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1、脑出血病人的护理查房,责任护士:陈远红,什么是脑出血,脑出血（cerebral hemorrhage)：系指非外伤性脑实质内的出血高病死率高致残率,病因,.高血压和动脉粥样硬化.颅内动脉瘤.脑脉畸形,临床表现,岁以上的高血压病人多见，发病前常无预感，少数有头晕头痛肢体麻木口齿不清等前驱症状,处理原则,防止再出血控制脑水肿维持生命功能防治并发症,病例,一基本资料,姓名：许丽芳性别：女籍贯：广东 民族：汉族婚姻：已婚入住神经外科：2009-7-8 转入我科：2009-7-27,二主述,突发头痛、头晕1天余,生活情况患者入院后的生活情况,1.意识障碍2.饮食：鼻饲流质饮食肠内营养剂3.卧床,大小便失
2、禁.4.肢体活动：被动运动,社会因素,患者是本院退休职工患者有专职陪护陪伴及照顾日常生活患者女儿天天有探视患者家经济情況比较宽裕,三现病史,意识障碍：神志模糊,呼之不应查体不配合，四肢肌力减退,肌张力稍高。肺部闻及干湿性啰音留鼻胃管留置尿管,四既往史,胃病史（具体不详）,实验室及其特殊检查(一),2009-07-18头颅CT示左额叶脑脑出血并破入脑室。2009-07-19头颅CT示左侧基底节区出血并破入左 侧脑室。2009-07-20MRI示左侧基底节区出血破入脑室。2009-07-21头颅CT示左侧基底节区出血及脑室内 积血较前略有吸引。2009-07-22头颅CT示左侧基底节区出血及脑室内
3、 积血较前略有吸引。2009-07-27头颅CT示左侧基底节区出血及脑室内 积血较前吸引减少。2009-08-06 CT:左侧基底节区出血及脑室内积血较 前改善.2009-8-16 CT：右侧额叶新增血肿脑室内积血较前 增多。2009-8-26 CT：右侧额叶血肿同前脑室内积血基本 吸收CT前后改变,左额叶脑脑出血并破入脑室,右侧额叶新增血肿,实验室及其特殊检查(二),2009-07-27肺CT示：双下肺感染，双侧胸腔积液伴两下肺部分膨胀不全。2009-07-27胸片示：右肺感染可能，老年性心肺改变。2009-08-13 胸片：两肺纹理稍强。2009-08-21肺CT示：两肺感染较前好转，两侧
4、胸腔积液较前减少，两下肺较前复张。,实验室及其特殊检查(三),2009-7-31颈A动脉彩超：右侧颈总动脉粥样硬化斑形成（混合斑），未见明显狭窄。双侧下肢动脉彩超：多发性粥样硬化斑块形成，未见明显狭窄。心脏彩超：主动脉硬化，左室舒张功能减低。,实验室及其特殊检查(四),2009-7-18 低钾3.12mmol/l 2009-7-21 低钾2.14mmol/l 低钠134.2mmol/l 低氯95.7mmol/l 血WBC10.40*109 2009-7-22 低钾2.26mmol/l2009-7-24 低钾2.37mmol/l 低钠131.0mmol/l 低氯94.0mmol/l2009-7-
5、30 2009-8-4低钠129.2mmol/l 钠133.4mmol/l低氯92.8mmol/l 氯94.2mmol/l2009-8-1 2009-8-7尿WBC500个/ul 尿WBC500个/ul2009-8-13 尿WBC500个/ul,实验室及其特殊检查(五),痰培养金黄色葡萄球菌感染,护理评估,生命体征:T.度 190/100mmHg P.76bm R20次/分神经系统：意识障碍,神志模糊,呼之不应,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.直径2.5mm.左侧鼻唇沟略浅，口角右偏，颈强。查体不合作,左上肢肌力级，左下肢肌力级，右上肢肌力0级，右下肢肌力0级。双侧病理征阳性呼吸系统：双肺呼吸
6、音粗，闻及干湿性罗音。,转入诊断,1.脑出血2.电解质紊乱3.肺部感染,诊疗计划,1.予完善相关检查,电解质,血常规,肝肾功能等并心电监护2.脱水降低颅内压控制血压治疗营养神经细胞支持对症治疗3.抗感染，纠正电解质紊乱。,护理诊断,1.意识障碍、躯体移动障碍:与脑出血有关.（27/7）2.发热：与肺部感染有关.（27/7）3.皮肤完整性受损:右踝破损与长期卧床、活动受限、大小便失禁、营养失调有关。（27/7）4.并发症:电解质紊乱。（27/7）5.营养失调:低于机体需要量与意识障碍不能正常进食有关。（27/7）6.并发症:尿路感染与长期留置尿管有关（1/8）7.呕吐:与胃潴留有关（12/8）,
7、护理措施及预期目标,一意识障碍、躯体移动障碍,.病情监测“脑观”五项，使用脱水降颅压药物时监测尿量与水电解质的变化.保证休息与安全卧床，加床栏，避免各种刺激.进食鼻饲高蛋白，高维生素,高营养的清淡饮食.4.保持呼吸道通畅 平卧头偏向一侧或侧卧位.及时清除口鼻分泌物和吸痰,防止舌跟后坠，防误吸，防窒息。口腔护理Bid。5.保持良姿位,按康复指南进行被动运动。,*预期目标:病人意识障碍程度逐渐减轻神志恢复正常.,二.发热,1.根据病情每天鼻饲水15002000ML.清淡饮食2.监测体温变化。3.遵医嘱使用退热药、抗生素等。4.观察用药效果。5.加强口腔护理。预期目标:：体温正常,三.皮肤完整性受损
8、,1.床单位每天保持床单位清洁干燥,平整无渣屑,出汗多时,及时擦洗.更换干净衣裤.2.翻身每12h给病人翻身一次,按摩局部骨隆突处,并注意翻身时,避免推,拉,拖的动作.以免擦伤皮肤.使用手套水囊垫。3.破损处予安普贴治疗，骨突处予赛肤润按摩。4.增强营养*预期目标:保持皮肤的完整性,四.并发症:电解质紊乱,使用脱水剂时，保持出入液体量平衡。观察皮肤的弹性。监测血清电解质。遵医嘱补充相应电解质。预期目标:电解质平衡,五.营养失调：低于机体需要量,1.饮食鼻饲高蛋白高维生素高营养的流质饮食.2.遵医嘱给予胃肠内外营养。3.保持大便通畅。*预期目标:病人能够进食,机体营养得到满足.,六.并发症:尿路感染,1.尿道口护理.2.更换尿袋Qd.3.膀胱冲洗Bid.4.夹管,定时开放.*预期目标:尿路感染消退.,七.呕吐:与胃潴留有关,加强鼻饲护理。确认鼻饲管的位置，鼻饲的量。摇高床头。2.及时清理呕吐物,防窒息.3.暂禁食,改肠外营养。*预期目标:无呕吐,.意识障碍:昏睡-嗜睡-昏迷-模糊.躯体移动障碍:右侧肢体0级瘫;左侧肢体2-3级瘫.肌张力稍高。3.体温基本正常.4.电解质基本正常。5.病人皮肤基本完整，没有压疮6.病人没有发生坠床，误吸等危险.7.留置胃管、尿管，尿液澄清，色淡黄。8.大小便失禁。,护理小结,学习交流,Thank you!,
