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1、糖尿病与情绪障碍,福州市第四医院 郑景涛,一、心身疾病,据国内初步统计，在综合性医院初诊病人分类中，略高于1/3的病人是躯体疾病，不足1/3的病人是心理疾病，其余的1/3是与心理因素密切相关的躯体疾病即心身疾病。心身疾病（psychosomatic disease）：又称心理生理障碍（psychophysiological disease），是一组综合征或躯体疾病，它们的发生、发展和防治与心理因素密切相关。,心身疾病的范围,消化系统:胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、肠激惹综合征、神经性厌食、肥胖病、神经性多饮、神经性呕吐、功能性消化不良。心血管系统:原发性高血压病、冠心病、心律失常、神经性心绞痛
2、、低血压病、心脏神经症。呼吸系统:支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽、功能性胸痛。内分泌代谢系统:甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿、糖尿病、精神性烦渴、肥胖症。皮肤:神经性皮炎、荨麻疹、瘙痒症、湿疹、斑秃、银屑病、多汗症,神经系统:肌紧张性头痛、偏头痛、抽搐、书写痉挛、痉挛性斜颈、自主神经功能失调。泌尿及生殖系统:遗尿、阳痿、激惹性膀胱炎、月经紊乱、经前紧张症、功能性子宫出血。骨骼肌肉系统：类风湿关节炎、肌痛、颈臂综合征、腰背部肌肉疼痛妇科：性冷淡、不孕症、更年期综合征；儿科：体位调节紊乱、脐周绞痛、精神性发热外科：手术后肠粘连、胃大部切除后进食障碍综合征口腔科：舌痛、口炎、口臭,二 糖尿病
3、与情绪障碍的关系,原发性糖尿病是一组严重影响人们心身健康的常见病。其病因和发病机理至今尚不完全清楚，一般认为遗传和心理、社会环境之间复杂的相互作用是糖尿病发病的主要因素。据国内有关研究显示糖尿病患者中有30%以上伴有焦虑、抑郁、情感不稳和神经衰弱等症状。还有研究证实，2型糖尿病情绪障碍的发生甚至早于糖尿病的发生。生物及社会心理因素间明显的交互作用，都会增加发生糖尿病并发症的可能性,并使病情复杂化。,综合性医院疾病情绪障碍的发生率,糖尿病 33%老年痴呆 30-35%肺气肿 20-40%IBS 50%爱滋病 20-35%产后哺乳期 15-25%慢性疼痛、类风湿 12-30%脑血管疾病 20-79
4、%,帕金森病 40%心肌梗死 45%高血压 20%冠心病 20-60%恶性肿瘤 22-24%肾透析 18-53%甲状腺功能异常 10-30%外科手术后 22-32%,糖尿病所致的情绪障碍的治疗现状,关注不够.正确诊断和治疗率低.就诊次数增加,临床工作负担增加,经济负担增加.治疗依从性差，血糖水平控制不佳，治疗效果不理想,三、糖尿病患者常见的情绪障碍,1、抑郁障碍；2、焦虑障碍；3、应激障碍适应障碍。,1.1 抑郁障碍患病率高,有专家认为,糖尿病合并抑郁障碍占所有糖尿病人的21.8-73%,糖尿病史在3年以上的患者几乎都有抑郁问题。抑郁患病率是非糖尿病者的2-3倍女性患者较男性患者多15-20%
5、患抑郁障碍,1.2抑郁障碍的常见表现,抑郁心境疲乏,动力缺乏兴趣和愉快感减低或消失睡眠障碍丧失自信和自尊自责,自罪悲观失望食欲和体重改变思维能力,注意力,记忆力障碍,1.3抑郁障碍的常见躯体表现,疲乏无力.慢性疼痛和难以描述的不适感.腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、口干、食欲减退等.消瘦、体重减轻.尿频、尿急、排尿困难.胸闷、心慌、气短、面部潮红、多汗、怕冷等.头昏、头晕、头痛、耳鸣等.性欲减退、月经不调.睡眠障碍等.,2.1焦虑障碍的常见表现,精神焦虑:自由浮动性焦虑,预期性焦虑等；躯体焦虑:植物神经症状和运动性不安等；睡眠障碍:入睡难,睡前焦虑,夜惊,恶梦等；焦虑症的临床表现根据疾病的不同而
6、不同。,惊恐障碍,广场恐怖,特定的恐怖,广泛性焦虑障碍,社交焦虑障碍,焦虑障碍：,17,2.2 焦虑障碍的主要特征,焦虑抑郁的快速识别,抑郁、焦虑的临床识别并不复杂，在检查和排除器质性病因的前提下，改善的关键在于发现患者是否具有抑郁、焦虑的核心症状。,抑郁的快速识别,抑郁发作 指导语：请你谈谈，你在最近两周内是否天天，且每天大部分时间中都 存在下列情况。（在询问症状时需重复此指导语）,抑郁的快速识别,A.核心症状询问法：心境抑郁，兴趣及愉快感减退或丧失1.心境抑郁：你是否每天大部分时间内总是感到不开心、或闷闷不乐，甚至感到痛苦。2.兴趣及愉快感减退或丧失：（必要时提示所谓兴趣的项目）。你对平时
7、所爱好的，有兴趣的活动或事情是否仍如以往一样地愿 意每天或经常去做，去参加？在这些活动中是否像过去同样程度的感 到高兴和愉快？如某些人对愉快感叙述不清，还可如下询问：如果一些熟人在一起谈个可笑的事情，大家都笑起来，你也在场听 到，你是否像过去一样地开心笑起来而无勉强或不得不陪笑的感觉；或甚至完全不感到可笑或高兴。,抑郁的快速识别,说明：如患者具备上述两项或其中一项，就应高度考虑可能患有抑郁 症，应继续询问症状标准中其他七项附加症状（参看 BB），如具有四项以上，且已持续两周，即符合抑郁发作诊断标准。如完全不具备此二项核心症状，则说明患者无明显抑郁，不必再询问其他七项症状。,抑郁的快速识别,B.
8、至少伴有下列附加症状中的四项：1.显著的体重减轻（未节食）或体重增加（一月内体重变化超过原体重的5），或几乎每天食欲减退或增加；注：儿童则为未达到应增体重。2.几乎每天失眠或嗜睡。3.几乎每天精神运动性激越或迟缓（由他人观察到的情况，不仅是主观体验到坐立不安或缓慢下来）。4.几乎每天疲倦乏力或缺乏精力。5.几乎每天感到生活没有价值，或过分的不合适的自责自罪（可以是妄想性的程度，不仅限于责备自己患了病）。6.几乎天天感到思考或集中思想的能力减退，或者犹豫不决（或为自我体验，或为他人观察）。,抑郁的快速识别,7.反复想到死亡（不只是怕死），想到没有特殊计划的自杀意念，或者想到某种自杀企图或一种特殊
9、计划以期实行自杀。,焦虑的快速识别,广泛性焦虑症（或障碍，GAD）指导语：请你谈谈，你是否在最近一段时间内几 乎每天都有下列的情况？而且它们不是因为客观 因素所引起的。,焦虑的快速识别,A.核心症状的询问：（此核心症状属“精神性焦虑”）1.过分焦虑：焦虑包括焦躁（烦躁）和紧张两种情绪 焦躁：你最近是否经常，甚至每天都无缘无故的感到心烦，甚至在与他人（尤以家人）接触时感到不耐烦呢？紧张不安：你最近是否经常，几乎每天都感到心情像绳一样拉得 紧紧地，不能松弛下来，甚至在下班后或无事时也是如此呢？2.过分担心：你是否感到自己与以往不同，总是感到心神不定，好象有什么不好的 事情将要发生似的呢？你是否对一
10、些平时从不担心的小事也担心害怕 起来呢（可提示）？而且又无法控制自己不去担心呢？,焦虑的快速识别,说明：如患者具备上述 1，2两项症状，应高度考虑为广泛性焦虑症（GAD）。应继续询问症状标准中其它附加症状（参看）B，如具有其中三项以上，且持续达6个月以上应诊断为GAD，如不超过6个月，应考虑其患有广泛性焦虑症的症状，也应给予治疗。,焦虑的快速识别,B.至少伴有下列症状的三项：1.容易疲劳。2.注意力难于集中或感到脑子一片空白。3.易激惹。4.肌肉紧张。5.睡眠障碍（难于入睡和保持睡眠，或睡不安宁）。,诊断和评定量表的参考,当需要了解抑郁、焦虑严重程度，或相关诊断标准，可参 考下列诊断和评定量表
11、：诊断标准：中国精神疾病分类与诊断标准（CCMD)美国精神疾病分类与诊断标准（DSM）国际精神疾病分类与诊断标准（ICD10）评定量表：综合医院焦虑抑郁评定量表(HAD)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)汉密尔顿焦虑量表(HAMA),3.1 应激障碍的类型,急性应激障碍创伤后应激障碍适应障碍,3.2 急性应激障碍,急性应激障碍:是以急剧、严重的精神打击作为直接原因引起的精神障碍。如交通事故、空难、亲人亡故、地震、火灾等等。躯体疾病也可成为应激源。这些躯体疾病往往具有一定的临床特点：1）疾病性质严重；2）疾病治疗困难；3）疾病预后不良；4）疾病使病人和家属感到无能为力，无法对付，束手无策；5）没有预先
12、想到，缺乏心理准备。,急性应激障碍临床表现,临床表现：各种各样，差别很大。1.茫然，麻木，意识范围缩小；2.强烈的恐惧不安；3.兴奋、激动、活动过多，甚至无目的的逃跑；4.活动过少，甚至木僵，呆坐不语，毫无表情等；5.焦虑不安伴有心动过速，大汗，面部潮红，胸闷气短，全身发抖等；6.一般数分钟或几小时好转，少数在一周内症状消失。恢复后不能回忆当时的情况或片断回忆。,3.3 适应性障碍,适应性障碍：由慢性疾病和精神创伤导致的心理上的不适应。1.应激源：慢性疾病如糖尿病、癌症、心脑血管病等。处境变化如退休、移居、调换工作、搬迁等。慢性生活事件如夫妻关系不良、婆媳不和、邻里关系紧 张、同事矛盾等。突发
13、事件：5.12；温州动车事件；车祸等,适应性障碍临床表现,临床表现：以情绪和行为改变为主的各种症状，因人而异，并与年龄有一定相关性。一般在应激源发生后1个月内起病，症状持续至少1个月，应激源消除后，症状持续不超过6个月。1.青少年:以品行障碍常见，如对别人的攻击行为、侵犯别人的权利、违反社会公德，违反校规、逃学、毁物、打架、饮酒、抽烟等。有的还表现为情绪异常，抑郁、焦虑、冲动行为、易怒、明显的心理依赖等。2.老年人:非躯体疾病者，表现为躯体疾病的症状，以植物神经症状和抑郁、焦虑为主；躯体疾病为应激源者，疾病的症状表现恶化，体验明显增多，抑郁、焦虑明显等。很多表现根本无法用躯体疾病解释。,四、情
14、绪障碍造成经济负担增加,费用是非抑郁者的4.5倍($247 million versus$55 million)Deyi Zheng,E,25(3),pp.464-470,情感障碍的危害,对胰岛素的敏感性降低，需要量增加.治疗依从性降低，导致糖尿病控制困难.慢性并发症增加，如视网膜病变、冠心病、脑中风、肾功能衰竭等.死亡率增加.,治疗依从性明显降低,1.放弃 2.拒绝涉及糖尿病的相关话题 3.不健康的饮食行为 4.不服药 5.缺少运动,死亡率增加,美国文章（2005年11月）轻-中度抑郁障碍,II型糖尿病4154例，随访3年 死亡率:无抑郁组 8.3%轻度抑郁组 13.6%重度抑郁组 11.9
15、%,五、糖尿病易患抑郁障碍的原因,原因不明，可能与下列因素有关：1.心理压力过大 有研究显示，知道自己患有糖尿病的患者的抑郁障碍明显多于不知道者。2.中枢神经系统病变,脑内的5-HT水平降低,导致抑郁障碍。3.糖尿病尤其是慢性病人的生活方式、生活质量、人际关系、工作能力、经济收入和负担等都有很大的变化,导致情绪的障碍。4.共同基因。,六、抗抑郁治疗效果良好,Lustmen等：351例糖尿病+中、重度抑郁障碍，舍曲林50-200mg/d治疗16周 结果:1.156例抑郁症得到良好控制 其中 73例改服用安慰剂治疗 复发平均时间57天 79例继续服用舍曲林 复发平均时间226天 2.抑郁症缓解期患者的糖化血红蛋白显著低于基线。,治 疗,Lustman等：1.认知行为治疗能有效改善抑郁情绪和血糖水平。2.抗抑郁剂有效治疗抑郁障碍和改善血糖控制。3.二个问题要同时解决。研究发现改善糖尿病患者的焦虑、抑郁等负性情绪，有利于控制患者的血糖糖尿病患者服用MAOIs或TCAs虽然能改善抑郁情绪，但是由于食欲和体重的增加，会影响血糖的控制。SSRIs更适用于糖尿病患者。,谢 谢！,
