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1、整体护理和护理程序,教学目标,第一节 整体护理,整体护理定义 整体护理(holistic nursing care)是一种以患者为中心，视患者为生物、心理、社会多因素构成的开放性有机整体，以满足患者身心需要、恢复健康为目标，运用护理程序的理论和方法，实施系统、计划、全面护理的护理思想和护理实践活动。,整体护理的发展背景,医学模式的演变对护理的要求系统理论的渗透现代护理学的发展,（一）医学模式的演变对护理的要求,古代医学模式自然哲学医学模式近代医学模式生物医学模式现代医学模式生物心理社会医学模式 医学应将生物、心理、社会因素结合起来研究人类健康与疾病的发生、发展与变化的规律。生物心理社会医学模式
2、对护理的要求是以患者为中心的整体护理,（二）系统理论的渗透,整体护理思想的形成在很大程度上受到系统理论的影响。,（三）现代护理学的发展,护理学学科的发展护理思想的发展护理实践的发展,整体护理的实践特征,以现代护理观为指导以护理程序为核心实施主动的计划性护理体现护患合作过程,整体护理的工作模式,个案护理小组护理功能制护理责任制护理责任制整体护理系统化整体护理,返回,第二节 护理程序,护理程序(nursing process)是一种科学地识别、确定和解决护理对象现存的或潜在的健康问题，有计划的为护理对象提供系统、全面、整体护理的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。,护理程序定义,返回,理论
3、基础,护理程序的结构与功能,返回,护理程序发展史（国际）,1955年 由Lydia Hall首先提出，强调以患者为中心 1960年 前后，Johnson、Orlando等专家提出护理程序包括评估、计划、评价三个步骤1967年 护理程序得到进一步的发展而成为四个步骤评估、计划、实施、评价1973年 北美护理诊断协会第一次会议，许多专家提出应将护理诊断作为护理程序中一个独立的步骤。自此，护理程序由四个步骤成为目前的五步,返回,护理程序发展史（国内）,20世纪80年代 李式鸾博士 责任制护理、护理程序20世纪90年代 袁剑云博士 系统化责任护理、模式病房1996年 全国整体护理协作网成立1997年6
4、月 卫生部下发通知，要求各医院积极推行整体护理,返回,评估,护理程序基本步骤,诊断,计划,实施,评价,搜集资料整理资料记录资料,确定护理诊断,确定目标制定措施构成计划,实施准备执行计划书写记录,护理程序五步骤之间的关系,评 估收集资料分析整理资料,诊 断提出护理诊断,计 划排列优先顺序制定目标制定护理措施,评 价目标实现与否重审护理计划,实 施实施护理措施继续收集资料,发现问题,判断问题,解决方案,解决问题,反馈问题,一、护理评估,定义：评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、动态的过程，它贯穿于护理工作的始终。评估包括：资料收集、整理、分析,返回,资料的内容,一般情况现在健康状况既往健康情况
5、家族史护理体检病人心理状态社会情况,资料分类,返回,资料来源,资料来源,第一来源 护理对象与患者有关的人员其它保健人员健康记录文献资料,返回,收集资料的方法,观察法交谈正式交谈和非正式交谈体检查阅资料,资料的分类,按马斯洛的需要层次论分类生理需要安全需要爱与归属的需要尊敬与被尊敬的需要自我实现的需要按Majory Gordond 11个功能性健康形态分11种：,返回,资料的分类,按Majory Gordond 11个功能性健康形态分：健康感知-健康管理形态营养-代谢形态活动运动形态排泄形态-排便、排尿、排汗等睡眠-休息形态认知-感知形态，对疾病、对舒适度自我认识自我概念形态角色关系形态，家庭关
6、系、护患关系性生殖形态应对应激耐受形态价值信念形态,返回,护理诊断,定义护理诊断是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。目的确定要解决的护理问题,二、护理诊断,护理诊断与医疗诊断的区别,护理诊断 医疗诊断中心 人 疾病内容 对个人、家庭、社区 对服务对象个体病理生 现存的或潜在的健康 理变化的一种临床判断 问题的一种临床判断决定者 护理人员 医生范围 适用于个人或团体 只适用于个体的疾病稳定性 随服务对象对健康问题 在疾病的过程中保持 的反应变化而变化 不变举例 有皮肤完整性受损的危险 糖尿病,返回,护理诊断组成,名称诊断的名称定义对名称正确的阐述和解
7、释定义特征（诊断依据）判断标准相关因素或危险因素,返回,名称,现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。如：便秘、焦虑、家庭作用改变有危险的(潜在的)：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。如：有受伤的危险 父母不称职的危险健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效 母乳喂养有效,护理诊断名称,返回,三部分PES陈述P护理诊断的名称E相关因素S临床表现，主要是症状和体征排便异常（P）：便秘（S）；与生活方式改变有关（E）营养失调（P）：肥胖（S）；与于饮食过多有关（E）排便异常（P）：腹泻（S）；与
8、消化不良有关（E）,护理诊断陈述方式,返回,二部分阐述（PE公式）护理诊断名称（P）相关因素（E）多用于潜在性护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关一部分陈述只有P，用于健康的护理诊断潜在的精神健康增强潜在的婴儿行为调节增强,护理诊断陈述方式,护理诊断历史发展,北美护理诊断协会NANDA）1982年成立，每两年召开一次会议，制定和修改护理诊断。1998年召开第13次护理诊断会议，在原有128个护理诊断的同时增加了21个新的护理诊断术，数目达到155个。2010年 护理诊断数目达到201个。,连接,护理诊断在陈述时需要注意的几个问题,P尽量用NANDA认可的护理诊断名称E应使用“与-有关
9、”Eg:知识缺乏：缺乏-方面的知知识缺乏：缺乏冠心病的知识知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识避免把临床表现误作为是相关因素疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错）疼痛：胸痛：与心肌确氧有关一个诊断只针对一个健康问题应以收集到的资料作为诊断依据应为护理措施提供方向应包括生理、心理、社会三个方面,病历分析,10月10日，一胆结石病人为行手术治疗而入院，在院期间饮食、作息、排泄均正常。拟手术于10月18日进行，10月16日，护士发现病人晚上入睡困难，夜间常醒来。对于该病人的护理问题，下列陈述正确的是：A、睡眠型态紊乱：入睡困难，夜间常醒 B、睡眠型态紊乱：与环境的改变有关 C、睡眠型态紊乱：与入睡困难，夜间常
10、醒有关 D、睡眠型态紊乱：与即将手术、心理负担过重有关,D,返回,排列问题的优先顺序制定护理目标制定护理措施,三、护理计划,返回,护理问题排列顺序,依据问题对病人生命、健康的威胁程度：首优问题：对病人的生命造成威胁,需要立即去解决的问题。中优问题：问题的存在不直接威胁病人的生命,但给病人带来了身体和心理上的不适。次优问题：问题既不威胁病人的生命，也不会造成身心的不适，与病人关系不大，但问题存在，如果解决后，会促进更高的健康。,返回,制定护理目标,目标陈述方式主语+谓语+行为标准+条件状语+评价时间 如：4日内 病人 借助双拐 能 行走 100米。出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡。住院期间 病人
11、的皮肤 保持 完整。,返回,目标陈述注意事项,主语是病人或病人身体的一部分；目标所描述的行为标准应具体，可观察，避免含糊、不明确的词语；目标应现实、可行；目标属护理范畴内；具有可测定性、针对性和单一性,注意,返回,目标陈述注意事项,示例协助病人在病区活动10Min 没有突出以护理对象为中心正确：患者能借助拐杖在病区活动10Min能列出吸烟的危害并戒烟 没有突出针对性正确：（患者）能列出吸烟的危害,问题,返回,习题,下列哪项是正确的目标陈述方式？A、每30秒测量血压一次B、出院前教会病人注射胰岛素C、一周后病人自理能力增强D、住院期间无褥疮发生答案：D,返回,实施护理措施写出护理记录：PIO（问
12、题措施、结果）记录继续收集资料,四、护理实施,返回,五、评 价,评价-是将病人的健康状态与预期目标进行比较并作出判断的过程。作用：1.判断病人是否达到预期目标 2.检查整个护理程序,返回,护理评价步骤,列出制定的目标收集与目标有关的资料将收集的资料与目标做比较，得出结论 如果目标部分实现或未实现，找出原因重审护理计划修改护理计划,返回,-评价书写方式：评价日期及时间+目标实现结果+病人的反应eg：（原目标）病人4月9日能自行从床旁走到病房门口返回，无不适感。,护理评价步骤,习题练习,护理程序的结构最基本的理论框架是：A.系统论 B.方法论 C.信息交流论 D.解决问题论 E.基本需要论,A,习
13、题练习,危险的护理诊断常用的陈述方式是：A.PSE公式 B.PE公式 C.SE公式 D.PS公式 E.P公式,B,习题练习,PIO记录法中的I指的是：A.分类 B.诊断名称 C.临床表现 D.护理措施 E.护理结果,D,习题练习,下列属于客观资料的是：A.头晕2天 B.感到恶心 C.睡眠不好多梦 D.对患病感到焦虑 E.腹部压痛,E,习题练习,下列护理目标陈述正确的是:A.病人的免疫能力增强 B.病人了解糖尿病饮食的知识 C.护士教会病人注射胰岛素的正确方法 D.病人学会测尿糖 E.病人的糖尿病彻底痊愈,D,思考题,既往有发作性心前区疼痛史5年，多以劳累、饱餐为诱因，持续35分钟，休息或含化消心痛5mg即缓解。5年来未规律服药，由于业务关系，常饮酒，并进食大量脂肪餐。据家属诉，患者不清楚日常生活应注意的问题，不知道心绞痛如何处理。入院后给予吸氧，重症监护，绝对卧床休息，完善必要检查，止痛、镇静、扩冠、溶栓治疗，在抢救过程中，病人极度紧张，烦躁不安，多次询问自己是否患了心肌梗死、能否治好等问题。题目：根据该病人情况，写出相应的护理诊断和护理目标。（至少给出个护理诊断）,谢谢,
