学的进步就会停滞，尤其在有争议和令人烦恼的领域。Alain W Craft,The Lancet,2006,367(9516):103
3、5-6.We must protect patients,but we must also find better ways to protect professionals.If we do not,medical progress will cease,particularly on controversial and distressing areas.,一.关于下尿路功能检测的表述,膀胱和尿道的正常功能是”该出手时就出手,不该出手别出手”。逼尿肌在贮尿期不该出手，而在排尿期必须出手，如果不履行功能，分别引起不稳定膀胱和逼尿肌无力；括约肌在贮尿期应该出手，而在排尿期不该出手，如果不履行功
4、能，分别产生尿道无抑制性松弛和失调性排尿。,一.关于下尿路功能检测的表述,尿流动力学检查功能类似检察院的反渎职侵权局，经过检查对膀胱和尿道的作为(逼尿肌括约肌腹肌)进行督察，是否有渎职和侵权行为，不作为就是渎职，乱作为就是侵权，在贮尿期尿道外括约肌不收缩是尿道侵权，在排尿期膀胱逼尿肌不收缩是膀胱不作为，在贮尿期膀胱收缩是它侵权，在排尿期尿道外括约肌痉挛而不松弛是尿道侵权，这些都属于功能障碍.,一.关于下尿路功能检测的表述,一.关于下尿路功能检测的表述,一.关于下尿路功能检测的表述,患者和医生的关系，一个是演员，一个是导演，患者要如实表演其膀胱尿道功能状态，医生才能进行正确判断和处理；描记良好的
5、检查图是绝妙的天然艺术品，检查者会赞叹造物主的鬼斧神工，感叹仿生学者和医生要巧夺天工的征程坎坷艰难。,一.关于下尿路功能检测的表述,Harrison BD.报道美国人群中最不健康的1%和患慢性病的19%共占用了70%的医疗卫生费用；最健康的70%人口只用了10%的医疗费用；而其他亚健康的10%占用20%的医疗费用。黄建始。中华医学杂志，2006，86（15）：10111013。下尿路征候群应该处于最健康的人群中，为其治疗社会意义极为重要。,一.关于下尿路功能检测的表述,涌泉尚法一线牵，求是溯源并蒂莲。慧眼观界大千态，悲悯襟怀应无限。对病人要怀感谢之情，方能视医学服务为艺术创作，敬救疾恤患之业，
6、探人体奥秘之密，这是医生最大的乐趣。,一.关于下尿路功能检测的表述,以上为最新神经性的分类（8种,2002），按病变部位及和谐状况分类，有以下特点：脑桥上1：逼尿肌强，括约肌弱脊髓1：逼尿肌强，括约肌强腰骶椎3：逼尿肌弱或强（2/1），括约肌强中弱（1/1/1）骶以下1：逼尿肌弱，括约肌弱单纯括约肌2：逼尿肌中，括约肌强或弱,一.关于下尿路功能检测的表述,欧洲神经性膀胱指南2006版强调功能性改变是神经系改变的先兆：Both in congenital and in acquired NLUTD,early diagnosis and treatment is essential as irr
7、eversible changes may occur in particular in children with myelomeningocele,but also in patients with traumatic spinal cord injury,even if the related neuropathological signs may be normal.The fact must also be considered that LUTD by itself may be the presenting symptom for neurological pathology.,
8、二、失调性排尿研究进展,失调性排尿起初作为膀胱出口的功能性梗阻。正常情况下排尿时膀胱肌肉收缩，同时尿道肌肉放松，如果不能放松就是失调。尿道肌肉分为内、外括约肌，外括约肌的不松弛在肌电图上能看出来，在无神经性膀胱的叫做失调性排尿，在神经性膀胱者叫逼尿肌外括约肌失调。,二、失调性排尿研究进展,失调性排尿者多数是排尿习惯不良造成的，属于行为性疾病，少数原因不明。有一种行为障碍就是过分憋尿，久之造成失调性排尿。失调性排尿可以造成排尿困难、肾积水、膀胱输尿管返流、肾功能减退，严重者需进行肾移植治疗。,二、失调性排尿研究进展,对儿童而言社会的安定和平及温馨和睦的家庭生活是非常重要的，治疗排尿障碍的经验告诉
9、我们家庭问题如酗酒、离异、遗弃、虐待、暴力是原因之一。这些因素导致尿道括约肌在排尿时不能适当放松，或者短暂放松后又痉挛、松弛不到位。生活在这种环境中的儿童较之和谐家庭的儿童更易遭受各种灾难。,二、失调性排尿研究进展,目前失调性排尿（dysfunctional voiding）的名称业为世人接受。其他名称：Hinman综合征、非神经源性神经性膀胱 等，不必增加新的综合征。简史：1973年，Hinman综合征1978年，Allen：dysfunctional voiding1985年，Fowler：Fowler综合征,二、失调性排尿研究进展,2001年Nitti VW：女性失调性排尿21例报道（1
10、9951999），以贮尿期症状为主，无特效治疗。2006年Fowler 继续著文：排尿困难女性无解剖或神经性异常者，推测其有心理异常，发现肌电图异常、合并多囊卵巢、尿道闭合压增高，括约肌体积增加，多数合并尿潴留，治疗采用自家导尿或电调节术。（BJU Iinternational）,二、失调性排尿研究进展,Fowler综合征：作者审查英国2001.12004.12间4年来的情况，汇总发现247例，平均35岁，尿潴留部分性58%，完全性42%，检查尿道压力分布175例（71%），尿道括约肌体积141例（57%），EMG95例（39%），肌电图异常者较无异常者相比，MUCP为高（101.5/66.2
11、），差值35.3，P0.05。在完全尿潴留者肌电图异常者较无异常者相比，括约肌体积为大（2.14ml/1.64ml），P0.05。大约2/3患者明确尿潴留原因属于Fowler综合征，而其唯一治疗是电调节术。,二、失调性排尿研究进展,此外，法国Amarenco G 等发现Fowler综合征患者具有隐匿性自主神经功能低下的证据,其心血管系统自主神经功能试验阳性，给此症带来更加神秘的色彩。BJU International，2006，97：288291.,Fowler综合征英国地域分布图,二、失调性排尿研究进展,2006年 Mahajan ST报道同轴针形电极较会阴部表面粘贴电极能够更好反映排尿时尿
12、道括约肌松弛，参与者22例（SUI 16例，排尿障碍2例，尿潴留4例），检查中排尿14例（64%），未能排尿8例（原来无梗阻3，排尿障碍1，尿潴留4）。采用示波器显示肌电图。6人辨认图象。结果：可采纳89%/67%，可采纳者排尿期表现松弛的79%/28%，而全部44条曲线仅12条有一致意见，而仅11条表现为肌肉松弛。,二、失调性排尿研究进展,检查结论：排尿时肌电是否松弛以针式为佳，较之贴膜式传感器，针刺式有更大的临床用途。该组36%患者排尿不成功，由此推断是否松弛有片面性，结合笔者下面经验，经皮经会阴针刺双电极式描记法效果更佳。,两条图象分别为针式和贴片式肌电描记图，上为可采纳的，下为不可采纳
13、的。,二、失调性排尿研究进展,较之以上表述，我科采用双微丝经皮经会阴针导肌电图测定在显示外括约肌功能能状态上具有无可比拟的优点，尽管患者受了些须皮肉之苦，但经此获得准确的判断，进而进行针对性强的有效治疗，还是值得的。关注膀胱尿道功能，即逼尿肌、括约肌、腹肌的功能改变，和欧洲同道殊途同归。结果见附图。,前列腺增生患者贮尿期逼尿肌稳定，排尿期逼尿肌有反射伴外括约肌协调，TL值1.64,尿频、排尿困难诊断失调性排尿女性22岁患者贮尿期逼尿肌稳定，排尿期逼尿肌有反射伴外括约肌失调，TL值-1.24,二、失调性排尿研究进展,2007年Qu，Xu，Ren等报道女性失调性排尿60例（20032006）以经皮
14、会阴针刺肌电图确定后用巴氯芬有效治疗的随机、双盲、安慰剂对照和交叉设计试验结果。（BJU Iinternational 2007,100(3):588592)该文当年被NATURE分册（Clinicalpracticeurology）摘要发表。尿流动力学检查仪采用Life-Tech公司Urovision Janus型，所用巴氯芬及安慰剂由宁波天衡制药厂提供，剔除神经性膀胱、出口梗阻、逼尿肌无力或活动亢进、压力性尿失禁、结石、间质性膀胱炎、糖尿病、放疗后。,二、失调性排尿研究进展,年龄18岁以上，尿急、尿频、抗胆碱能药物无效1年以上，检查发现典型失调性排尿者入选，神经系统检查正常，妇科泌尿科超声
15、检查无异常，无多囊卵巢表现。采用指标：尿次/24h，TL值，剩余尿量，Qmax，PdetQmax，膀胱测压容量，尿道最大闭合压。doi:10.1111/j.1464-410X.2007.06987.x,论文首页,二、失调性排尿研究进展,TL值是排尿前（此时括约肌应该紧张Tense）和排尿中（此时括约肌应该松弛Loose）括约肌电位（V）比率（张弛比）的常用对数lg（T/L），正常人应为正值，失调性排尿者为负值，失调改善者该值增加，如此充分数字化利用肌电图检查的信息。原来只有是否失调的定性描述，如今可以定量描述逼尿肌外括约肌的和谐程度。,随机化交叉设计程序图,二、失调性排尿研究进展,数据采集和统
16、计学处理：两个程序各30例，记录基础值，4周和10周值，中间洗脱期2周，交叉前后用药各4周，Anova检验（F检验即方差分析）。统计表提供：诸变量用药和安慰剂后测定值，用药后测定值与基础值差值（基础值-用药后测定值），以及两者差值及95%可信限。,二、失调性排尿研究进展,二、失调性排尿研究进展,交叉试验测定值结果：效果分析提示巴氯芬较安慰剂24h尿次减少明显（5.53 vs 2.70，P=0.001），TL值增加明显（-1.78 vs 0.01），无特殊副反应。而分组间、程序间的差异无统计学意义。,二、失调性排尿研究进展,二、失调性排尿研究进展,女性45岁尿频11年，尿次10/5，检查呈现失调
17、性排尿，TL值-1.40；,服用巴氯芬4周后尿次6/2，失调性排尿消失，TL值0.92。,二、失调性排尿研究进展,述评：Nitte的报告里采用贴膜式传感器，因此检出率较低，5年内仅21例；Fowler的检查也用贴膜式传感器，此外其定性标准为Qmax和PdetQmax，也不用肌电图，Fowler综合征中尿潴留患者中不乏逼尿肌功能减退者，我科经验将溴吡斯的明、特拉唑嗪、巴氯芬和中药升膝汤4药共用，必要时配合尿道肉毒毒素注射，无梗阻的导管依赖状态多数可以解除。,二、失调性排尿研究进展,近年来Interstim电调节术在国内受者不多，可能和采用中西医结合疗法后依赖间歇性自家导尿者不多有关。Fowler
18、综合征是一种特殊形式的失调性排尿，编者也无异议，特殊在于多囊卵巢和尿潴留，笔者组患者则比较单纯，剔除了梗阻、OAB、逼尿肌无力和压力性尿失禁，因此药物治疗效果较佳。,二、失调性排尿研究进展,新颖点：1、失调性排尿并非罕见病，以前少报道与漏诊有关，在憋尿和骑马蹲裆位排尿女性比例较高，是“时尚性疾病”，有些是医源性的，如术后尿潴留未及时放管排尿，不容忽视。借用二战时捷克尤利乌斯伏契克绞刑架下的话“人们啊，你们要警惕呀！”我们的呼吁是“女同胞们，你们要警惕呀！”,二、失调性排尿研究进展,2、经皮会阴部针导微线式肌电图测定配合压力流率测定是确定失调性排尿的灵敏指标，优于贴膜或单针双极式肌电图，也优于影
19、象尿流动力学检查，应当推广使用。以Qmax20为要求的标准除非在儿童不拟采用。3、TL值计算简单，将肌电图检查资料充分利用和数字化，是膀胱尿道肌肉功能是否和谐的量化指标，在肌电图描记满意的实验室可以使用。此为我院原创性指标。,二、失调性排尿研究进展,4、巴氯芬为GABA受体激动剂，能够引起排尿期尿道外括约肌舒张，失调性排尿患者服用后尿次减少，TL值增加，该药可用于肌电图证实或者临床可疑失调性排尿的治疗。引起作者创作灵感和激情的是以下两张图片，一者本机可确切显示括约肌状态，二者显示有效药物处理失调性排尿。,巴氯芬的作用部位,失调性排尿和腹肌用力表现,三、失调性排尿的相关链接,1、下尿路征候群包括
20、贮尿期和排尿期症状，排尿功能障碍也含有贮尿期的尿失禁。失调性排尿表现在排尿期，本意是尿道外括约肌的功能性梗阻，但症状多数在贮尿期。在膀胱过动症诊治指南2版将尿道和盆底肌功能异常列为OAB的原因，也重视尿道源性病因。失调性排尿为OAB的诊治打开了一扇窗。采用下尿路征候群也许更为准确。,三、失调性排尿的相关链接,2、失调性排尿与OAB相关密切，OAB发生后，通过骶髓的保护性反射产生外括约肌痉挛，久之失调性排尿表现OAB症状，同时反馈性抑制逼尿肌。失调性排尿继续发展，则有梗阻，进而逼尿肌无力。3、近来观察到失调性排尿患者尿道肉毒毒素注射后有利于逼尿肌功能恢复（肉毒毒素治疗栏内介绍），也支持尿道与逼尿
21、肌的反馈性效应。,三、失调性排尿的相关链接,4、失调性排尿的发生可无临床症状，笔者观察到压力性尿失禁可并发失调性排尿，推测与尿道内失禁尿液诱发骶髓的保护性反射有关，纠正压力性尿失禁后失调性排尿应该逐渐自然消失。,三、失调性排尿的相关链接,5、如此，下尿路征候群即非神经源性膀胱尿道功能障碍包括以下内容 a.OAB（运动性、感觉性、DV）b.逼尿肌无力（真性无力，DHIC）c.失调性排尿（DV，表现OAB和梗阻）d.功能性梗阻（内、外括约肌）e.尿失禁（急迫性，压力性，溢出性）,三、失调性排尿的相关链接,6、失调性排尿的含义因为间质性膀胱炎内涵的扩大而可能延伸：后者最近定义尚包括除外炎症、肿瘤和子
22、宫内膜异位而仅有尿频、尿急、盆腔痛者，后者约87%并发盆底功能障碍。间质性膀胱炎主要特点是疼痛，但如果轻微呢？如何区别？,四、膀胱过动症的治疗,膀胱过度活动症的治疗由简而繁，从药物治疗、药物灌注、药物注射、微创电调节术、手术（膀胱腹直肌间置术，乙肠包裹膀胱术，逼尿肌切开术，肠道扩大术，尿流改道术）种类繁多，为同道熟悉。今年7月karl Kreder有长篇介绍。,四、膀胱过动症的治疗,BOO：逼尿肌灶性去神经，去神经超敏膀胱过动症：逼尿肌灶性去神经、去神经超敏、逼尿肌MR密度减低；神经性膀胱：逼尿肌灶性去神经、去神经超敏、逼尿肌MR密度减低；糖尿病：逼尿肌MR密度增加、MR介导的三磷酸肌醇形成增
23、加，及逼尿肌收缩。,四、膀胱过动症的治疗,在排尿期副交感神经占优势，导致膀胱收缩及排空。在贮尿期无骶髓副交感输出，主要由交感和体神经维持出口关闭、逼尿肌松弛。但此期仍有ACH释放，否则不好理解在正常人和膀胱过动症，其阻滞剂可增加膀胱容量，减轻不稳定膀胱之症状。,四、膀胱过动症的治疗,在贮尿期，通过局部神经反射途径或神经以外途径释放的ACH持续刺激逼尿肌，维持一定张力，局部释放的ACH加强肌肉收缩力。在不稳定膀胱，此过程亢进，需加以抑制。,四、膀胱过动症的治疗,拮抗ACH释放即可降低膀胱张力，在突触后抑制ACH效应亦有此作用。最理想的是药物是不干涉排尿期膀胱之收缩，仅在贮尿期阻滞ACH释放及发挥
24、作用，治疗不稳定膀胱收缩。,四、膀胱过动症的治疗,M3R介导排尿期收缩，M2R介导贮尿期ACH的活动。选择性M3R阻滞剂对不稳定膀胱治疗不理想，应采用M2R阻滞剂，或非亚型选择性药物。,四、膀胱过动症的治疗,MR及1AR阻滞剂对LUTS症状治疗有效，此两者在LUTS发生上可能都有关系，其综合用药最好。,四、膀胱过动症的治疗,Kaplan SA,Roehrborn CG,Rovner ES,et al.Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract symptoms and overactive b
25、ladder:a randomized controlled trial.JAMA 2006,296:23192328.对梗阻较轻，又有下尿路症状者可考虑托特罗定和坦索罗辛合用观察效果。,Antimuscarinic Agents,Tolterodine(Detrol LA)Oxybutynin(Ditropan XL,Oxytrol patch)Trospium(Sanctura)Solifenacin(Vesicare)Darifenacin(Enablex),延伸药物治疗：树脂毒素（RTX）膀胱灌注,RTX是一种从大戟色素体（类似仙人掌的植物）树脂中提炼出来的辣椒辣素类似物。RTX作为一
26、种特殊的纤维神经毒素，是膀胱感觉神经阻滞剂。RTX膀胱灌注治疗感觉过敏性膀胱过度活动症是一种安全有效的方法，尤其适用于对膀胱训练和抗胆碱药物不愿接受或者效果欠佳的患者。,延伸药物治疗：Botulinum Toxin,Potent Neurotoxin(1 gm in aerosol form could kill 1,000,000 people)Has been used mostly in Neurogenic patients primarily to treat Neurogenic Detrusor Overactivity,BPHNeurogenic Patients with D
27、SDSeveral subtypes(BTX-A&BTX-B)available.Resistance has been reported,四、膀胱过动症的治疗,奥昔布宁（oxybutynin，1972上市）是M3R及M1R阻滞剂，对平滑肌亦有直接松弛作用，但所需剂量较临床用药剂量为大，在唾液腺、心脏等处作用强于膀胱，其所致副反应（口干）限制其应用。,四、膀胱过动症的治疗,改善病人耐受性的办法 采用缓释剂、植入性缓释器、腔内用药、直肠栓剂、合用唾液腺分泌刺激剂或改变其药物旋光结构等法。,四、膀胱过动症的治疗,darifinacin是选择性更强的M3R阻滞剂，此药临床试验正在进行；索芬那辛（so
28、lifenacin），口服，M3-胆碱能受体阻滞剂，III期试验结果04-2月发表,四、膀胱过动症的治疗,托特罗定（tolterodine，1998上市）是膀胱选择性、非亚型选择性MR阻滞剂,对M1RM5R的阻滞作用差异不大，与奥昔布宁腮腺亲和力比为1:8，因此较其他MR阻滞剂口干的副作用为小，可保持有效性而提高耐受性。,四、膀胱过动症的治疗,曲司氯胺（顺睦利）也是M胆碱能受体阻滞剂，由马博士药厂生产经销，竟争性结合突触后膜M受体，降低副交感神经张力，解除逼尿肌痉挛、提高膀胱容量。,五、尿失禁治疗的进展,关于压力性尿失禁Brubaker L在2006年Lancet上有长篇综述，见下：Norto
29、n P,Brubaker L.Urinary tract incontinence in womenJ.The Lancet,2006,367(9504):5767.女性盆腔脏器脱垂在The Lancet,2007,369(9557)有综述女性压力性尿失禁采用TVT、TOT已成常规治疗，不加详述。,五、尿失禁治疗的进展,男性前列腺术后的压力性尿失禁除米多君口服外，尿道外设施受到注意；我国徐月敏采用球部尿道放聚酯片及TVT吊带悬吊，2000年到2005年合计26例，存活较长的25例中有效23例，失败2例，对轻中度较合适，对重度者较差，8例中治愈2例，改善6例，失败2例。Eurol Urol,20
30、06,51(2007):17091716.,五、尿失禁治疗的进展,球部尿道放聚酯片及TVT吊带悬吊文章述评：处理部位是球部尿道，属于非控尿机构，术后应该有功能性尿道延长的表现，可以增加尿道压力分布检查资料；国外述评者认为不能替代人工括约肌，仅适用轻度患者，重度效果差，是否经济考虑、省钱考虑多了一些。,五、尿失禁治疗的进展,巴西医生2006年报道采用充盈气囊（ProACT，美国明尼苏达Plumouth，Uromedica出品），以之压迫尿道抗失禁，气囊的可控气孔位于阴囊肉膜下，2000年到2004年，该科行该处理25例，失访2例，23例中随访2年以上16例，生活质量评分增高（63.04/82.5
31、9），日尿垫用量减少（4.76/1.83），VLPP降低（48.76/84.1）。总体来看，满意15例（65%），不满意3例，无改变5例。,六、肉毒毒素在泌尿外科应用,肉毒毒素在泌尿外科的应用大宗报道：肉毒毒素膀胱及尿道注射110例单中心经验Smith CP,Nishiguchi J,Oleary M,et al.Single-institution experience in 110 patients with botulinum toxin A injection into bladder and urethraJ.Urology,2005,65(1):3741,.,六、肉毒毒素在泌尿外科
32、应用,自19982004年6年内对110例进行治疗，男35，女75，年龄1982岁，注射膀胱42例：神经性21例（脊髓损伤1，多发性硬化16，卒中2，其他2），特发性OAB17例，间质性膀胱炎4例；尿道68例：神经性疾患53例（脊髓损伤9，多发性硬化32，卒中4，其他8），特发性尿潴留或盆底痉挛症15例。,六、肉毒毒素在泌尿外科应用,肉毒毒素的应用广为开展 膀胱注射：1、肉毒毒素注射治疗顽固不稳定膀胱；2、神经源性逼尿肌反射亢进：儿童神经性膀胱膀胱痉挛，儿童脊髓脊髓膜膨出引起逼尿肌反射亢进,六、肉毒毒素在泌尿外科应用,尿道注射：1.失调性排尿 2.外括约肌痉挛症 3.逼尿肌收缩力低下（相对性外
33、括约肌痉挛）4.逼尿肌反射发起缓慢 前列腺注射：前列腺增生手术禁忌证 缓解BPH引起的症状,男性37岁,逼尿肌反射发起缓慢,口服巴氯芬后改善,但仍然有腹肌用力.,注射肉毒毒素后进一步改善,几乎无须腹肌用力.,男性67岁BPH术后5年尿频及痛，提示OAB及失调性排尿TL-0.35,同例给予巴氯芬后TL增至1.05，但后半段仍然存在失调，注射肉毒毒素后症状消失,六、肉毒毒素在泌尿外科应用,逼尿肌收缩力低下及排尿障碍用肉毒毒素尿道注射后逼尿肌功能恢复Kuo HC.Recovery of detrusor function after urethral botulinum A toxin in pat
34、ients with idiopathic low detrusor contractility and voiding dysfunctionJ.Urology，2007，69(1):5762.,六、肉毒毒素在泌尿外科应用,台湾花莲作者对27例符合条件的病例行肉毒毒素治疗，结果：失调性排尿3，逼尿肌低下括约肌松弛不全5，两者恢复7例（87%），DHIC10，真性逼尿肌低下9，两者各恢复3例（30%和33%），提示括约肌功能亢进者有望借助调节恢复逼尿肌功能，该处亢进后反馈逼尿肌核使之不收缩，而肉毒用后亢进消除，反馈也应该消除，从而收缩。,六、肉毒毒素在泌尿外科应用,是否肉毒毒素注射后引起逼尿肌
35、功能恢复笔者觉得值得讨论，因缺乏对照，如安慰剂等，但比较困难，逼尿肌功能随时间推移可能自行恢复；作者以前论文发现“外括约肌痉挛会导致逼尿肌收缩力低下”，此处结论与之一致。无论逼尿肌状况，肉毒毒素注射对开放出口有利。,六、肉毒毒素在泌尿外科应用,注射径路：经会阴部,适合女性 经尿道镜，适合男性 经尿道前列腺注射，男性 注射剂量：200U，100U,结束语：医生要修炼三功,世界大学排名标准，好大学要兼顾：科学研究，学生成才，造福社会。此三条和好医生三功好一致。一个好医生要刀功好，刻硕果；口功好，育新苗；笔功好，著文章。,21世纪医学教育终极目标,铁肩担道义，金刀琢璞玉，乐口飨新俊，妙笔抒胸臆。,衷心感谢大家光临指导！,周15上班时间竭诚为排尿障碍患者服务。电话：02163610109-73872,军线0531-73872E-mail：,
