胆道外科 ppt课件.ppt

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1、胆 道 外 科,2/95,胆道解剖生理,3/95,胆管系统,左右肝管:左肝管长1.5cm，右肝管长1cm，直径均为0.3cm。肝总管:长约35cm,直径约为0.40.6cm，来自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，即副肝管。术中注意识别。胆总管:长约79cm，直径约为0.60.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，70与胰管汇合成膨大的Vater壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌)可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。,4/95,胆囊,胆囊呈梨形长79cm，宽2.53.5cm，容积3050ml，分为底、体、颈三部。底

2、部游离，为左右肝分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。胆囊管长24cm，直径0.3cm，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。胆囊动脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门V。胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成(Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。,5/95,胆囊管开口变异,6/95,胆囊的生理,浓缩功能:浓缩胆汁510倍。排出胆汁:胆囊收缩素(CCK)、迷走神经收缩 分泌粘液:20ml/h，主要是粘

3、蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。胆囊排空与进食的种类和量有关小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩,7/95,胆管生理功能,输送胆汁:胆管有蠕动作用4次/min 贮存与浓缩胆汁:易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收，主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸 易受利胆剂刺激(利胆)尤在胆囊切除后表现出明显的代偿分泌粘液保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。,8/95,胆汁,成分:水(97%)，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH 6.08.8

4、 胆汁的分泌:肝脏分泌8001200ml/d迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌。胆汁的作用:乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁抑制肠道内细菌和内毒素生成中和胃酸,9/95,胆汁代谢,胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环。正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。,10/95,11/95

5、,胆道疾病特殊检查:B超,B超型超声波检查:首选适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食。检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。B超对胆囊结石的准确率为9298%。术中B超引导手术取石。,13/95,X线检查,腹部平片:口服法胆囊造影:静脉法胆道造影:经皮肝穿刺胆管造影(PTC)内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)术中胆道造影CT和MRI核素扫描检查术中胆道镜检,14/95,口服法胆囊造影,口服碘番酸片，药物经肝随胆汁排出，进入胆囊浓缩后可显示胆囊阴影。脂肪餐

6、后可观察胆囊的收缩情况。适应症:慢性胆囊炎、胆囊结石、息肉、肿瘤检查前3天少食产气食物，检查前日午餐高脂、晚餐无脂。检查前晚8时起服碘番酸1片(0.5g)，以后每5分钟服1片，共6片。服药后禁食12h摄第1张，14h摄第2张，吃两个油煎蛋(脂肪餐)后30-60分钟摄摄3片。急性胆囊炎禁忌此项检查。检查中禁服泻剂。,15/95,静脉法胆道造影,适应症:胆管疾病、口服胆囊造影失败、胆囊已切除者检查前少食产气食物，检查前日午餐高脂。检查前晚服缓泻剂、检查日晨禁食。检查前作碘过敏试验。30胆影葡胺20ml于10分钟内静脉均匀、缓慢注入，注入后20、40、60、120分钟分别拍片。显影后进食脂肪餐，餐后

7、30-60分钟拍片。碘过敏、急性胆囊炎、严重肝功能损害、甲状腺功能亢进者禁忌。,16/95,经皮肝穿刺胆管造影PTC,Percutaneous transhepatic cholangiography,PTC目的:了解胆道梗阻及病变部位，必要时PTCD。适应症:梗阻性黄疸ERCP失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。准备:查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出血倾向者注射维K1；碘过敏及普卡皮试；检查前3天抗生素、检查前晚缓泻、日晨禁食。注意:仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时平稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。并发症:胆汁漏、出血、胆道感染。禁忌症:碘过敏、出凝血异常

8、、心功不全、急性胆道感染,17/95,内窥镜逆行胰胆管造影,endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石。适应症:胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰疾病，如oddi括约肌切开。准备:检查前常规注射安定、东莨菪碱。注意:造影后2小时可进食、造影后1-3小时及第2日晨测血淀粉酶。并发症:急性胰腺炎、胆道炎。禁忌症:急性胰腺炎、碘过敏者。,18/95,术中胆道镜,Intraoperative choledochoscopy,IOC适用于:术前疾

9、病诊断不明术中发现与术前诊断不符胆囊造瘘取石术后腹腔镜取石术后,19/95,术后胆道镜,Postoperative choledochoscopy,POC适用于:胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胆道出血单纯检查于术后4周、取石于术后6周进行并发症:发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等严重胆道感染、有出血倾向者禁忌,胆石病cholelithiasis,21/95,流行病学,女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见4F征:Female,Forty,Fat,Fetation近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 自然人群发病率10%胆石没有症状即所谓“静止结石”，或很少症状，仅在尸检

10、或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。,22/95,胆石病因,胆道感染:大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。感染与梗阻互为因果，相互促进。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。代谢因素:胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。,23/95,胆石的类型,胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕

11、红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,24/95,、混合结石胆色素结石胆固醇结石,胆囊结石cholecystolithiasis急性胆囊炎acute cholecystitis,急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位。胆囊炎与胆石症常合并存在。90以上胆囊炎属结石性的。,26/95,胆囊结石病因,胆汁成分和理化性质改变 促成核因子，分泌粘液糖蛋白胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞,27/95,胆囊炎的病因,梗阻因素:胆囊管或胆囊颈机械性阻塞，胆汁淤积，高浓度的胆盐致化学性炎症，继发细

12、菌感染成化脓性。以结石梗阻居多。蛔虫钻胆，带入细菌。感染因素:主要为大肠杆菌。化学性因素:高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。其他因素:如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；创伤、手术等。,28/95,急性胆囊炎病理,单纯性胆囊炎:胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。化脓性胆囊炎:胆囊明显充血肿大、水肿、肥厚，炎症波及浆膜层，表面附纤维素脓性分泌物，粒细胞浸润。腔内充满脓液，随胆汁流入胆总管，引起Oddi括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。周围粘连严重，解剖不清，手术难度较大，出血多。,29/95,急性胆囊炎病理,坏疽性胆囊炎胆囊肿大，胆囊血运障碍，胆囊壁缺

13、血坏疽、小脓肿形成。胆囊穿孔胆囊底或颈部穿孔，常在发病后三天穿孔形成胆汁性腹膜炎、膈下感染、内外胆瘘、肝脓肿等，大多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿。此时手术困难，解剖不清，不得不行胆囊造瘘术。,30/95,急性胆囊炎(镜下),31/95,临床表现,胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气继发性病变:Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌感染中毒症状:寒战高热、中毒性休克。T、P、WBC胆囊坏疽、穿孔，WBC20000/mm3,32/95,体征,Murphy征阳性:在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至

14、胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。腹膜刺激征。可扪及肿大胆囊。黄疸。,33/95,B超,B超:光团和声影。准确率9298%。术中B超,胆囊造影,34/95,慢性胆囊炎chronic cholecystitis,继发于急性胆囊炎。多次发作、长期慢性炎症胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液B超胆囊腔缩小或萎缩，70-95充满结石，口服胆囊不显影慢性胆石胆囊炎均应择期手术,35/95,胆石胆囊炎治 疗,手术治疗:开腹手术:损伤大、但适应征广 腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆

15、囊炎急诊手术宜在发病48小时以内施行。非手术治疗:已逾48小时者宜非手术治疗。禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。,36/95,胆囊切除术,胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。手术方法:由胆囊底开始的逆行法切除，可避免胆管误伤自胆囊颈开始的顺行法切除，出血少。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)。,37/95,胆囊切除术,laparoscopic cholecystectomy,LC,39/95,电视腹腔镜技术,电视

16、腹腔镜技术是现代外科技术与电子、光学、内镜技术等相结合而产生的。腹腔镜由针孔入腹，再经微型摄像机将腹腔图象摄入，通过电视屏幕显示，医生只需看电视即可做手术。术后不需缝线，只需创可贴即可，术后次日可进食，平均住院三天左右便可出院。优点:对疾病诊断率准确率高，集诊断与治疗为一体，创伤小，痛苦少，住院时间短，术后用药少，并发症少，后遗症少，安全。,40/95,电视腹腔镜手术的适应症,急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作良性胆囊隆起性病变，如胆囊息肉慢性胆囊炎胆囊结石、胆总管结石的微创取石肝囊肿、脾良性增大子宫肌瘤、附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕、输卵管结扎阑尾炎、腹外疝、肠梗阻镜下探查和诊断性处理高选迷切、胰腺

17、炎包膜切开减压腹部闭合性损伤探查及治疗、肠挫裂伤修补、腹膜后血肿清除腹痛，腹块的诊断肾输尿管结石的微创取石、肾囊肿。,41/95,腹腔镜胆囊切除术(LC),钛夹胆囊动脉,提起胆囊,游离胆囊,钛夹夹闭胆囊管,42/95,胆囊造瘘术,仅适用于胆囊周围炎性水肿、粘连严重；病情危重不能耐受胆囊切除术者。目的:切开减压引流、取出结石，3月后再酌情行胆囊切除术。,43/95,胆总管探查,指征:术前有梗阻黄疸病史胆总管直径超过1cm胆管穿刺抽出脓液扪及胆总管内有结石或肿块术后T管引流至少2周。,44/95,胆总管探查,胆管结石choledocholithiasis急性胆管炎acute cholangitis

18、,原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。继发性胆管结石:来于胆囊，胆固醇结石为主。肝外胆管结石、肝内胆管结石,46/95,肝外胆管结石,原发性、继发性病理:胆管梗阻:不完全，近端扩张。继发感染:脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道出血。肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝硬化、门脉高压症。胆源性胰腺炎:,47/95,肝内胆管结石,我国农村仍然较常见左侧右侧常合并肝外肛管结石病理改变:具有肝外胆管结石的病理外，还有肝内胆管狭窄胆管炎肝胆管癌,48/95,急性胆管炎病理,病因:胆管梗阻、细菌感染、胰液、胃液、浓缩胆汁刺激病理:粘膜充血水肿、炎症

19、侵及全层、浆膜出现脓性物、坏疽穿孔或萎缩结石、狭窄胆管梗阻急性胆管炎，胆汁滞留、内压胆管扩张脓性胆汁自毛细胆管溢出返流入血，形成阻塞性黄疸。胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓粘膜坏死脱落管壁多处溃疡胆道出血。大量脓性胆汁返流，大量细菌、内毒素经肝窦入血致脓毒症、休克、MODS。,49/95,慢性胆管炎病理,急性期过后，胆管壁溃疡瘢痕修复，纤维增生胆管瘢痕性环状狭窄近端胆管扩张，管壁增厚，腔内充满结石。管壁缺乏平滑肌，扩张后难以恢复正常管径。肝内胆管也扩张，相应肝脏破坏、萎缩。长期梗阻黄疸肠道缺乏胆盐，影响脂溶维生素K吸收凝血酶原合成减少出血倾向。,50/95,肝脏的病理变化,急性胆管炎，高压脓性胆汁

20、逆流肝内毛细胆管:细菌、内毒素滞留肝内，部分入血肝脏感染:充血水肿、坏死肝脓肿(胆源性)。肝功能衰竭。慢性反复感染胆管炎性狭窄、近端扩张、结石形成，肝脏瘀胆、灶性坏死、纤维增生 胆汁性肝硬化、门脉高压，肝昏迷。,51/95,临床表现与诊断,肝外:Charcot三联征:腹痛、寒战高热和黄疸(波动性、梗阻性黄疸)等胆管炎症状。右上腹和剑突下深压痛。肝内:肝区胀痛、发热、黄疸。并发肝脓肿、胆汁性肝硬化、门脉高压、肝胆管癌。肝区叩痛。诊断检查:WBC、胆红素、ALT、AST、AKP和GGT尿胆原、粪胆原超、PTC、ERCP、MRCP、CT诊断癌变,52/95,慢性胆管炎与胆管结石,反复发作史，有吐虫史

21、、多次胆道手术史。胆总管严重梗阻则黄疸持续，感染不重可无高热，如梗阻不完全，可无黄疸。慢性肝内胆管结石者，可能仅表现为长期反复发作的不规则性发冷发热、肝区隐痛不适、转氨酶不规则升高，临床上常误诊为“慢性肝炎”、“胆囊炎”等。,53/95,手术治疗,原则:取尽结石、解除梗阻、通畅引流。肝外:胆总管切开取石加管引流术、胆肠吻合术、内窥镜下括约肌切开取石术(EST)。肝内:肝叶切除、胆管切开取石、整形、胆肠引流术、胆道镜取石术。,54/95,术前准备,应了解病人药物过敏史、激素应用情况。改善营养，增加安全性。纠正水电解质及酸碱失衡，必要时输血、白蛋白等。测定凝血酶元时间。术前三天应注射Vitk。术前

22、2天应予抗生素。有蛔虫感染者，术前应作驱蛔治疗。辅助检查:测定肝肾功能、胸透、心电图，必要时作胃肠钡餐等。过敏试验:如碘、青链霉素、有关麻醉药等过敏试验。术晨禁食、需要时下胃肠减压管。急症手术准备要在46小时内完成。,55/95,胆总管探查引流术,原则:取尽结石、解除梗阻、通畅引流。目的:探查胆道，取出结石，冲洗胆道，T管引流。指征:有梗阻性黄疸病史慢性胆管炎，胆总管扩张1.0cm 以上、或胆管壁增厚胆(肝)总管内有结石、蛔虫、肿瘤等胆道感染、胆管穿刺抽出混浊、脓性、有絮状物或残渣的胆汁等胆囊内有多数细小结石，可能下降至胆总管者肝胆管结石胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小

23、胆管，肝纤维组织增多，肝叶(段)有萎缩或肿大者慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者静脉胆道造影有“滞留密度增加征”等。注意:仔细探查，防止遗漏，配合术中胆道造影、胆道镜。一般应切除胆囊。,56/95,胆管空肠Roux-en-y吻合,优点:将食糜转流、失功空肠袢长，减少了上行感染，手术机动性大，吻合口无张力、吻合口大，能有效避免再狭窄。适应证:胆总管明显扩大2.5cm 胆道下端梗阻难以手术解除，但上端通畅。吻合方式:端侧、侧侧和端侧侧吻合。要求吻合口内放置引流管，防止术后早期胆汁漏、促进吻合口愈合；常规放置腹腔引流，避免膈下胆汁积聚与感染。,57/95,胆总管空肠吻合,58/95,胆肠内引流术

24、,胆总管十二指肠吻合术:分侧侧吻合与端侧吻合。指征:缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在1.52.0cm以上者；慢性胰腺炎所致胆总管下端狭窄与梗阻。要求:吻合口近端不能有梗阻因素存在，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口应2.0cm，并应尽量低位，应切除胆囊。Oddi括约肌切开成形术:胆总管直径在1.52.0cm以内，胆总管下端结石嵌顿、其下端狭窄范围不长者、合并胰管开口狭窄、不适于胆肠吻合者，应选本术。,59/95,胆总管十二指肠吻合术,60/95,十二指肠乳头切开成形术,61/95,肝叶切除术,适用:肝内胆管结石多局限于一侧肝叶(段)内肝组织有萎缩,62/95,术后有关处理,半卧位

25、禁食胆肠吻合持续胃肠减压抗生素用到体温正常为止静脉补液，必要时输血杜冷丁阿托品止痛。腹腔引流:可在48小时拔除，胆汁量不减少应查明原因。,63/95,T管处理,要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。观察胆汁颜色、性状、有无沉渣，记录胆汁量(一般300500ml/日，过多过少均提示存在问题)。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，至少半年。需要时应予以冲洗。拔T管指征:时间在2周左右胆管与十二指肠完全通畅，包括:胆汁引流量日渐减少，粪便色正常血清胆红质趋向正常抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。,6

26、4/95,T管逆行胆道造影,术后如无高热、或严重胆道感染、出血，可于术后1014天进行。经T管注入2030ml有机碘造影剂(浓度为1520)。头低位30，先左侧卧位注入10ml，再转至右仰卧位注入剩余量，立即照片，显示肝内、外胆管。如胆肠间通畅、无残余结石，即可拔管。,65/95,非手术治疗,卧床休息、禁食输液抗休克、胃肠减压解痉止痛:同时用杜冷丁和阿托品，由于吗啡引起Oddi括约肌痉挛，应禁忌。加强抗生素，使用激素。急性期后46周，再行胆道确定性手术。术后残石:经T管窦道插入纤维胆道镜取石或经T管注药溶石。中医药消炎利胆:“总攻”排石。,66/95,胆道镜,67/95,中药“总攻”排石,排石

27、汤(主药金钱草30g、广木香9g、枳壳9g、黄芩9g、大黄6g等)。先服胆道排石汤，使胆汁分泌增加，再注射吗啡或新期的明，使Oddi括约肌收缩(所谓关门)，造成胆汁贮留、胆道内压升高，40分钟后给予硝酸异戊酯、硫酸镁、加针刺、电极等治疗，使Oddi括约肌开放(开门)，胆囊收缩，大量胆汁排出，同时胆管内结石亦随之排出。适用于:胆总管内直径小于1cm结石；肝胆管“泥沙”样结石；肝内广泛小结石；症状轻，无严重并发症的较大结石；有其他严重疾病，不适于手术治疗者。但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石，则不宜采用。,68/95,非手术治疗,利胆剂:去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。

28、去氧鹅胆酸(CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTCD术。内镜下十二指肠乳头切开术(EPT)适应于直径3cm的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。,急性梗阻性化脓性胆管炎acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC,AOSC，1961年由Glenn命名，也称急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)。Charcot三联征血压下降神志改变雷诺(Reynolds)氏五联征。,70/95,病因病理,病

29、因:结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等)。病理:胆道梗阻、胆压升高胆压20cmH2O，胆血返流、细菌毒素渗入腹腔。胆压40cmH2O，血培养阳性，放射标记外周血测出细菌。肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝脓肿。胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积毛细胆管破裂、门静脉胆瘘胆道出血细菌和毒素经肝静脉进入体循环(肺胆沙样血栓)，引起脓毒症、MODS。,71/95,诊断治疗,临床表现:Reynolds五联征:腹痛、寒战高热39-40、黄疸、休克P120、神志改变。WBC2万、血小板凝血酶原时间延长。治疗:原则:紧急手术、解除胆道、减压引流。准备:抗炎、抗休克、纠酸、调管、

30、激素、维K、吸氧、降温手术:胆总管切开减压取石、管引流非手术:胆囊穿刺置管、PTCD或ENAD,72/95,鉴别诊断,胃十二指肠溃疡急性穿孔急性阑尾炎(尤高位者)急性膜腹炎胆道蛔虫病右肾结石黄疸肝炎冠状动脉供血不良,几种胆胰疾病的鉴别,78/95,其他胆道疾病,其他胆道疾病:胆道蛔虫病胆道肿瘤:胆囊肿瘤:胆囊息肉、胆囊癌胆管癌胆道疾病的常见并发症:胆囊穿孔胆道出血胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿,胆道蛔虫病biliary ascariasis,占胆道疾病的812儿童青年多见、农村较为多见。处理不当，可引起多种并发症。,80/95,病因病理,人体全身及消化道功能紊乱:如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食

31、不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道。蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性。蛔虫钻胆的机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，症状更频发，完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，成为结石核心。蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全，甚少发生黄疸，主要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。,81/95,胆道蛔虫病所致并发症,82/95,临床表现,剧烈腹痛与体征不成比例。腹痛:突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，病人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧腹、哭喊

32、不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向右肩背部放散。腹痛多为阵发性、间歇发作，疼痛过后，可安静如常人，精神萎糜。恶心呕吐:吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。,83/95,腹痛与体征成比例,出现胆道感染时，则腹痛持续。当合并肝脓肿时，可有肝区、腰背部胀痛。合并急性胰腺炎时，腹痛可扩展到上腹中部、左上腹及腰背部。蛔虫致胆道穿孔，可全腹持续剧烈腹痛及腹膜刺激征。当蛔虫引起胆道出血时，可有上腹爆炸性疼痛、轻度黄疸和上消化道大出血三联征。胆道感染严重时，可出现脓毒症等。,84/95,体征,腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张。晚期可有腹膜刺激征。可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊。由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏中毒性损

33、害，可有不同程度的黄疸。,85/95,化验,早期WBC轻度升高，嗜酸白细胞多增高。呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中可查见蛔虫虫卵。合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高。脓毒症时，血培养可为阳性。后期可有肝功损害和继发性贫血。,86/95,诊断,诊断:有不良驱虫史，呕吐物中有蛔虫。上腹阵发性绞痛而体征轻微。嗜酸白细胞多增高。检查:B超典型的等号征。鉴别:胆囊炎胆石症、急性腹腺炎、胃十二指肠溃疡病急性穿孔、肠蛔虫病、泌尿系结石、肠痉挛等。,87/95,非手术治疗,解痉止痛:阿托品、654-2等。绞痛剧烈，诊断明确时可配合阿托品应用杜冷丁。利胆驱蛔:乌梅汤加减。阿斯匹林、食醋、硫酸镁、经胃管注氧气。

34、缓解期用左旋咪唑、驱蛔灵等驱净蛔虫，直至粪便虫卵转阴。驱蛔后继续消炎利胆。控制感染:抗生素、消炎利胆片等。维持营养、水电解质和酸碱平衡。,经验方:乌梅15黄连6黄柏9槟榔15使君子15苦楝皮15细辛3木香9川椒9大黄912乌梅20黄连6地丁30槟榔15使君子15苦楝皮15连翘20竹茹9细辛3木香9川椒15大黄1215,88/95,手术治疗,手术指征:合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎；合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、中毒性休克者；合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者；非手术治疗无效并加重。基本术式:胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、T管引流胆管。,89/95,胆囊息肉样病变,肿瘤性:腺瘤、腺癌

35、非肿瘤性:胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌性增生B超见回声光团，不伴声影大于1cm宽基底、短期长大伴结石者胆囊切除,90/95,胆囊癌gallbladder cancer,60-70岁老年女性多见、85%伴胆囊结石、80%为腺癌Nevin分5期:期:粘膜内原位癌、期:侵犯粘膜和肌层、期:侵及浆膜层、期:侵及浆膜有周围淋巴结转移、:肝及其他脏器转移临床分三期:期非浸润性原位癌、期早期浸润，侵犯浆膜和胆囊床、期晚期浸润，广泛转移Nevin期单纯胆囊切除Nevin、期胆囊癌根治性切除，包括肝楔形切除、区域淋巴清扫或肝右叶切除。晚期不能手术可姑息性减黄手术:如PTCD、内撑支架,91/95,胆管癌bile

36、duct cancer,指原发于左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。60岁以上男性多见50-70%发生在胆管上1/3，腺癌多见进行性加重的梗阻性黄疸为主要表现转氨酶升高、B超肝门部块影、CT、MRI上中1/3段:肿瘤根治胆肠吻合下1/3段:胰十二指肠切除术晚期无法切除可内引流、PTCD、ERCP置入支架,92/95,病案分析,女性，42岁，3小时前因赴酒宴后突感右上腹疼痛，呈持续性、阵发性加重，并向右肩背部放射。恶心，吐胃内容物一次，量约50ml。大小便正常。查体:急性痛苦病容，神志清楚，T39，P100次/分，Bp110/70mmHg。巩膜轻度黄染。腹平坦，腹式呼吸存在；右上腹压痛，轻度肌紧

37、张，Murphy征阳性，肝脾不大；肝浊音界存在；肠鸣音正常。请回答:临床诊断首先考虑什么?为确诊还要检查哪项特殊检查?若手术，请列出术前一般准备项目？,93/95,病案思考1,患者，男，46岁。主诉:右上腹疼痛14天加重伴黄疸4天。病史:于14天前，患者无明显原因出现右上腹疼痛，呈剧烈绞痛，阵发性加剧，放射到右肩背部，伴有恶心呕吐。呕出胃内容物，无蛔虫。在当地医院住院3天疼痛缓解出院，4天前，病情又加重，且有畏寒，发烧，体温39.5，皮肤巩膜发黄，大便秘结，小便如茶，在当地治疗无缓解来院就诊。既往有多年心窝部疼痛史。检查:T39.1,P132次/分,R32次/分，BP10/7kpa，急性痛苦容

38、，神志淡漠，明显脱水，皮肤、巩膜明显黄疸，腹部略膨满，右上腹部及剑突下有压痛、反跳痛，肌紧张，肝脾未扪及，肠鸣音正常。实验室检查:白细胞18.3109/L，N0.90，L0.10。1.诊断及依据 2.治疗原则，手术方式及术前准备要点。,94/95,病案思考2,患者，男性54岁，主诉:右上腹疼痛4年，加重伴畏寒，发热2天。现病史:4年前，患者无明显诱因出现右上腹疼痛，呈胀痛，疼痛向右腰背部放射，无发热，黄疸，在当地按“胃病”给予对症治疗，病情缓解，以后曾多次类似发作。2天前，进高脂饮食，感到上腹不适，4小时前，右上腹剧痛，为持续性“针刺样”疼痛，阵发性加剧，并向右肩部放射，伴恶心，呕吐，呕吐物为

39、胃内容物，不含胆汁，伴畏寒，发热，小便呈浓茶。在当地就诊，测体温39，经抗感染治疗无效急来我院，既往史无特殊。检查:T39.5,P110次/分,R24次/分，BP11/7kPa，急性痛苦病容，神志清楚，表情淡漠，皮肤与巩膜明显黄染，全腹均有压痛，反跳痛和腹肌紧张，以右中上腹为明显，肠鸣音减弱，腹穿阴性。化验:WBC24109/L N0.92 L0.08血小板:120109/L B超:左右肝内胆管扩张,多条强回声影,胆总管直径约18mm,其内有多个强回声影。1.诊断及依据?2.应如何治疗?请写出术前准备要点.,95/95,病案思考3,患者，女，16岁，主诉:阵发性上腹绞痛伴呕吐2天。现病史:2天前无明显诱因突然感到上腹部绞痛，疼痛为阵发性，每次持续1-2小时不等，疼痛呈间隙性，不痛时如正常人，进食后呕吐，无发热，大便正常，既往史无特殊。检查:T37.1,P80次/分,R18次/分,BP13/9kPa。急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作，皮肤巩膜无黄染，腹平软，剑突下及右上腹有轻微的深压痛，无肌紧张及反跳痛余为阴性。化验:WBC9109/L中粒细胞0.72，嗜酸性粒细胞0.025，淋巴细胞0.255。1.本病的诊断及诊断依据是什么?2.应如何治疗?,