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1、支气管哮喘诊治新进展（bronchial asthma）,福建医科大学附属协和医院呼吸科林挺岩,概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,讲授主要内容,概 述,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬1770-1827,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,定义,哮喘的炎症学说,老观
2、念-痉挛学说反复解痉治疗新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗,流行病学全球约1.6亿患者，患病率1-13%不等，我国1-4%，儿童发病率高于成人，有报道半数12岁以前发病，40%有家族史。,病因和发病机制,一、病因 遗传因素和环境因素双重影响 遗传因素有关：40%有家族史。环境因素包括某些激发因素分为致敏性：吸入性：花粉、尘螨、皮屑 食入性：鱼、虾
3、、蟹、蛋、奶 药物性、青霉素、阿斯匹林、心得安 非致敏性：包括感染如细菌、霉菌、病毒,寄生虫等，冷空气，化学性气体、粉尘、运动及情绪波动等。,二、发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关,二、发病机制：和变态反应、气道炎症，气道高反应性及神经等因素有关。（一）变态反应：当变应原进入具有特异性体质的病人机体后B淋巴细胞（或桨细胞）合成大量特异性IgE与支气管粘膜下的肥大细胞（及血液中嗜碱粒细胞）表面的高亲和性的IgE受体结合，成为致敏的肥大细胞，（特异性IgE也可结合于巨噬细胞，单核细胞、嗜酸细胞上的低亲和性受体），当再次接触特异性抗原
4、致敏肥大细胞上IgE和特异性抗原（过敏原）交联等使肥大细胞合成并释放多种活性介质如组胺，嗜酸性粒细胞趋化因子等导致平滑肌收缩粘液分泌增加，血管通透性增高和炎症细胞浸润等，产生哮喘临床症状，根据过敏原吸入后哮喘发生的时间分为速发型哮喘反应（IAR），和迟发型哮喘反应（LAR），速发型哮喘几乎在吸入变应原的同时立即发生反应，15-30分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常。迟发型哮喘约6小时左右发病，持续时间长，可达数天，临床症状重，常呈持续性哮喘表现，迟发型哮喘不仅与IgE介导的肥大细胞脱颗粒有关，主要是气道炎症所致，是气道变应性炎症的结果。,（二）气道炎症学说：气道慢性炎症是哮喘本质，此时支气管壁内
5、大量炎性细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞，T淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等）浸润和聚集。分泌出50多种炎症介质和25种以上细胞因子（组胺、前列腺素、白三烯、内皮素等）使气道反应性增高，气道收缩，粘液分泌增加，血管渗出增多，在哮喘发病中起重要作用。（三）气道高反应性（AHK）表现为气道对各种剌激出现过强或过早的收缩反应，气道炎症是导致气道高反应性的原因之一，气道高反应性是哮喘发生发展的一个重要因素。,白细胞介素18 对豚鼠哮喘模型气道炎症作用的实验观察陈湘琦林挺岩（福建医科大学附属协和医院呼吸内科福州350001）摘要 目的 观察白细胞介素18对豚鼠哮喘模型气道炎症的作用。方法 采用卵蛋白(OVA
6、)腹腔注射致敏加雾化吸入激发的方法复制豚鼠哮喘模型。30只豚鼠随机均分成3组进行处理,分别为哮喘模型组(A组)、模型对照组(B组)和 IL-18干预组(C组)。光镜下检测各组豚鼠支气管肺泡灌洗液(BALF)中炎症细胞计数及分类,用酶联免疫吸附法测定BALF中Th1细胞因子IFN-、IL-2和Th2细胞因子 IL-4、IL-5浓度,并进行3组之间的比较。结果 豚鼠 BALF中嗜酸粒细胞(EOS)个数A组、B组、C组分别为(9858)106/L、(1210)106/L、(2910)106/L,A组与B组、C组比较差异有非常显著性(P0.01);中性粒细胞个数A组与B组、C组比较差异有显著性(P0.
7、05)。IFN-和IL-2浓度A组与B组比较差异有显著性(P0.05),与C组比较差异有非常显著性(P0.01)。IL-4浓度A组与B组、C组比较差异有显著性(P0.05);IL-5浓度A组与B组、C组比较差异有非常显著性(P0.01)。结论 IL-18可通过调节Th1/Th2细胞因子的平衡而达到控制哮喘气道炎症的作用。关键词 白细胞介素18;哮喘;炎症;趋化细胞因子类Effects of interleukin-18 on asthmatic airway inflammation:experimental study of guinea pig asthmatic model CHEN X
8、iang-qi,LIN Ting-yangDepartment of Respiratory Diseases,Union Hospital,Fu Jian Medical University,Fuzhou,350001,China abstract objective To investigate the effects of Interleukin-18(IL-18)on asthmatic airway inflammation.Methods Thirty healthy adult male guinea pigs were randomly divided into 3 equa
9、l groups:asthmatic model group(Group A),undergoing intraperitoneally injection of ovalbumin(OVA)once and spraying of OVA aerosol once a day for 5 days;control group(GroupB),undergoing intraperitoneally injection of OVA once and spraying of normal saline aerosol once a day for 5 days;and interleukin(
10、IL)-18 of intervention group（Group C）undergoing intraperitoneally injection of OVA once and ntraperitoneally injection of IL-18 on the days 1,3.8,10,15,17,and 19.Twenty-four hours after the final spraying or IL-18 injection the bronchalveolar lavage fluid（BALF）of the left lung were obtained.HE stain
11、ing was conducted to the sediment to examine the numbers of eosinophils,neutrophils,and monocytes.ELISA was used to detect the Th1/Th2 cytokines in the BALF.The left lung underwent pathological examination.Results The number of EOS in BALF of Group A was(9858)106/L,significantly higher than those of
12、 Group B,(1210)106/L,and Group C,(2910)106/L(P 0.01 and P 0.05).The numbers of neutrophils in the BALF of Group A was(24,白细胞介素13 在哮喘发病机制中的作用福建医科大学附属协和医院呼吸内科 林挺岩王君支气管哮喘(简称哮喘)是严重威胁健康的慢性呼吸道疾病,是由于Th2 型细胞过度释放的细胞因子诱导IgE 产生,导致肥大细胞和嗜酸性粒细胞脱颗粒,引起气道速发型过敏反应和以嗜酸性粒细胞浸润为主的慢性炎症。白细胞介素13(IL-13)是一个重要的介导变态反应的Th-2 型细胞因子
13、,与哮喘的发生、发展关系密切1。本文就IL-13 的生物学功能、近年来与哮喘关系的研究进展作一综述。1 IL-13 基因结构及产物编码人IL-13(hIL-13)的基因定位于染色体5q31,约4.6kb,为单考贝基因,由4 个外显子和3 个内含子组成。其cDNA 全长为1.4kb,含有单一开放阅读框架。hIL-13 基因在IL-4 基因上游约-25kb 处,在染色体上与IL-3、IL-4、IL-5、IL-9 和GM-CSF的基因相邻,构成一个基因家簇。hIL-13 是由132 个氨基酸组成的非糖基化蛋白,分子量为12KD。IL-13 蛋白和IL-4 蛋白有25%的同源性2。2IL-13 来源、
14、受体和信号传导IL-13 主要由活化Th2 细胞分泌,而活化的单核细胞、CD8+细胞、B 细胞等也可分泌少量的IL-13。编码IL-13 受体(IL-13R)基因定位于X染色体Q24 区,属于细胞因子受体超家族中的IL-2R 亚家族成员。IL-13R 复合物广泛表达于多种细胞上,如巨噬细胞、单核细胞、B 细胞、嗜碱性粒细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞和某些肿瘤细胞等。有实验研究证明,有两种hIL-13R链,分别由两个不同的cDNA 编码,命名为IL-13R1 和IL-13R2。IL-13R1 的cDNA 编码427 个氨基酸,以低亲合力结合IL-13,IL-132 由380 个氨基酸组成,在无IL
15、-4R链存在时与IL-13 结合为高亲和性。IL-13 受体复合物均由两条链组成,有三种组成形式,分别为:IL-4R链和IL-13R1 链、IL-4R 和IL-132 链、IL-13R1 链和IL-13R2 链。,诱导痰中炎性细胞及细胞因子在哮喘患者发病中的作用 福建医科大学附属协和医院呼吸内科林挺岩 陈湘琦 李志鹰 吴峰 刘青 陈丽敏 摘要 目的：探讨白细胞介素13（IL-13）、肿瘤坏死因子（TNF-）在哮喘中的发病机制以及诊疗意义。方法：采用酶联免疫吸附法（ELASE）测定33例哮喘患者诱导痰的上清液及血清中IL-13、TNF-，同时用肺功能仪测定FEV%pre及计数痰涂片中的嗜酸粒细胞
16、，与20例健康对照者的结果进行比较，同时分析IL-13、TNF-与痰炎症细胞及 FEV%pre的关系。结果：哮喘组痰LogIL-13的浓度2.090.25pg/ml、嗜酸粒细胞/白细胞%（EOS/Leu%）15.85.7%、痰TNF-浓度58.3813.28pg/ml高于对照组的LogIL-13的浓度1.710.19pg/ml、EOS/Leu%1.60.4%和TNF-浓度15.204.99g/ml有显著差异；哮喘组痰LogIL-13浓度与痰内EOS/Leu%呈正相关（=0.823，p=0.000），与FEV%pre呈负相关（=0.752，p=0.000）。结论：哮喘发作时IL-13、TNF-浓
17、度及嗜酸粒细胞明显增高，提示IL-13可能通过对嗜酸粒细胞的调节从而参与哮喘的发病过程，同时IL-13参与哮喘呼吸道炎症及其呼吸道高反应性的发生机制。主题词 哮喘/病理生理学 哮喘/诊断 白细胞介素13/代谢 肿瘤坏死因子/代谢,（四）神经机制，支配气道口径的神经有3类，每类神经均包含可使气道平滑肌收缩或舒张的受体。例如肾上腺素能神经的受体，胆碱能神经的M1和M3受体兴奋，和非肾上腺素能非胆碱能神经释放出神经激肽、P物质可引起气道口径缩小；相反，肾上腺素能神经的受体，胆碱能神经的M2受体兴奋和非肾上腺素能神经的VIP受体（血管活性肠肽），一氧化氮可使气道口径变大，哮喘减轻。,粘液分泌过多,嗜酸
18、性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/树突状细胞,平滑肌收缩肥大/增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的现代观点,速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR)1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT)数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天,早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、
19、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化,病 理,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,增加炎症细胞数量上皮损伤,支气管收缩黏膜水肿气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖增加细胞外基质,一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息,临
20、床表现,二、体检 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现,1、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测,实验室和其它检查,实验室和其他检查,一、血液检查,发作时可有嗜酸粒细胞增高（计数正常50300/mL）感染时白细胞升高，中性粒细胞比例增高。二、痰液检查：痰涂片见较多嗜酸粒细胞，可见粘液栓和透明的哮喘珠，合并感染涂片及培养可找出致病菌。通过诱导痰液中细胞因子和炎性介质含量测定，帮助哮喘诊断及病情判断。三、呼吸功能检查：在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降，一秒
21、钟用力呼气量（FEV1），一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值FEV1/FVC%，最大呼气中期流速（MMFR），呼气流量峰值（也叫最大呼气流量PEF）均减少，缓解期可逐渐恢复。哮喘病人支气管痉挛肺通气功能障碍，但弥散功能正常。峰流速仪：用来测最大呼气流量（PEF）。,四、动脉血气分析，哮喘发作可缺氧，PaO2降低，由于过度通气PaCO2下降，PH表现为呼吸性碱中毒，可面罩给O2纠正。严重哮喘气道阻塞严重，CO2潴留，PaCO2升高为呼吸性酸中毒。五、胸部X线检查，早期两肺透亮度增加，呈过度充气状态，并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影，要注意肺不张、气胸、纵隔气肿并发症。六、特异性变应原的检
22、测，用放射性变应原吸附试验测定IgE，过敏性哮喘者血清IgE可较正常人高2-6倍。在缓解期用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验，可作出过敏原诊断，要注意诱发哮喘或全身反应，休克等及时采取相应处理。,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 5.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加绝对值200 ml；（3）
23、呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 符合14条或4、5条者，可诊断,诊断标准,(一)分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上(新版“指南”2008)。,哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。,慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,(二)病情严重程度
24、分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗 见表1,表1 正规治疗前哮喘严重度分级,治疗前的临床表现,症状,夜间症状,PEF,STEP 4重度持续,STEP 3中度持续,STEP 2轻度持续,STEP 1间歇发作,连续有症状限制日常活动,每天又有症状每天需用2-激动剂发作时影响活动,1 次/周但1次/天,1 次/周,频繁,1 次/周,2 次/月,2 次/月,30%,60%-30%,80%预计值变异率 20-30%,80%预计值变异率 20%,全球哮喘防治创议(GINA 2003年),表2 治疗期间
25、（已用药）哮喘病情严重程度分级诊断标准,哮喘控制水平分级,任意一周内出现1次,出现部分控制的3 项或3项以上特征,80%预计值或个人最佳值（如已知）,正常,肺功能(PEF or FEV1),1次/年*,无,恶化,2次/周,无(2次/周),需缓解药物治疗,任何,无,夜间症状/夜间觉醒,任何,无,活动或运动受限,2次/周,无(2次/周),日间症状,未控制（任意一周内）,部分控制(任意一周内满足一项或两项标准),控制(符合所有以下标准),特征,任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可
26、靠的测试指标,哮喘临床控制水平的评估工具,（1）哮喘控制测试（the Asthma Control Test，ACT）（2）哮喘控制问卷（the Asthma Control Qustionnaire，ACQ）（3）哮喘疗效评估问卷（the Asthma Therapy Assessment Qustionnaire,ATAQ）（4）哮喘控制记分系统（the Asthma Control Scoring System）有助于改善哮喘的控制，逐周或逐月提供可重复的客观指标，改善医护人员和患者之间的交流与沟通。,表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,容易误诊的疾病,哮喘咳嗽变异型哮喘,喘息型支气
27、管炎毛细支气管炎肺炎喉炎COPD,抗生素治疗无效全身激素有效肺功能可逆性大季节性及反复性家族史,抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小,一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润,鉴别诊断,鉴别诊断,四、变态反应性肺浸润，见于热带嗜酸粒细胞增多症，有哮喘嗜酸增多，但本病系蠕虫感染有关，X线可见肺部浸润性病变，消散较快，嗜酸明显升高可达30%以上，肺组织活检也有助于鉴别。,并发症,气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病,治 疗,一、治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2防止哮喘加重3尽可能使肺功能维持在
28、接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,二、哮喘控制的标准 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂5没有活动(包括运动)限制6PEF昼夜变异率207PEF正常或接近正常8最少或没有药物不良反应,三、治疗原则 脱离变应原 药物治疗,糖皮质激素治疗哮喘作用机制,支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。激素治疗哮喘的作用机制为：干扰花生四烯酸代谢；减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制细胞因子的合成；减少微血管渗漏；
29、增加细胞膜上2受体的合成。,常用药物治疗(一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等1.吸入给药：局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少,骨：骨质疏松和骨折眼：白内障和青光眼代谢：肥胖、糖代谢紊乱皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着循环系统：高血压内分泌系统：库欣综合征、抑制HPA轴性功能异常易发感染精神症状,全身激素治疗的主要不良反应,一项研究调查 117 例口服糖皮质激素的COPD患者58%患者有骨质疏松症，61%有椎骨骨折在使用中位剂量为30mg泼尼松龙的治疗亚组，患者发生椎骨骨折的风险增高近 2倍(OR=1.
30、94)。泼尼松龙可降低骨矿物质密度（BMD），但骨折风险增加并不依赖于其对骨密度的降低作用,Walsh LJ,et al.AJRCCM.2002;166:691-695,1.94,3.38,1.24,1.0,全身激素治疗的不良反应高血糖症,一项对10项随机、对照试验的Meta分析，研究口服和 静脉皮质激素对COPD急性发作患者的疗效和安全性1口服和静脉皮质激素(相对于安慰剂):危险性药物相关副作用(OR:2.29)1高血糖症(OR:5.48)1体重增加2食欲增加2失眠2,喷射式雾化吸入可以使药物到达下呼吸道发挥治疗作用，同时可以提高患者的血氧饱和度,雾化吸入激素治疗：对肾上腺皮质功能影响较小,
31、24 h 尿皮质醇浓度是反映肾上腺皮质功能分泌抑制的一种敏感的检测方法。随着外源性皮质激素剂量的增加，24h尿皮质醇的分泌量随之下降。,Morice AH et al,Clinical Pharmacology 165:1377-1383,与口服泼尼松相比，雾化吸入布地奈德对肾上腺皮质功能的抑制作用明显较弱,多项临床研究表明雾化吸入布地奈德 8mg 全身泼尼松龙40mg,布地奈德8mg雾化吸入可以替代全身激素治疗,?,哮喘的激素治疗-吸入给药,适应证：吸入激素(ICS)是所有程度的持续哮喘的首选推荐用药。常用剂型：布地奈德都保；布地奈德福莫特罗粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂。常用剂量：根据哮
32、喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400g/d，丙酸氟替卡松250-500g/d能较好的控制哮喘。,吸入激素(ICS)的剂型,气雾剂(pMDI):丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈德气雾剂；丙酸氟替卡松气雾剂。干粉吸入剂(DPI):布地奈德都保；布地奈德福莫特罗粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂；环索奈德(Ciclesonide)吸入剂(New)溶液:布地奈德雾化混悬液。,常用吸入激素的每天剂量与互换关系,常用吸入激素的每天剂量与互换关系,成人吸入糖皮质激素的预计每日等效剂量+,2.口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼
33、尼松、甲泼尼龙,哮喘的激素治疗-口服给药,适应症：中、重度哮喘急性发作；重度持续哮喘早期。常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。推荐剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙40-50mg/d，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可以考虑停药或减量。起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素。泼尼松或泼尼松龙维持剂量最好10mg/d。,3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4001000mgd）或甲泼尼龙（80160mgd）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症
34、状后改为口服给药，并逐步减少激素用量,哮喘的激素治疗-静脉给药,适应症：严重急性哮喘发作；危重哮喘。治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。常用激素及剂量：甲泼尼龙：40mg/次，静滴，开始48小时内每8小时1次，(80-160mg/d)2天(起效时间约1小时)。有效后激素减量50%3天，改口服甲泼尼龙8mg bid 5天，直至FEV1达60%-70%。总疗程约7-14天。或琥珀酸氢化可的松200mg/次，静滴，开始24小时内每8小时1次，400-600mg/d，有效后减量。疗程7-14天。地塞米松抑制HPA轴，尽量避免使用或短期使用。停药：无糖
35、皮质激素依赖倾向者,可在短期(35天)内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。,使用激素要注意一些事情：（1）选择短效激素，尽量缩短疗程；（2）选择局部用的激素，气雾剂，副作用小；（3）长期应用激素应激情况应加量激素；（4）根据用药时间确定撤药速度，用激素时间越长，撤药时间应越长，三天内可一次性停药。快速撤药每日可撤药量50%，中速撤药每周撤强的松2.55mg，慢速撤药每月撤1mg。,长效2受体激动剂不宜长期单独使用，应在医生指导下与吸入激素联合应用,2受体激动剂的分类,2肾上腺素受体激动剂，拟肾上腺药物有肾上腺素，异丙肾上腺素，麻黄素，现在,有
36、高选择性2肾上腺素受体激动剂，主要作用激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷酸腺苷（cAMP）含量增加，稳定肥大细胞膜，从而松驰支气管平滑肌，2受体兴奋剂对1受体兴奋作用明显减弱，心血管副作用减弱，量大时有时可出现心率加快，肌肉颤抖，有报导以上副作用从小剂量开始每次半片等逐渐加量可减少副作用，常见有：舒喘灵（沙丁胺醇）每次24mg每日三次，或雾化气雾剂吸入每次0.10.2mg每日23次。特布他林（博尼康尼）2.5mg tid,注射剂0.25mg皮下注射，喘康速气雾剂吸入。长效2 受体激动剂有美喘清（丙卡特罗）25ugBid，安通克40ug Bid,沙美特罗，班布特罗，剂量更小，副作用更少。,新版“指
37、南”2008,介绍了哮喘治疗药物的新剂型，如透皮吸收剂型的2受体激动剂妥洛特罗。药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身不良反应，对预防晨降有效，且使用方法简单。,沙丁胺醇溶液雾化吸入治疗哮喘重度发作的疗效观察 黄峥慧1 林挺岩1 黄建铭2(1.福建医科大学附属协和医院呼吸科350001 2.漳州市龙文医院内科 363000)（摘要）目的：观察沙丁胺醇溶液雾化吸入治疗哮喘重度发作的疗效及安全性。方法：将56例哮喘重度发作患者随机分为两组，治疗组用0.5沙丁胺醇溶液1ml生理盐水1.5ml混合后以超声雾化器雾化吸入1次；对照组用沙丁胺醇定量吸入器200g（2喷）吸入1次，两组均于用药后20分钟进行疗效
38、和不良反应观察。结果：治疗组总显效率为53.57，总有效率为85.71;对照组总显效率为25，总有效率为57.14，两组比较有显著性差异(P0.05)。结论：沙丁胺醇溶液雾化吸入在快速减轻哮喘重度发作症状及改善肺功能方面疗效确切，使用安全。（关键词）哮喘重度发作；雾化吸入；沙丁胺醇溶液Observation on clinical effects of inhaling salbutamol respirator solution in treating severe asthma HUANG zhenghui，LIN tingyan，HUANG jianming(The Union Hosp
39、ital,Fujian Medical University,Fuzhou,350001,China)Abstract Objective:To observe efficacy and safety of inhaling salbutamol respirator solution in treating severe asthma.Methods:56 patients were randomized into two groups.Patients were treated with inhaling the atomized mixture of 0.5%salbutamol sol
40、ution 1ml and 0.9%sodium chloride 1.5ml one time by ultrasonic nebulizer in therapeutic(n=28),and inhaling 200g(2 sprays)one time with the metered dose inhaler of salbutamol in control group(n=28),both w,舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日6l
41、0mgkg,(三)茶碱,2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kgh)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻,(四)抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好,吸入胆碱能受体拮抗剂,哮喘患者M1、M3受体数量增加，功能亢进，而M2受体数量减少，功能低下，胆碱能神经活性亢进。常用药物：异丙托溴铵（Ipratr
42、opium bromide，爱全乐，Atrovent）噻托溴胺（Tiotropium bromide，思力华，Spiriva）,抗胆碱能药物和2激动剂的复方制剂,可必特（异丙托溴铵+沙丁胺醇）通过两种不同途径扩张气道5至15分钟起效作用持续4至6小时每天4次，每次2喷，主要剂型有气雾剂和雾化吸入溶液,包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效,(五)白三烯调节剂,1色甘酸钠 2抗组胺药物 3可能减少口服激素剂量的药物 4.变应原特异性免
43、疫疗法（SIT）5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药,(六)其他治疗哮喘药物,其它控制药物,氨甲喋呤、环孢霉素、金制剂、大环内酯类治疗作用：对口服糖皮质激素的重度哮喘患者应用不同治疗药物以减少激素剂量，专家监控下有选择的使用。对长期应用大环内酯类治疗哮喘的其它作用目前正在研究中。目前不推荐静脉应用免疫球蛋白。,抗IgE,治疗作用：omalizumab限于治疗血浆IgE水平增高者适应症：ICS未达到控制的重度变态反应性哮喘。对哮喘的控制：减少症状，减少缓解药物应用，减少急性加重。治疗剂量尚未统一。副作用：较为安全,控制药物,Humbert M,Allergy 2005;60(
44、3):309-16,急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症,哮喘致死高危人群(新版“指南”),有机械通气的濒于致死性哮喘的病史。在过去1年中因为哮喘而住院或急诊。正在使用或最近刚刚停用口服激素。目前未使用吸入激素。过分依赖支气管扩张剂。有心理疾病或社会心理问题有对哮喘治疗计划不依从的历史。,哮喘急性发作：急诊的处理,明显改善,观察1小时以上,稳定后回家,临床评价：病史，体征，PEF or FEV1,吸入支气管舒张剂：每20分钟一次，连续3次吸氧（必要时）,部分改善/反应差,全身使用激素,明显改善,回家,反应差,入院,呼吸衰竭,入住
45、ICU,根据病情的分度进行治疗 1.轻度 效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2受体激动剂控释片吸入2受体激动剂每日定时吸入糖皮质激素(200500g)或加用抗胆碱药,2.中度 规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂 氨茶碱0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，缓慢静注 加大糖皮质激素吸入剂量(500-1000g/d)或口服泼尼松2060mg/d,3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考400mg/d或甲泼尼龙（80160mgd 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸
46、碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气,表6 哮喘患者长期治疗方案的选择,五步治疗方案,第一步,哮喘教育 环境控制,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,第2级治疗方案适用于未经治疗的持续性哮喘患者，如果患者的哮喘症状严重（未控制），治疗方案应从第3级开始。从第2级至第5级治疗方案均有不同控制药物可供选用。如果一个联合吸入装置含福莫特罗和布地奈德，它可以用于缓解和维持两种用途。这种方法已经证实在减少哮喘发作、改善成人和青少年哮喘控制方面具有效果154157，且剂量相对较小（证据A）。其它哮喘控制和缓解联合治疗是否可以使用这种方法仍需要进一步研究。在每一治疗级别，缓解药物都应该按需使用
47、以迅速缓减症状。必须采用持续性的监测方法来维持哮喘控制，这样可以确定维持哮喘控制所需的最低级别，从而降低医疗成本，有利于治疗的安全性。,154.OByrne PM,Bisgaard H,Godard PP,Pistolesi M,Palmqvist M,Zhu Y,et al.Budesonide/formoterol combination therapy asboth maintenance and reliever medication in asthma.Am J Respir Crit Care Med 2005;171(2):129-36.155.Scicchitano R,Aal
48、bers R,Ukena D,Manjra A,Fouquert L,Centanni S,et al.Efficacy and safety of budesonide/formoterol single inhaler therapy versus a higher dose of budesonide in moderate to severe asthma.Curr Med Res Opin2004;20(9):1403-18.156.Rabe KF,Pizzichini E,Stallberg B,Romero S,Balanzat AM,Atienza T,et al.Budeso
49、nide/formoterol in a single inhaler for maintenance and relief in mild-to-moderate asthma:a randomized,double-blind trial.Chest 2006;129(2):246-56.157.Vogelmeier C,DUrzo A,Pauwels R,Merino JM,Jaspal M,Boutet S,et al.Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy:an effective asthma treatment
50、 option?Eur Respir J 2005;26(5):819-28.,评估、治疗和监测哮喘,上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则 每36个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗,降级方案(新版“指南”2008),单独使用中高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50%；单独使用低剂量激素患者，可改为每日1次用药；联合吸入激素和LABA的患者，将激素剂量减少50%，仍继续使用LABA联合治疗。当达到低剂量ICS联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA，单用吸入激素。若患者使用最低剂量控制药
