《糖代谢异常患者优选降压方案.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖代谢异常患者优选降压方案.ppt（32页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、糖代谢异常患者优选降压方案,广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所 陈鲁原,我国高血压及糖代谢异常的防治形势异常严峻,中国心血管病报告2008-2009.Yang WY,et al.N Engl J Med 2010;362:1090-101.,高血压与糖代谢异常经常合并存在,高血压伴IGT,高血压伴糖尿病,高血压伴代谢综合征,高血压伴糖代谢异常主要有三种类型：,IDF2010年最新全球数据,中国糖尿病大规模流行病学数据,全球糖耐量减低的患病率已超过糖尿病,IDF Diabetes Atlas 4th editionWenying Yang,Juming Lu,Jianping Weng,
2、et al.N Engl J Med 2010;362:1090-101.,2009年中国门诊高血压患者合并多重危险因素的状况,中国高血压患者合并糖调节异常的比例非常高,综合控制慢性病多种危险因素，卫生部2009,糖耐量受损（IGT）和心血管病危险的流行病学,餐后血糖比空腹血糖更能预测未来CVD的危险控制餐后血糖可能降低心血管病危险和死亡率糖尿病和糖耐量异常（IGT）病人冠心病、脑中风的危险增加中风病人，未确诊高血糖的患者行OGTT检查多数有负荷后高血糖,ESC 糖尿病-糖尿病前期-心血管疾病指南 2007,MS患者发生糖尿病的风险较正常人高3-5倍MS患者发生心血管病的风险较正常人高1.5-
3、3.5倍,代谢综合征因其潜在危害而备受关注,IDF一项共识声明指出：MS是心血管疾病 和糖尿病的代谢相关的高危因素！,Alberti K,et al.Diabetic Medicine.2006;23:468-480.,Cooper D,et al.J Am Coll Cardiol.2009;53(5 Suppl):S28S34.,新增,总体心血管风险评估指标,高血压与代谢综合征ESH2012热点,糖耐量受损(IGT)首次被我国高血压防治指南 列入危险因素,首次，将超重和肥胖列为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素,中国高血压防治指南2010修订版,高血压与代谢综合征ESH2012热点,首
4、次，将IGT纳入心血管疾病的危险因素 首次，将糖尿病纳入心血管疾病极高危人群 首次，将代谢综合征纳入ARB的适应症人群,30-60 minutes/day即使5%的体重减轻也能改善预后,High fiber,low fat diet 3 meals/day,更重要的是，它可以减少糖尿病的危险因素和代谢综合征的组分，比如肥胖、高血压、高血脂和高血糖,应该用于每一个病人，并在每次诊治中加以强化。生活方式干预可以有效地延缓或预防糖尿病及微血管和大血管病变的发生。,糖尿病前期ACE/AACE共识,2009,糖尿病前期ACE/AACE共识,2009,生活方式干预是治疗的基础,RAS 抑制剂如何预防糖尿病
5、?,增加骨骼肌血流 增加葡萄糖摄取(同时增加肌肉体积/降低脂质聚积?)增加胰腺血流 保存细胞功能?升高血钾 低血钾与糖尿病的发生有关脂肪细胞合成Ang II 肥胖人群合成增加(ang II 可以作用于脂肪细胞，如：减少脂肪蓄积/合成瘦素?)Ang II与胰岛素的相互作用-ang II可能会抑制胰岛素活性,缬沙坦改善肥胖高血压患者的胰岛素抵抗,*p0.01，*p0.05，*p=NS vs.安慰剂；p0.01 vs.缬沙坦 BMI=体重指数；HOMA-IR=体内稳态模型评估胰岛素抵抗，与胰岛素敏感性呈负相关关系,较基线变化率(%),BMI,血浆瘦素,HOMA-IR（胰岛素抵抗指数）,血浆去甲肾上腺
6、素,缬沙坦 80-160 mg/d(n=46),非洛地平 5-10 mg/d(n=45),-20,-10,0,10,20,30,40,-4.7*,0.1,-10.1*,0.6,-20.0*,-3.8,-13.8*,38.8*,Fogari et al.Hypertens Res 2005;28:209-214.,91例肥胖轻至中度原发性高血压患者，随机接受缬沙坦或非洛地平治疗16周,ESC 2010最新发布的KYOTO HEART亚组分析：对于合并代谢综合征的高危高血压患者，缬沙坦显著降低心脑血管事件风险,Kimura S,et al.Eur Heart J 2010;31(Abstract
7、Supplement):519.,对KYOTO HEART研究中1081例存在代谢综合征、既往无心血管事件的高危高血压患者进行亚组分析,6.2%,12.5%,心脑血管事件显著降低,HR 0.46;95%CI 0.30-0.71,RAS blockade and diabetes prevention in Clinical trials,NAVIGATOR研究，首次以主要终点评估ARB是否可显著降低新发糖尿病风险,NAVIGATOR 全球入选患者情况,主要入选标准IGT*FPG 95 mg/dL(5.3 mmol/L)和年龄 50 岁，已诊断CVD；或年龄 55 岁伴有 1 CVD 风险因素,
8、*Impaired glucose tolerance according to ADA definition:Nathan DM et al,Diabetes Care,2007,缬沙显著降低空腹血糖及糖负荷后2小时血糖,缬沙坦组,安慰剂组,缬沙坦组,安慰剂组,空腹血糖（mmol/L）,糖负荷后2小时血糖（mmol/L）,组间平均差异：0.03（95%CI，0.01-0.06）P 0.01,组间平均差异：0.17（95%CI，0.09-0.26）P 0.001,随机化后时间（年）,随机化后时间（年）,入选者空腹血糖组间比较,入选者糖负荷后2小时血糖组间比较,McMurray JJ et al
9、,N Engl J Med,2010,The NAVIGATOR Study Group.N Engl J Med 2010;362:1477-90.,代文(缬沙坦)是目前唯一被证实显著降低IGT患者新发糖尿病风险的降压药物,缬沙坦显著降低IGT患者微量白蛋白尿发生风险32%,代文复代文确证预防糖尿病：不同研究，一致获益,Stevo Julius,et al.Lancet 2004;363:202231.The KYOTO HEART Study Group.European Heart Journal 2009;30:24612469.The NAVIGATOR Study Group.N
10、Engl J Med 2010;362:1477-90.,新发糖尿病风险,除降糖药物干预外，降压药物也能够降低糖耐量减低患者新发糖尿病风险,Diabetes Prevention Program Research Group.Lancet 2009;374:167786.DREAM Trial Investigators.Diabetologia.Lancet.2006 Sep 23;368(9541):1096-105.The NAVIGATOR Study GroupN Engl J Med 2010.,高血压指南及糖尿病指南均推荐：高血压合并糖尿病首选以ARB/ACEI为基础的降压治疗,
11、2010年ADA糖尿病指南：高血压合并糖尿病患者的降压治疗应该包括ACEI/ARB,Mancia G,et al.J Hypertens 2007;25(6):1105-87.American Diabetes Association.Diabetes Care 2010;33 Suppl 1:S11-61.,2007ESH/ESC高血压指南：ACEI/ARB是高血压合并糖尿病患者首选的降压药物,糖尿病患者的血压升高具有容量依赖性特征,胰岛素抵抗和获得性盐敏感导致肾脏排钠能力下降，体内总可交换钠增多；高血糖造成渗透压增高，导致循环血容量增加这类患者更适于用噻嗪类利尿剂排出水钠降压带来的益处，要
12、远胜于其所引起的不良代谢影响,张维忠.中华内科杂志,2002,41:284285 Kopf D,Metabolism.2001，50:929-35.,2010年ADA指南推荐：RAS阻断剂+利尿剂是糖尿病伴高血压患者的一线联合方案,Diabetes Care.2010;33:S11-S-61,缬沙坦显著降低高危患者心脑血管事件获益覆盖糖尿病患者,1.Mochizuki et al.Lancet 2007;369:1431-1439.2.Sawada T,et al.Eur Heart J 2009;30:2461-9.3.Julius S,et al.Hypertension 2006;48:
13、385-391.4.Pfeffer et al.N Engl J Med 2003;349:1893906.5.Cohn et al.N Engl J Med 2001;345:1667-1675.,连续两天独立专场,17个口头报告，专场壁报展示ESH 2012热点聚焦,肥胖和代谢 综合征,缬沙坦(Val)或雷米普利(Ram)添加联合氨氯地平(Aml)/氢氯噻嗪(HCTZ)治疗高血压性左心室肥厚合并2型糖尿病患者的疗效,RAS抑制剂相关热点研究,研究设计与方法,n=180 控制良好的2型糖尿病和左心室肥大的轻度至中度高血压门诊病人,2周安慰剂,n=154 血压未达标(SBP 130 mmHg
14、and/or DBP 80 mmHg),治疗4周时,氨氯地平(Aml)10 mg/氢氯噻嗪(HCTZ)12.5 mg,增加雷米普利10 mg,治疗12个月完成该项研究 n=142,除外第3个月无应答者,n=12,增加缬沙坦320 mg,在安慰剂期、氨氯地平(Aml)/HCTZ治疗期以及三药联合治疗12个月之后均进行超声心动图评价。,RAS抑制剂相关热点研究,超声心动图随访,三药联合治疗,缬沙坦组与雷米普利组左室心肌重量指数都显著降低，较未加药时(氨氯地平/HCTZ联合)均有统计学差异,p0.001,缬沙坦组较雷米普利组降低更为显著(p0.01);缬沙坦组与雷米普利组安全性和耐受性两组相似;,R
15、AS抑制剂相关热点研究,(mmHg),P0.05,LVMI(g/m2),SBP/DBP下降幅度相似,左室心肌重量指数都显著降低,p0.01,缬沙坦或雷米普利添加治疗后患者左室心脏重量指数均显著降低 其中缬沙坦组较雷米普利组降低更为显著,Val/Aml/HCTZ联合可有效逆转左心室肥厚，且显著优于Ram/Aml/HCTZ,这种作用不依赖降压作用;研究提示缬沙坦较雷米普利能更有效的减少糖尿病合并高血压患者伴左室肥大的心肌损伤。,结论,RAS抑制剂相关热点研究,全文总结,中国糖代谢异常的患病率迅速上升，在高血压患者中尤为显著；糖耐量减低不仅是糖尿病的高危因素，而且是心血管疾病的重要危险因素；健康的生活方式及合理的药物干预可以阻止或延缓糖耐量减低患者向糖尿病的转化，降低心血管疾病风险缬沙坦是高血压合并代谢综合征、糖尿病患者的优选降压方案，对于我国的高血压临床实践颇有意义,Thank You,
