糖尿病07.10在职研.ppt

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1、1,糖尿病的饮食控制,张秀珍青岛大学医学院营养研究所2007年10月19日,2,概 念,是一组由于胰岛素分泌和作用缺陷所导致的碳水化合物、脂肪、蛋白质等代谢紊乱、具有临床异质性的表现、而以长期高血糖为主要标志的综合征。分类：1型 2型流行趋势：1980年我国14省市30万人口，患病率0.67%；1994年19省市年龄25岁20万人口，患病率2.51%，IGT为3.20%；1996年11省市20-75岁4万人调查，患病率3.21%，IGT为4.76%。WHO1997报告，1.35亿/世界，预计到2025年上升到3.0亿。我国2002年调查，18岁以上患病率2.6%，估计现患2000多万，空腹血糖

2、受损率1.9%，有近2000万人空腹血糖受损。,3,患病率（Prevalence）,糖尿病:全球面临的威胁,百万,1995,2000,2010,1型 2型共计,3.5 115118,4.4 147151,5.5215221,IGT人数占总人口的10%以上,4,糖尿病在未来的流行趋势（2030年 3.4亿 糖尿病）,预计糖尿病人数（千人）,Wild S et al.Diabetes Care 2004;27:1047-53.WHO,www.who.int/ncd/dia/databases4.htm.Accessed April 6,2003.,5,2型糖尿病的发病机制,胰岛素分泌不足/缺陷（胰

3、岛功能障碍）：机体对血糖变化不能作出灵敏分泌反应，第一时相反应减弱、消失；第二时相分泌延迟，第一阶段相对不足，分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足；第二阶段绝对不足，分泌量低于正常，由部分代偿转为失代偿状态。胰岛素抵抗（胰岛素效应减低）：是指需要超过正常量的胰岛素在胰岛素的效应器官才能产生正常的生理效应，或指胰岛素执行其对糖、脂肪和蛋白质以及血管内皮细胞功能正常的生物作用的能力不足。,6,诊断标准（血糖mmol/L）,项目 空腹（口服GS75g）/餐后2h正 常 6.1（110mg/dl）7.8(140mg/dl)糖尿病 7.0(126mg/dl)11.1(200mg/dl)（或随

4、机血糖）糖耐量低减（IGT）6.17.0 7.811.1空腹血糖调节受损（IFG）6.17.0 7.8,7,1型与2型DM的区别,1型 2型发病机理 遗传、病毒感染、遗传、环境、自身免疫 胰岛素抵抗患病率 约占5%以下 约占90%以上起病 较急 缓慢起病年龄 青少年多见 中老年多见体重 多消瘦 多肥胖 临床症状 明显 不明显酮症倾向 明显 不明显，有诱因慢性伴发病 肾脏并发症 心脑血管并发症胰岛素水平 明显降低 增高、或正常自身抗体 可阳性 阴性治疗 需胰岛素 口服降糖药有效,8,与糖尿病发病有关的营养状况,肥胖（尤其向心性）重要危险因素 研究发现若BMI控制在24以下，77%的新发女性病例和

5、64%新发男性病例是可以预防的。体重指数（BMI）的WHO切点 BMI(kg/m2)WHO切点 18.5 低重 18.5-24.9 正常范围 25.0-29.9 1度超重（即超重）30.0-39.9 2度超重（即肥胖）40.0 3度超重（即病态肥胖）2001年中国肥胖问题专家组根据流行病学心血管并发症与体重关系的研究建议对中国人群的切点为24超重，28为肥胖。,9,与糖尿病发病有关的营养状况,肥胖时有关疾病的相对危险度（RR）WHO1988 RR 3 RR2-2.9 RR1-1.9 2型糖尿病 冠心病 癌（绝经前后乳腺癌 胆囊疾病 高血压 子宫内膜癌、结肠癌）脂质异常 骨性关节炎 生殖激素异常

6、 代谢综合征（膝及髋）多囊卵巢 呼吸障碍 高尿酸血症与痛风 不孕 睡眠呼吸暂停 腰背痛 麻醉危险增加 母亲肥胖致胎儿畸形,10,与糖尿病发病有关的营养状况,肥胖与2型糖尿病流行病学证据1.前瞻性研究“英国地区心脏病研究”7735名男随访12.8年，BMI是显性危险因素，多元分析显示27.9其危险性高7倍。美国“健康专业随访研究”51529名男性4575岁随访5年显示BMI与糖尿病的发生呈正相关BMI 35组较23组危险性高42.1倍。“护士健康研究”110000名30-55岁随访4年证实BMI是2型糖尿病显性预测因素。2.体重增加的危险 5年随访中，体重增加超过13.6kg比增加控制在4.5k

7、g内者高4.5倍。在“护士健康研究”中发现，在14年中体重增加5.0-7.9kg与不增体重者相比相对危险度是1.9；增加8.0-10.9kg者相对危险度是2.7。3.肥胖的程度 维持肥胖的时间越长，演变为2型糖尿病的危险性越高。4.体脂分布 腰臀比是向心性肥胖的合适指标，与2型糖尿病有关。,11,与糖尿病发病有关的营养状况,其他相关危险因素1.脂肪摄入的作用2.缺乏体力活动,12,营养代谢变化,（一）高血糖对胰岛细胞的影响1.加重细胞葡萄糖诱导的胰岛素分泌功能的缺陷（1）胰岛素基因转录受阻；（2）细胞处于持续激活状态；（3）细胞表面葡萄糖转运蛋白2（Glut-2）表达减少；（4）细胞耗竭；（5

8、）葡萄糖失敏感2.胰岛素原合成及释放增加3.对细胞再生能力的抑制,13,营养代谢变化,（二）血脂异常与细胞功能1型糖尿病 未经治疗的1型糖尿病患者常伴有VLDL升高所致的高三酰甘油血症，最初是由于脂肪组织中脂蛋白脂酶（LPL）活性减低所致，经用胰岛素治疗3个月后活性可恢复正常，在合并酮症酸中毒时，LPL活性也减低。血糖控制较差的1型糖尿病血清HDL-C水平减低，经过胰岛素治疗后可恢复至正常水平。,14,（二）血脂异常与细胞功能2型糖尿病 血脂异常常见，主要表现为高Tg，低HDL-C，LDL可正常或轻度增高，但LDL的体积与密度发生变化，表现为B亚型LDL增加，因这种B亚型含有较小而致密的LDL

9、颗粒，且含Tg的比例也增高，故致动脉粥样硬化的危险增加。游离脂肪酸（FFA）与脂毒性 2型糖尿病及肥胖症患者空腹血浆FFA较正常人为高，进餐后FFA的抑制于2型糖尿病患者中也受损。,15,脂质影响细胞分泌功能可从两个方面观察（1）正常情况下，生理性范围浓度血浆FFA对葡萄糖诱导的胰岛素分泌有加强作用。（2）长时期暴露于高浓度FFA情况下，则可使细胞分泌胰岛素的功能受损。,16,HbA1C的下降可减少并发症的风险,HbA1C,1%,21%,糖尿病相关的死亡,37%,微血管并发症,14%,大血管并发症,Stratton IM,et al.Br Med J 20003;21:405412.,17,临

10、床表现与并发症,（一）糖尿病本身的临床表现：1型，2型（二）并发症或伴随状况1.感染2.糖尿病急性并发症（1）糖尿病酮症酸中毒（2）糖尿病非酮症性高渗性昏迷（3）糖尿病乳酸性酸中毒（4）低血糖3.心血管病变（1）心脏病变（2）脑血管意外（3）下肢血管病变,18,临床表现与并发症,4.微血管病变（1）糖尿病肾病（2）糖尿病眼病5.神经病变可累及外周神经和中枢神经6.糖尿病伴随情况包括高血压、血脂异常、皮肤病变、骨关节病等。,19,个体化治疗的依据,糖尿病类型（初治）年龄（老年糖尿病）病理生理（胰岛B细胞功能、胰岛素抵抗）病程并发症既往治疗及反应依从性、血糖控制监测血糖升高类型及程度伴存疾病及治疗

11、其他（经济状况、文化水平、职业等）,20,患病率高（患病率随年龄增加而增加）1型糖尿病相对少见，2型糖尿病多，约占95%以上合并超重、肥胖的患者多发生高渗性昏迷和低血糖的患者多餐后血糖升高（包括IGT）的患者多病程偏长，糖尿病并发症多合并其它代谢紊乱（如高血脂、痛风等）的患者多临床典型表现（“三多一少”）少，造成漏诊和误诊多合并心脑血管疾病（心梗、中风等）多如患者发生心肌梗塞则无痛性心梗多,老年糖尿病的临床特点,21,老年糖尿病人血糖不宜下降过低过快,老年糖尿病人，血糖降到10.0mmol/L(180mg/dL)左右时，可出现原已转为窦性的心率复转心房纤颤或出现心电图心肌缺血征象加重，或脑缺血

12、症状。检测血儿茶酚胺的研究证明，降糖药所控制的老年糖尿病人血糖较快下降到 164 48mg/dL(9.1 2.7mmol/L)时，可以出现血儿茶酚胺明显升高。升高的儿茶酚胺的缩血管作用在血糖164 48mg/dL时可诱发心、脑缺血业已严重、但尚无症状的病人呈现症状。,22,老年糖尿病患者的血糖治疗目标,空腹血糖140mg/dl(7.8mmol/L)2h 血糖200mg/dl(11.1mmol/L),2型糖尿病实用目标和治疗，2002，IDF,23,营养支持目标,1.维持正常/理想体重 2.控制血糖、尿糖、血脂及血压，使之接近或达到正常值，以防止或延缓急、慢性并发症的发生与发展 3.供给充足的营

13、养，保证患者的身心健康。,24,营养预防,1型糖尿病 1.避免摄入对胰岛细胞有毒性的药物和化学物质，这些物质中有的会抑制胰岛素的合成与分泌，有的会更进一步导致细胞的破坏。例如噻嗪类利尿剂、四氧嘧啶（alloxan）、双咪（pentamidine）、链脲唑菌素（streptozotocin）等。后三种药可明显破坏细胞，被用来制造糖尿病的动物模型。,25,2.提倡母乳喂养 牛奶和1型糖尿病的关系已受到人们的关注。提倡母乳喂养除了可能预防1型糖尿病之外，还有许多公认的益处。,26,3.少用含亚硝胺的食品 亚硝胺是一种致癌的化学物质，亚硝胺又与制造糖尿病动物模型的链脲唑菌素(STZ)的作用类似，可能有

14、致糖尿病的作用。熏制品、腌制品如火腿、泡菜、咸菜等食品，含亚硝胺较多，应该减少食用。4.烟酰胺 如在用四氧嘧啶制造糖尿病模型前先静脉注射烟酰胺可预防60%的大鼠发生糖尿病，烟酰胺的作用可能是多方面的，其中有：增加细胞内NAD+；增加细胞DNA的合成；刺激细胞的再生；保护细胞免受自身免疫细胞毒的作用及自由基、IL-1和NO作用下细胞的溶解。,27,营养预防,2型糖尿病1.对葡萄糖耐量减低（IGT）人群的干预是预防2型糖尿病的最重要关口，干预包括生活方式干预和药物干预。前者包括饮食干预，制定合理健康的平衡饮食及持之以恒的合适运动量的锻炼，后者则用-糖苷酶抑制剂、二甲双胍、噻唑烷二酮及减肥药（如奥利

15、司他）等治疗。,28,2.防治肥胖是饮食干预IGT的主要目标 对超重或肥胖的IGT者应该推荐限制能量的饮食，要按体力活动、年龄、体重计算每日需要的能量减低500 800 kcal/d，使适当减肥。实际上不论初始体重如何，只要用低能量饮食就可增加胰岛素的敏感性，同时降低血糖和血压，纠正轻度的血脂异常。3.对于病态肥胖者可用极低能量饮食。,29,饮食控制,（一）一般原则 饮食治疗是糖尿病治疗五项治疗方法（饮食、运动、药物、自我监测与教育）中最基本的治疗方法，要控制饮食又要合理营养。控制饮食指每日摄入的总能量要有一定的限度，合理营养是指三大营养素（碳水化合物、蛋白质和脂肪）要有一定合适的比例，食品要

16、多样化，要注意微营养素（包括维生素及微量元素）适量的补充，并要合理应用食品交换、食谱设计及营养计划等的实施方法。,30,（二）能量的估算1.标准体重 Broca：身高在165cm以上或年龄40岁 标准体重=身高（cm）-105BMI：BMI=体重（kg）/身高m2（按WHO标准BMI18.5-24.9为正常）2.每日每公斤标准体重所需能量(kcal/kgd)劳动强度 举 例 消瘦 正常 肥胖 卧床 2025 1520 15 轻 办公室职员、教师、35 30 2025 售货员、钟表修理工等 中等 学生、司机、电工 40 35 30 外科医生等 重 农民、建筑工、搬运工 4045 40 35 伐木

17、工、舞蹈演员等,31,饮食控制,（三）产能营养素分配和食物选择1.碳水化合物 占总能量的55%65%选用复合CHO血糖生成指数2.蛋白质 占总能量1215%，约1.0g/kgd，出现负氮平衡1.21.5 0g/kgd，优质蛋白占30%3.脂肪 占总能量的20%25%，约0.61.0 g/kgd S：M：P=0.8：1：1，膳食胆固醇 300mg/d（四）膳食纤维 2030 g/d左右（五）微量营养素（1）抗氧化营养素-胡萝卜素 1525mg 维生素E100200mg 维生素C100500mg,32,（2）其他维生素 维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12对糖尿病多发性神经炎有一定的辅

18、助治疗的作用。维生素B6和维生素B12及叶酸能降低血浆中的同型半胱氨酸，而后者的血浓度与动脉粥样硬化成正相关。,33,（3）微量元素：Ca、Zn、Cr、V、Se、Mg等。锌成人RNI：15mg，含锌丰富的食物有贝壳类及肉类食物，治疗糖尿病常用的益气健脾的中药如淮山药、太子参、白术等含锌量较高。糖尿病患者每日可补充铬200g，含铬丰富的食物有海带、莲子、绿豆等。硒的RNI：50g，糖尿病患者可每日补充150200g。含硒丰富的食品为海产品、海带、紫菜等，大蒜中含硒也较丰富。钒的每日摄入量应为每日3g，含钒丰富的食物有芝麻、苋菜、黑木耳、核桃、莲子、黑枣等。提倡糖尿病患者在控制总能量前提下食品尽可

19、能多样化是预防微量元素缺乏的最基本办法，也可适当补充含多种维生素及微量元素的制剂。大量补充某一种微量元素的方法反而会破坏人体代谢的自然平衡，不可取。,34,食盐 6g/d餐次 每日至少三餐，定时、定量三餐的分配比例可参考饮食习惯、血糖情况餐后血糖过高者：分成4餐或者5餐注射胰岛素或口服降糖药者 为预防低血糖，应根据患者情况调整饮食，可在两餐之间加点心或睡前加餐,35,妊娠糖尿病 孕早期 营养素供给量与正常人相似 蛋白质增加5g/d孕中期 增加能量836kJ/d(200kcal/d)蛋白质增加15g/d孕后期 增加能量836kJ/d(200kcal/d)蛋白质增加20g/d,36,糖尿病肾病 能

20、量 应能满足机体需要，用麦淀粉制品代替主食蛋白质 根据尿量、尿蛋白丢失、肾功能损害程度肾衰早期0.8-1g/(kgd)血尿素氮大于25mmol/L时，0.5g/kgd或30g/d左右，以蛋、乳、瘦肉等动物蛋白为主。,37,血糖生成指数 定义：含50克碳水化合物试验食物的血糖应答曲线下面积与等量碳水化合物标准参考物的血糖应答曲线下面积之比。即 食物餐后2h内血浆葡萄糖曲线下总面积GI=100 等量葡萄糖餐后2h内血浆葡萄糖曲线下总面积,38,判断 当 GI70 为高GI食物 GI5570 为中GI食物 GI55 为低GI食物,39,40,抗性淀粉（抗消化淀粉resist starch，RS）：健

21、康人小肠内不被消化吸收的淀粉及其水解物的总称。在模拟胃肠道内环境的前提下，20min时已水解的淀粉称为快消化淀粉（readily digestible starch，RDS）；20-120 min水解的淀粉称为慢消化淀粉（slowly digestible starch，SDS）；120min后仍没有水解的淀粉称为抗性淀粉（resist starch，RS）。,41,血糖生成负荷（glycemic load，GL）：是某个食物的GI乘以摄入食物的实际碳水化合物的含量。例:西瓜GI=72%，净重120g的西瓜其碳水化合物含量为5.8g/100g120=6.96g，GL=72%6.96=5.01，

22、故对血糖的影响不大。判断：当 GL 20 为高 GL 1119 为中 GL 10 为低,42,常见糖的GI,食物 GI 食物 GI葡萄糖 100 麦芽糖 105 5.7蔗糖 65.06.3 白糖 83.312.1果糖 23.0 4.6 蜂蜜 73.5 13.3乳糖 46.0 3.2 巧克力 49.0 8.0,43,44,部分食物的GI,食物 GI 食物 GI 食物 GI 馒头 88.1 马铃薯（烤）60.0 梨 36.0 面条（煮）81.6 马铃薯（煮）65.0 柑 43.0 面包（全麦粉）69.0 马铃薯片（炸）60.3 柚子 25.0 面包（法国棍子）90.0马铃薯（泥）73.0 鲜桃 2

23、8.0烙饼 79.6 大豆 18.0 葡萄 43.0油条 74.9 绿豆 27.2 杏干 31.0米饭 83.2 小米 71.0 花生 14.0玉米粉 68.0 荞麦面条 59.3 扁豆 38.0玉米片 78.5 西瓜 72.0 四季豆 27.0 玉米花（炸）55.0 香蕉 52.6 藕粉 32.6 闲趣饼干47.0 苹果 36.0 牛奶 27.0,45,影响GI的因素：淀粉的糊化食物的物理形式直链淀粉和支链淀粉的比例膳食纤维的含量酸度脂肪,46,47,饮食设计,1饮食分配和餐次安排 一日至少保证三餐，早、中、晚餐能量按25%、40%、35%的比例分配。在体力活动量稳定的情况下，饮食要做到定时

24、、定量。注射胰岛素或易发生低血糖者，要求在三餐之间加餐，加餐量应从正餐的总量中扣除，做到加餐不加量。不用胰岛素治疗的患者也可酌情用少食多餐、分散进食的方法，以降低单次餐后血糖。,48,2食物的多样化与烹饪方法 在烹调方法上多采用蒸、煮、烧、烤、凉拌的方法，避免食用油炸的食物。3.低盐 每日盐的摄入量应控制在6g以下4.宜用植物油，如菜油、豆油、葵花籽油、玉米油、橄榄油、芝麻油、色拉油，忌食动物油、猪皮、鸡皮、鸭皮、奶油。植物油限量30g/d。,49,食物交换份法的概念,食品交换份是将食物按照来源、性质分成几类，同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和能量相近，不同类食物间所提供的能

25、量也是相同的。食物交换法将食品分成6大类：主食类（或称谷类、米面类）、蔬菜类、水果类、鱼肉类（含豆制品）、乳类（含豆奶）和油脂类，每个食物交换份可产生377 kJ（90 kcal）能量。列出各类食物的单位数，可以随意组成食谱。,50,不同能量饮食内容的交换份,能量(kcal)交换份 主食类 蔬菜类 鱼肉类 乳类 油脂类1000 12.0 6 150g 1 500g 2 100g 2 220 1汤匙 1200 14.5 8 200g 1 500g 2 100g 2 220 1.5汤匙1400 16.5 9 225g 1 500g 3 150g 2 220 1.5汤匙1600 18.5 10 25

26、0g 1 500g 4 200g 2 220 1.5汤匙1800 21.0 12 300g 1 500g 4 220g 2 220 2汤匙 2000 23.5 14 350g 1 500g 4.5 225g 2 220 2汤匙,51,主食类交换份,重量（g）食 物 举 例 25 大米、籼米、小米、卷面、干玉米、绿豆 云豆、苏打饼干、面粉、通心粉、荞麦面 干粉条、藕粉 30 切面 35 淡馒头 37.5 咸面包 125 山药、土豆、藕、芋艿 150 荸荠 300 凉粉1个主食交换份可产生376.2kj（90kcal）能量，含碳水化合物19g、蛋白质2g、脂肪0.5g,52,53,54,鱼肉类食品

27、交换份（含豆制品）,重量（g）食 物 举 例 15 猪肋条肉 20 太仓肉松、瘦香肠 25 瘦猪肉、猪大排、猪肝、猪小排 50 鸡肉、鸭肉、瘦牛肉、瘦羊肉、猪舌、鸽子、鲳鱼、鲢鱼、豆腐干、香干 55 鸡蛋、鸭蛋（中等大小）70 猪肚、猪心 75 黄鱼、带鱼、鲫鱼、青鱼、青蟹 100 鹌鹑、河虾、牡蛎、蛤蜊肉、兔肉、目鱼、鱿鱼、老豆腐 200 河蚌、蚬子、豆腐、豆腐脑1个鱼肉类食品交换份可产生334.4kj（80kcalg）能量，含蛋白质9、脂肪5g,55,两种方法的比较,食物交换份 食物GI理论依据 食物中CHO的量 食物CHO的质和量 提供的能量 人体生理消化利用率 数据来源 化学测定和计算

28、 人体试食实验 实际应用 同类食物交换 比较数字高低，膳食计算 优 点 广为人知 接近人体实际情况 方便使用 考虑整体食物 对控制总能量摄入有利 易懂 不 足 仅考虑单一成分 应用时间短 GI数据少,56,糖尿病控制目标（亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组，1999）,理想 尚可 差血浆葡萄糖(mmol/L)空腹 4.46.1 7.0 7.0 非空腹 4.48.0 10.0 10.0GHbAlc（%）8.0BMI（kg/m2）男 1.1 1.1-0.9 4.5血压 mmHg 130/80 160/95,57,（六）特殊情况的糖尿病患者的饮食设计儿童1型糖尿病患者：总能量1000kcal100（年

29、龄1）kcal蛋白质、脂肪、碳水化合物占能量的比值应该分别为20%、30%和50%；强调定时定量，可适当增加餐次，可一日56次。,58,低血糖指数食物的作用：1.延缓饥饿，增强饱腹感2.预防低血糖3.防治心血管并发症4.减肥5.减少糖尿病高危人群患病的危害（包括IGT）6.拓宽食物选择范围,59,常见混合食物的血糖指数 馒头+芹菜炒鸡蛋 48.6 馒头+酱牛肉 49.4 馒头+黄油 68 饼+鸡蛋炒木耳 48.4 饺子（三鲜）28 包子（芹菜猪肉）39.1 硬质小麦粉肉馅馄饨 39 猪肉炖粉条 16.7 牛肉面 88.6 二合面窝头（玉米面+面粉）64.9 米饭+鱼 37 米饭+猪肉 73.3 米饭+芹菜+猪肉 57.1 米饭+蒜苗 57.9 米饭+蒜苗+鸡蛋68,60,采取高GI与低GI食物混合进食，或者增加富含蛋白质的食物，可使混合食物的GI降低。即可采用：主副搭配 粗细搭配 高低GI搭配 增加膳食纤维,