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1、孤独症谱系障碍诊疗常规（一）定义孤独症谱系障碍（AUtiSmSpectrumDisorder,ASD）是以孤独症为代表的一组异质性疾病的总称，而在美国精神医学学会于2013年5月发表的精神障碍诊断与统计手册第5版中ASD具有新的含义，以社会交往和社会交流缺陷以及限制性重复性行为、兴趣和活动两大核心表现为特征。它包含DSMTV中四种独立的障碍：孤独样障碍（孤独症）、阿斯伯格障碍、儿童瓦解性障碍及广泛性发育障碍未分类。四种独立的障碍实际是一种障碍在两大核心特征方面不同程度的表现。除上述核心表现外还涉及感知、认知、情感、思维、运动功能、生活自理能力和社会适应等多方面的功能障碍，其中特异性的感知觉与认
2、知功能障碍往往伴随患儿一生，严重阻碍发育期儿童综合能力发展。儿童孤独症（childhoodautism）也称儿童自闭症，是一类发生于儿童期的神经发育障碍性疾病，是孤独症谱系障碍（autismspectrumdisorder,ASD）中最有代表性的疾病。（二）病因目前病因不明，研究多集中在遗传基因、神经发育、神经生化、免疫及病毒感染等方面。越来越多的证据表明，生物学因素（主要是遗传因素）在孤独症的发病中起着重要的作用，近年来的遗传学研究大多集中在基因异常方面，单核营酸多态性和拷贝数变异（CoPynumbervariations,CNVs）是当前基因研究的热点。认为该病是一种多基因遗传病，疾病的发
3、生受多个基因控制，单个基因对疾病的作用微小。环境因素，特别是在胎儿大脑发育关键期接触的环境因素也会导致发病可能性增加。（三）临床特点刻板或重复的动作、使用物体或言语；坚持相同性，缺乏弹性地或仪式化的语言或非语言的行为模式；高度受限的固定的兴趣，其强度和专注度方面是异常的：对感觉输入的过度反应或反应不足，或在对环境的感受方面不寻常的兴趣。（四）诊断及鉴别诊断一）诊断孤独症谱系障碍主要通过询问病史、精神检查、体格检查和其他辅助检查，并依据诊断标准作出诊断。1.询问病史首先要详细了解患儿的生长发育过程，包括运动、言语、认知能力等的发育。然后针对发育落后的领域和让家长感到异常的行为进行询问，注意异常行
4、为出现的年龄、持续时间、频率及对日常生活的影响程度。同时，也要收集孕产史、家族史、既往疾病史和就诊史等资料。2 .精神检查主要采用观察法，有言语能力的患儿应结合交谈。3 .体格检查主要是躯体发育情况，如头围、面部特征、身高、体重、有无先天畸形、视听觉有无障碍、神经系统是否有阳性体征等。4 .辅助检查可根据临床表现有针对性地选择实验室检查，包括电生理检查（如脑电图、诱发电位）、影像学检查（如头颅CT或磁共振）、遗传学检查（如染色体核型分析、脆性X染色体检查）、代谢病筛查等。二）鉴别诊断孤独症谱系障碍需要与广泛性发育障碍的其他亚型以及其他儿童常见精神、神经疾病进行鉴别。1.童年瓦解性障碍又称Hel
5、ler综合征、婴儿痴呆。患儿2岁以前发育完全正常，起病后已有技能迅速丧失，并出现和儿童孤独症相似的交往、交流障碍及刻板、重复的动作行为。该障碍与正常发育一段时间后才起病的儿童孤独症较难鉴别。主要鉴别点在于Heller综合征患儿起病后所有已有的技能全面倒退和丧失，难以恢复。2 .言语和语言发育障碍该障碍主要表现为言语理解或表达能力显著低于应有水平。患儿非言语交流无明显障碍，社会交往良好，无兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。3 .精神发育迟缓精神发育迟缓患儿的主要表现是智力低下和社会适应能力差，但仍然保留与其智能相当的交流能力，没有孤独症特征性的社会交往和言语交流损害，同时兴趣狭窄和刻板、重复行为也不
6、如孤独症患儿突出。4 .儿童少年精神分裂症儿童少年精神分裂症多起病于少年期，极少数起病于学龄前期，无3岁前起病的报道,这与儿童孤独症通常起病于婴幼儿期不同。该症部分临床表现与儿童孤独症类似，如孤偏离群、自语自笑、情感淡漠等，还存在幻觉、病理性幻想或妄想等精神病性症状。该症患儿可能言语减少，甚至缄默，但言语功能未受到实质性损害，随着疾病缓解，盲语功能可逐渐恢复。儿童少年精神分裂症药物治疗疗效明显优于儿童孤独症，部分患儿经过药物治疗后可以达到完全康复的水平。5 .注意缺陷多动障碍注意缺陷多动障碍的主要临床特征是活动过度、注意缺陷和冲动行为，但智能正常。孤独症患儿，特别是智力正常的孤独症患儿也常有注
7、意力不集中、活动多等行为表现，容易与注意缺陷多动障碍的患儿混淆。鉴别要点在于注意缺陷多动障碍患儿没有社会交往能力质的损害、刻板行为以及兴趣狭窄。需要与孤独症谱系障碍鉴别的疾病还有严重的学习障碍、选择性缄默症和强迫症等（五）康复评定对孤独症儿童进行全面评定是有针对性地指导家长和专业机构对孤独症儿童进行干预和训练的依据。专业人员须对孤独症儿童进行多方面、多角度评定。一方面要注意对儿童可能具有的发育迟缓进行评定，另一方面又要注意对其具有的发育异常进行评定，同时，还要将儿童在个别领域的功能放到其整体功能中去分析理解。评定的方法很多，各有其独特的优点，也有其局限性，使用时必须谨慎，不可盲目滥用。一次评定
8、反映的只是儿童当时、当地的表现，不能根据一次评定结果预测儿童将来甚至终生的发展情况。一）发育评定主要应用于3岁以下的婴幼儿。可用于发育评定的量表有丹佛发育筛查测验（DenverDevelopmentScreeningTest,DDST）盖泽尔发展诊断量表（GeSe11DevelopmentSchedules,GDDS）贝利婴儿发育量表（BayleyScalesofInfantDevelopment）等。1.丹佛发育筛查测验是目前国际上广泛应用的发育筛查评定，可早期发现婴幼儿发育差异或智力发育迟缓，我国已将其标准化并广泛应用。适用于2个月6岁，每次评定约15分钟。评定四大行为领域的能力：应人能（
9、个人与社会行为）：对周围人的应答能力；应物能（精细动作一适应性）：看、用手摆物和绘画能力；言语能：听、说、写和语言能力：动作能（大动作）：坐走和跳跃的能力。6 .贝利婴儿发育量表适用于230个月儿童发育状况的评定，每次评定约45分钟。由心理量表、运动量表和婴儿行为及记录三部分组成，其中心理量表163项，内容包括知觉、记忆、学习、问题解决、发音、初步的语言交流、初步的抽象思维等活动；运动量表81项，内容包括坐、站、走、爬等粗大动作能力以及用双手操作的技能。可以计算出心理发育指数和运动发育指数。7 .Gesell发展诊断量表适用于4周6岁，共包括四大行为领域的评定：动作能：分为粗大动作和精细动作，
10、前者指身体姿势、身体平衡以及坐、跑、跳等能力，后者只是用手指的能力；应物能：对外界刺激分析综合以及顺应新环境的能力；言语能力：听、理解语言和语言的表达能力；应人能：与周围人们的交往能力和生活自理能力。可计算出每一领域的发育商数(developmentquotient,DQ),DQ是提示发育速率的指标，在世界上广泛使用。其发育年龄在康复课程设置上有很好的指导作用。二)心理学评定主要包括智力发育评定、语言评定、适应能力评定等，这些评定有些不是专门为孤独症儿童设计的，但可为康复干预计划的制订提供依据。1 .智力评定量表常用的智力测验量表有韦氏智力测验、斯坦福一比内智力量表等。(1)韦氏智力测试：需要
11、指出的是，在应用韦氏智力量表对孤独症儿童进行评定时有一些特殊问题应予以注意。孤独症儿童一般操作分数高于语言分数,因此，取得儿童在韦氏量表中的具体部分的分数往往比取得其一般智商分数更有用：在使用标准量表对孤独症儿童进行评定时，有时须对测试程序做适当调整以获得符合实际的结果，如可用实物奖励的方法取得被评定儿童的配合等。(2)中国比内智力量表：用于评估2岁至成人期的一般智力水平。内容涉及儿童的运动、词汇、记忆、空间知觉等能力。包括4个分量表、15个分测验，即言语推理分量表(包括4个分测验)、抽象/视觉推理分量表(包括4个分测验)、数量推理分量表(包括3个分测验)及短时记忆分量表(包括4个分测验)。2
12、 .适应能力评定量表适应能力评定不仅是孤独症儿童诊断的依据，而且可为教育训练及训练效果提供基础。(1)文兰德适应能力量表(VindlandAdaptiveBehaviorScales,VABS)据交流沟通、生活能力、社会变往、动作能力及问题行为5个分测验。评定时可根据特定的目的选择全部或其中数个分测验。交流沟通分测验由133个问题组成，涉及儿童的理解能力、表达能力、书写能力等；生活能力分测验包括201个问题，评定儿童在个人卫生、料理家务、社区活动等方面的实际问题；社会交往分测验包括134个问题。儿童在人际关系、闲暇娱乐、处理问题等方面的能力是评定的重点：动作能力分测验由73个问题组成，目的是了
13、解儿童在肢体动作、手指动作方面的能力水平；问题行为分测验包括36个问题，以了解儿童在负面行为方面有无障碍。其优点是确定孤独症儿童在特定领域的长处与问题,从而为干预方案的制订提供客观依据。适用年龄218岁。（2）婴儿初中生社会生活能力评定。三）孤独症评定目的主要是检查受试儿童是否具有孤独症症状，主要有孤独症筛查量表、孤独症诊断量表。1.三级筛查程序美国儿科学会（AAP）早期筛查常规提出三级筛查程序：初级保健筛查、一级筛查和二级筛查。在使用筛查量表时，要充分考虑到可能出现的假阳性或假阴性结果。诊断量表的评定结果也仅作为儿童孤独症诊断的参考依据，不能替代临床医师综合病史、精神检查并依据诊断标准作出的
14、诊断。（1）初级保健筛查1）警示指标：6个月后，不能被逗乐，眼睛很少注视人；10个月左右，对叫自己名字没反应，听力正常：12个月，对于言语指令没有反应，没有咿呀学语，没有动作手势语言，不能进行目光跟随；对动作模仿不感兴趣；16个月，不说任何词汇，对语言反应少，不理睬别人说话；18个月，不能用手指指物或用眼睛追随他人手指指向，没有显示给予行为；24个月，没有自发的双词短语。任何年龄段出现语言功能倒退或社交技能倒退。2）录像分析方法：录像分析18、24个月ASD、发育迟缓及健康儿童的行为区分ASD和其他两组儿童的9个危险信号：缺乏适当的目光注视；不能通过眼神交流来表达喜悦的情绪；不与他人分享高兴和
15、感兴趣的事；听名字没反应、缺乏适当的眼神交流、面部表情、手势及语调；不喜欢向他人展示自己感兴趣的东西；特别的说话方式；刻板重复的肢体运动；刻板重复地运用物体的方式。其中前6个危险信号包含了ASD儿童缺少的正常行为，后3个危险信号是ASD儿童所表现出的特殊异常行为。72%100%的ASD儿童存在前6个危险信号，50%的ASD儿童表现出特别的说话方式和刻板重复的肢体运动，75%的儿童表现出刻板重复地运用物体的方式。发育迟缓儿童则很少表现出上述3种特殊异常行为。(2)一级筛查：用于在普通人群中发现ASD可疑人群，包括简易婴幼儿孤独症筛查量表(ChecklistforAutisminToddler,C
16、HT)s简易婴幼儿孤独症筛查量表改良版(TheModifiedChecklistforAutisminToddlers,M-CHAT).CHAT-23(ChecklistforAutisminToddICL23)、克氏孤独症行为量表(ClanCyAutismBehaviorScale,CABS)sCSBS婴幼儿沟通及象征性行为发展量表(CommUniCationandSymbolicBehaviorScalesDevelopmentalProfile,CSBSDP)、孤独症特征早期筛查问卷(EarIyScreeningofAutisticTraitsQuestionnaire,ESAT)等。1
17、)简易婴幼儿孤独症筛查量表(CHAT)：是英国学者综合之前研究发展出的一种早期筛查工具，适用于18个月婴幼儿，完成约需510分钟。评估分两部分进行，A部分包括9个项目，通过咨询父母完成；B部分包括5个项目，通过专业人员观察,结合儿童的反应进行简短的访谈后作出判断。关键项目有5个(A5、A7、B2、B3、B4),主要评估共享注意和假装游戏两类目标行为，5个关键项目均未通过者有孤独症高风险，未通过A7和B4者则具有中度风险。未通过CHAT筛查者一个月后需进行二次筛查确定。2)简易婴幼儿孤独症筛查量表改良版(M-CHAT)：基于CHAT修改而成，是孤独症早期评估的理想工具。用于1630个月儿童，共2
18、3个(其中包括CHATSeetiOnA的9项)父母填写项目。6个关键项目分别评估社会联接、共同注意、分享物品及应人能力。当23项中3项或6项关键项目中至少2项未通过则提示有孤独症。3)CHAT-23:香港学者将M-CHAT汉化版和CHAT的B部分合并形成的用于筛查智龄达1824个月儿童的评估工具，目前有中国内地版本。筛查阳性标准为23项中至少6项阳性或7项关键项目中至少2项阳性及B部分中前4项有2项阳性。4)CBSB婴幼儿沟通及象征性行为发展量表(CSBSDP)：包括7项内容：情感和目光对视、交流、肢体语言、声音运用、词汇运用、词汇理解、物体运用。可用于发育延迟或发育障碍(如孤独症)高危儿的筛
19、查，社会交往、语言延迟评定及行为评定。18-24个月、父母填表，仅需约5分钟，医生需2分钟进行核查，对婴儿标记。5）孤独症特征早期筛查问卷（ESAT）：包括13个项目：不会玩玩具，游戏方式单一，情感表达达不到同龄水平，面无表情，无目光对视，单独一人时无反应，刻板重复动作，不会炫耀，无交往性微笑，对他人无兴趣，对语言无反应，不喜欢玩游戏，不喜欢被拥抱。适用于1415个月，由父母与专业人员填写，每次评定时间约为15分钟。3项未通过时判定为有患ASD风险。（3）二级筛查工具：需要由专科医师来执行，用于排除ASDS可疑人群中的其他发育障碍，协助诊断，如孤独症行为量表（AUtiSmBehaviorChe
20、cklist,ABC）儿童孤独症评定量表（ChildhoodAutismRatingScale,CARS）2岁儿童孤独症筛查量表（TheScreeningToolforAutisminTwo-year-oIds,STAT等）。1）孤独症行为量表（ABC）：国内外广泛使用，稳定性好，阳性符合率可达85%0涉及感觉、行为、情绪、语言等方面的异常表现，可归纳为生活自理（三）、语言（L）、身体运动（B）,感觉（三）和交往（R）5个因子的57个项目，每个项目4级评分，总分253分提示存在可疑孤独症样症状，总分267分提示存在孤独症样症状，适用于8个月28岁的人群。由父母或与孩子共同生活达2周以上的人评定
21、。2）儿童孤独症评定量表（CARS）：适用于2岁以上的人群，共包括15个项目，分别为与他人关系、模仿、情感反应、肢体动作、使用物体、对变化的反应、视觉反应、听觉反应、味嗅觉反应、害怕与紧张、语言交流、非语言交流、活动程度、智力及一致性、总体印象。每个项目4级评分，根据儿童在每一个项目从正常到不正常的表现，分别给予4的评分，必要时还可给半分，如1.5分或2.5分等。总分（30分为非孤独症，由专业人员评定，评定人员应通过直接观察、与家长访谈、各种病历报告获得受评定儿童的各项资料，在对每一领域行评定打分时，应考虑儿童年龄以及行为特点、频率、强度和持续性。我国由于孤独症诊治工作起步较晚，目前在筛查诊断
22、方面相关工具比较缺乏,目前常用量表有ABC量表作为筛查工具，用CARS量表作为诊断工具，这些量表均为20世纪80年代创立，已经与当前ASD的认识有相当差距，有更新的需要。2 .诊断量表孤独症诊断观察量表（AUtiSnlDiagnosticObservationSchedule-generic,ADOS-G）和孤独症诊断访谈量表修订版（AUtiSmDiagnosticInterview-revised,ADI-R）是目前国外广泛使用的诊断量表。（1）孤独症诊断观察量表（ADOS-G）:适用于所有年龄段，通过观察儿童在游戏中的表现和对材料的使用，重点对他们的沟通、社会交往及使用材料时的想象能力加以
23、评估。由四个模块组成，每模块需用时3540分钟。特点是可以根据评测对象的语言能力（从无表达性语言到言语流畅）选择适合其发展水平的模块。进行每个模块时都详加记录，在活动结束后根据记录做出整体评估。（2）孤独症诊断访谈量表修订版（ADI-R）:适用于心理年龄大于2岁的儿童和成人。由专业人员对家长或监护人进行访谈。量表包括6个部分：社会交互作用方面质的缺陷（16项，B类），语言及交流方面的异常（13项，C类），刻板、局限、重复的兴趣与行为（8项，D类），判断起病年龄（5项，A类），非诊断记分（8项，O类）以及另外6个项目涉及孤独症儿童的一些特殊能力或天赋（如记忆、音乐、绘画、阅读等）。前三个核心部分
24、反映了孤独症儿童的三大类核心症状，是评定和判断儿童有无异常的关键。评分标准与方法因各个项目而异，一般按03四级评分,评2分或3分表示该项目的异常明确存在，只是程度的差异；评1分表示界于有/无该类症状之间的情况，O分为无异常。若用于国内，该量表的个别项目应修改或删除。以上两种量表的实施对测试人员的要求较高，他们均需受到专门的训练，拥有较丰富的临床经验，并在操作达标后方可实际使用这些量表。ADOS-G与ADbR联合应用被公认为孤独症诊断的金标准，是开展研究的必须工具。但依然不能代替临床观察。3 .精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-5）孤独症谱系障碍诊断标准。患儿必须符合以下A、B、C、D标准：
25、A.在各种情景下持续存在的社会交流和社会交往缺陷，不能用一般的发育迟缓解释，符合以下三项：（1）社会情感互动缺陷：轻者表现为异常的社交接触和不能进行来回对话；中者缺乏分享性的兴趣、情绪和情感，社交应答减少；重者完全不能发起社会交往。（2）用于社会交往的非言语交流行为缺陷：轻者表现为言语和非言语交流整合困难；中者目光接触和肢体语言异常，或在理解和使用非言语交流方面缺陷；重者完全缺乏面部表情或手势。（3）建立或维持与其发育水平相符的人际关系缺陷（与抚养者的除外）：轻者表现为难以调整自身行为以适应不同社交场景；中者在玩想象性游戏和结交朋友上存在困难；重者明显对他人没有兴趣。B.行为方式、兴趣或活动内
26、容狭隘、重复，至少符合以下两项：（1）语言、运动或物体运用刻板或重复（例如简单的刻板动作、回声语言、反复使用物体、怪异语句）。（2）过分坚持某些常规以及言语或非言语行为的仪式，或对改变的过分抵抗（例如运动性仪式行为，坚持同样的路线或食物，重复提问，或对细微的变化感到极度痛苦）。（3）高度狭隘、固定的兴趣，其在强度和关注度上是异常的；（例如对不寻常的物品强烈依恋或沉迷，过度局限或持续的兴趣）。（4）对感觉刺激反应过度或反应低下，对环境中的感觉刺激表现出异常的兴趣；（例如对疼痛、热、冷感觉麻木，对某些特定的声音或物料出现负面反应，过多地嗅或触摸某些物体，沉迷于光线或旋转物体）。C.症状必须在儿童早
27、期出现（但是由于对儿童早期社交需求不高，症状可能不会完全显现）。D.所有症状共同限制和损害了日常功能。E.这些失调都不能用智力残疾（智力发展障碍）或全面性发展迟缓更好地解释。智力残疾和孤独症谱系障碍经常共同发生；诊断孤独症谱系障碍和智力残疾的合并症，对社会沟通的预期应低于一般发展水平。4 .心理教育评定量表（OPEP）国内修订后的心理教育评定量表修订版（PsychoeclucationalProfiIe-revised,PEP-R）命名为C-PEPo适用于37岁孤独症、非典型孤独症和其他类同的沟通障碍者。主要评定其在不同发育范围的能力和行为表现，以供制订训练计划有目标。包括功能发育量表和病理量
28、表两个分量表，前者含95个项目，主要评定的功能领域为模仿、知觉、动作技能、手眼协调、认知表现及口语认知；后者由44个项目组成，用来评定儿童严重程度，包括情感、人际关系及合作行为、游戏及材料嗜好、感觉模式和语言5个领域。在C-PEP进行之前，必须经过包括CARS、智力测试、家长访谈及行为观察等评定。OPEP评定使用丰富的材料，儿童易产生兴趣，评定中所需语言少，通过功能发育侧面图和病理侧面图可以直观地了解个别化训练方案的制订和行为矫正。5 .孤独症治疗评估量表（AETC）孤独症治疗评估量表(AutismTreamentEvaluationChecklist,AETC),该量表分为说话/语言、社交、
29、感知觉和健康/行为4项，共77题，量表总分为(T179分，分值越高，症状程度越重。说话/语言部分：根据不能、有点能、完全能分别评为2、1、0分；社交部分：根据不像、有点像、非常像分别评为0、1、2分；感知觉部分：根据不能、有点能、完全能分别评为2、1、0分；健康行为部分：根据不成问题、极小问题、中等问题、严重问题分别评0、1、2、3分。(六)康复治疗迄今为止，儿童孤独症的治疗以教育和训练为主，药物治疗为辅。因孤独症儿童存在多方面的发育障碍及情绪行为异常，应当根据儿童的具体情况，采用教育干预、行为矫正、穴位注射、药物治疗等相结合的综合干预措施。一)教育和训练教育干预的目的在于改善核心症状，同时促
30、进智力发展，培养生活自理和独立生活能力，减轻残疾程度，改善生活质量，力争使部分患儿在成年后具有独立学习、工作和生活的能力。1 .教育和训练原则(1)早期长程应当早期诊断、早期干预、长期治疗，强调每日干预。对于可疑的患儿也应当及时进行教育干预。(2)科学系统应当使用明确有效的方法对患儿进行系统的教育干预，既包括针对孤独症核心症状的干预训练，也包括促进患儿身体发育、防治疾病、减少滋扰行为、提高智能、促进生活自理能力和社会适应能力等方面的训练。(3)个体训练针对儿童孤独症患儿在症状、智力、行为等方面的问题,在评估的基础上开展有计划的个体训练。对于重度儿童孤独症患儿，早期训练时的师生比例应当为1:1。
31、小组训练时也应当根据患儿发育水平和行为特征进行分组。(4)家庭参与应当给予患儿家庭全方位的支持和教育，提高家庭参与程度，帮助家庭评估教育干预的适当性和可行性，并指导家庭选择科学的训练方法。家庭经济状况、父母心态、环境和社会支持均会影响患儿的预后。父母要接受事实，妥善处理患儿教育干预与生活、工作的关系。2 .干预方法(1)应用行为分析疗法(appliedbehavioralanalysis,B)是迄今为止最广为人知的综合干预模式之一。以正性强化、负性强化、区分强化、消退、分化训练、泛化训练、惩罚等技术为主，矫正孤独症儿童的各类异常行为，同时促进儿童各项能力的发展。强调高强度、个体化和系统化。经典
32、ABA的核心是行为回合训练法(discretetrialtriaining,DTT),其特点是具体和实用，主要步骤包括训练者发出指令、儿童反应、训练者对反应做出应答和停顿，目前仍在使用。现代ABA在经典ABA的基础上融合其他技术,更强调情感与人际发展，根据不同的目标采取不同的步骤和方法。用于促进儿童孤独症儿童能力发展、帮助儿童学习新技能时主要采取以下步骤：任务分析与分解。对儿童行为和能力进行评估，对目标行为进行分析。分解任务并逐步强化训练，在一定的时间内只进行某项分解任务的训练。儿童每完成一个分解任务都必须给予奖励(正性强化)，奖励物主要是食品、玩具和口头、身体姿势的表扬，奖励随着儿童的进步逐
33、渐隐退。运用提示(prompt)和渐隐(fade)技术，根据儿童的能力给予不同程度的提示或帮助，随着儿童对所学内容的熟练再逐渐减少提示和帮助。间歇(intertrialinterval)o两个任务训练间需要短暂的休息。每周干预2040个小时，每天3次，每次3小时。(2)作业治疗(OCCUPatiOnaltherapy,OT)目的是改善孤独症儿童对感觉刺激的异常反应、运动协调能力及认知障碍，提高认知水平；培养孤独症儿童的兴趣，促进其社会交往；提高日常生活活动能力。1)增加感官刺激以利于感知觉发展：根据孤独症儿童的感知觉特点，可设计不同的训练内容，在训练中提供感觉刺激，促进感知觉发展。注意在训练中
34、要尽可能多地运用直观训练器具，补偿孤独症儿童抽象思维的不足。视觉训练:视觉集中、光线刺激、颜色视觉、找出物体长短等；听觉训练：声音辨别、找出声源、跟着节拍训练、听觉集中、听音乐等；触觉训练：袋中寻宝，分出冷、温、热物体等；整体知觉和部分知觉训练：先训练认识客体的个别部分，然后训练认识客体的整体部分，最后训练既认识客体的个别部分又认识客体的整体;空间知觉训练：包括形状知觉、大小知觉、方位知觉训练。形状训练顺序是圆形、方形、三角形、椭圆形、菱形、五角形、六角形、圆柱形，方位知觉训练顺序是上下、前后、自己身体部位的左右。2)感觉统合训练(SenSoryintegrationtraining,SIT)
35、：是利用儿童发育过程中神经系统的可塑性，通过听觉、视觉、基础感觉、平衡、空间知觉等方面的训练，刺激大脑功能，使儿童能够统合这些感觉，促进脑神经生理发展，并能做出适应性反应。用于孤独症的治疗在国外存在争议，未被主流医学所认可。由于孤独症儿童感觉统合水平不同，失调的表现也不同，训练要有针对性。包括触觉训练：球池、泥土、吹风、洗澡、小豆子或水放入小池中等训练；前庭系统训练：圆筒吊缆、圆木吊缆、大笼球、平衡台、独脚椅、羊角；本体感觉训练：趴地推球、脚踏车、小滑板、大滑板；触觉与身体协调训练：身体跷跷板、俯卧大笼球、俯卧大笼球抓东西；跳跃平衡训练：蹦床、花式跳床、跳床+手眼协调游戏。3)精细运动训练(f
36、inemovementtraining)：训练需根据儿童的年龄和具体情况设计，有安全隐患的训练器材必须管理好，避免意外。可进行穿珠、放置各种形状的带孔模块、剪纸、折纸、填图、画线、补线、粘贴、画图、手指操等精细运动训练。4)日常生活活动能力训练：训练原则包括实境实物训练，分类命名及一对一的概念，物品功能与关系概念，注意力集中、听指令行事，半结构式的生活作息及空间安排，增加生活经验。训练方法：饮食训练、更衣训练、洗漱训练、如厕训练、环境一家庭半结构式安排训练。(3)结构化教学法(treatmentandeducationofautisticandrelatedcommunicationhandi
37、cappedChildren,TEACCH)孤独症以及相关除碍儿童治疗教育课程，是当前西方国家获得最高评价的主流孤独症训练课程之一,以认知、行为理论为基础，针对孤独症儿童在语言、交流及感知觉运动等方面的缺陷进行有针对性地训练,实施个别化的治疗,适合在医院、康复训练机构开展，也适合在家庭中进行，能有效改善孤独症儿童社会交往、言语、感知觉、行为等方面的缺陷。结构化教学设计包括物质环境结构、作息时间结构、个别工作结构、视觉结构。步骤：根据不同训练内容安排训练场地，要强调视觉提示，即训练场所的特别布置,玩具及其他物品的特别摆放。建立训练程序表,注重训练的程序化。确定训练内容，包括儿童模仿、粗细运动、知
38、觉、认知、手眼协调、语言理解和表达、生活自理、社交以及情绪情感等。在教学方法上要求充分运用语言、身体姿势、提示、标签、图表、文字等各种方法增进儿童对训练内容的理解和掌握。同时运用行为强化原理和其他行为矫正技术帮助儿童克服异常行为，增加良好行为。(4)图片交换交流系统(pictureexchangecommunicationsystem,PECS)是美国孤独症干预人士Bondy和Frost建立的一套用于促进孤独症儿童沟通技能的方法。主要目的是教儿童学会图片这种简单易学的沟通方法，促进他们有意义的交流以及交流的主动性。适合任何年龄的孤独症儿童。特点是关注孤独症儿童的沟通及社会交往能力。遵从个别化原
39、则，即根据每个儿童不同的情况决定要采取的策略，如对于理解力较强的儿童可以使用抽象一些的图片甚至文字，而对于理解力较弱的儿童则使用更为形象的图片或实物照片。PECS由训练者+可视性媒介(图片、文字、沟通板)+设置的情境+被训练者构成。包括实物交换、扩大主动性、图片辨认、句子结构、对“你要什么”做出回应、回应性和主动性表达意见六个阶段。优点为用图片和实物来教儿童学习句子，导入比较容易；操作简单易行，不需要复杂的老龄和高难的技巧训练；在设置的社会情境中，儿童能学到实用的语言及正确的沟通方式学习功能性语言来表达基本需求和生活环境中做一般交流的语言；在训练中逐步理解问答的互动关系，从协助下的被动应答转为
40、完全主动的表达。(5)人际关系发展干预(relationshipdevelopmentintervention,RDD是人际关系训练的代表，着眼于孤独症儿童人际交往和适应能力的发展，运用系统的方法激发儿童产生运用社会性技能的动机，从而使儿童发展和最终建立社会化关系的能力。同时RDl也强调父母的引导式参与，是一种在家庭开展的训练方法。通过父母与儿童之间的各种互动，促进其交流能力，特别是情感交流能力。改善儿童的共同注意能力，加深儿童对他人心理的理解，提高儿童的人际交往能力。步骤：评估确定儿童人际关系发展水平。根据评估结果，依照正常儿童人际关系发展的规律和次序，依次逐渐开展目光注视一社会参照一互动一
41、协调一情感经验分享一享受友情等能力训练。开展循序渐进的、多样化的训练游戏活动项目。活动多由父母或训练老师主导，内容包括各种互动游戏,例如目光对视、表情辨别、捉迷藏、“两人三腿”、抛接球等。要求训练者在训练中表情丰富夸张但不失真实，语调抑扬顿挫。(6)社交能力训练(SoCiaIskilltraining,SST)目的是提高孤独症儿童的社会交往能力。可进行对视训练、面部表情训练、共享注意训练、模仿训练、用手与人交流训练、拥抱训练、游戏训练、轮流等待训练等。3 .早期干预方法从早期干预的基本思维出发，一方面要从儿童的缺陷行为着手，另一方面要从正常儿童成长的经验来考虑。早期干预的重点为模仿能力、沟通能
42、力及游戏能力，但是早期干预到底是什么，早期干预是一个生态的模式,更是一个跨越医疗、教育与社会福利的专业，尤其强调家长的参与。包括地板时光、人际关系发展干预、文化游戏介入、DenVer模式。(1)地板时光(floortime)将人际关系和社会交往作为训练的主要内容，与RDl不同的是，地板时光训练是以儿童的活动和兴趣决定训练的内容，即以儿童为中心，而成人只是引导者。训练中，训练者在配合儿童活动的同时，不断制造变化、惊喜和困难，引导儿童在自由愉快的时光中提高解决问题的能力和社会交往能力。训练活动分布在日常生活的各个时段。目前此方法在美国获得较高评价。1)实施步骤：观察(面部表情、声调、肢体动作、有无
43、语言、情绪、交流、需求等)；接近、开放式的交流；跟随儿童的兴趣和目标；扩展游戏活动；让儿童闭合交流的环节。2)实施策略：以儿童的兴趣和活动为目标，并追随他们的目标去做；无论儿童出现什么行为和活动，都要将它看成是有意义的，追随他们的目标，帮助他们做成他们想做的事；不管儿童主动做了什么活动、模仿了什么行为，干预者都要出现在他们面前，要投入他们的活动中；在和儿童交流过程中，不要打断或更改主题，坚持重复做游戏或者进行日常生活事务，只要这些是儿童的水平可能做到而愿意做下去的即可：要灵活掌握，不断扩充儿童之间的互动，不要把儿童的回避或说“不”当成排斥活动来对待而应该继续进行下去；坚持要求儿童对干预发起的互
44、动做出回应，同时鼓励儿童闭合，即结束一个交流环节，再开启另一个交流环节。(2)文化游戏介入(PCD:主要是以文化学习有关的能力为主要的介入目标，包括社会性趋向、相互调控、模仿、意图解读、社会性参照、游戏、分享式注意力、心智理论、会话与叙事等，介入的做法，主要是以日常生活中介入与游戏介入为主，在介入时，特别着重儿童的兴趣与主动性，让儿童亲身体验与建构各种日常文化活动，在游戏与日常生活中自然学会各种文化学习能力。训练原则：真正的爱和关怀、回应幼儿发出的任何讯号、尊重幼儿想法及自发性行为，适时调整弹性、稳定幼儿的情绪，让他保持愉悦状态。除了要从游戏与日常生活中教会孤独症儿童文化学习的能力外，也强调要
45、将当地的文化内涵传承给孤独症儿童，而不是空有文化学习能力，而无文化的内涵；最后我们也要建构一个善意与接纳的助人文化来帮助孤独症儿童。(3)DenVer模式(ABA+人际关系干预)年龄：12个月至学龄前。核心特征:在自然状态下应用ABA,正常发育顺序，父母积极参与，用互动游戏分享鼓励,重点在人与人之间的互动和正面影响，在积极、有感情基础的关系中，学习语言和沟通技巧。课程覆盖领域：语言、联合注意、社交互动、精细运动、粗大运动、仿、认知、游戏、生活自理。4 .其他干预方法应当充分考虑时间、经济等因素，慎重选择听觉统合治疗等治疗方法。(1)社交故事(Soeialstory)：以讲故事的方式，向孤独症儿
46、童仔细描述一个特定的社交处境，令他们明白在处境中应有的行为，从而引导他们模仿正确的社交行为和态度。1)主要由四种句子组成：描述句，描述事情发生时周围环境的情况、有哪些人参与、他们的行为等；透视句，形容事情发生时别人对它有何感受和看法，为何他们会做出描述句中的行为；指示句，指出应有之行为和态度，提示孤独症儿童做出适当的反应；控制句，使用一些特别的提示，使孤独症儿童能记起应做的行为，使他们能自发地做出适当的反应。每出现零至一句指示句或控制句，必须附有两至五句描述句及(或)透视句。即社交故事中可以没有指示句及控制句，但必须要有描述句及透视句。2)步骤：确认一个问题行为；找出可以改善该问题行为的适当社
47、会技能；收集适当行为的基准线；协助儿童或教师编写社交故事；视儿童能力和兴趣，使用必要的照片、图卡或图面；要求儿童读/看社交故事，并演练适当行为；收集介入的资料；若两周内未改善，简单改变社交故事；教导维持和类化。(2)语言训练(SPeeChtherapy,ST)：包括以下几方面。1)对儿童进行动作模仿训练：包括粗大动作模仿和嘴部动作模仿。2)模仿儿童无意识地发音，促进儿童发音模仿：无论何时，只要儿童发出某个音节后立即模仿他刚才发过的音，并且观察他是否对你刚才发出相同的音做出了反应，通常有四种情况：无反应；停止发音，转向其他活动；停止发音，观察对方：停止发音后模仿对方发相同的音。第三、四种情况是训
48、练者希望得到的结果，尤其是第四种情况。3)口型和发音训练：在儿童有嘴部动作和一些身体大动作模仿能力的基础上，逐步过渡到口型、发音的模仿。对于年龄偏大的儿童，重在口型模仿训练，可用手、木片等辅助器具协助儿童做出正确的反应。对于年龄偏小的无语言孤独症儿童，重在自然环境中的发音模仿训练。4)从儿童已会发的音入手训练儿童发音：分析儿童情况后从能够发的音入手训练儿童的发音技能，对儿童进行长短音、组合音、声调训练，同时使用含爆破音的玩具、卡片作为语音训练辅助材料，在训练过程中训练儿童发音。(3)听觉统合训练(auditoryintegrationtraining,AIT)：通过让儿童听经过处理的音乐来矫正听觉系统对声音处理失调(主要是听觉过敏)的现象，并刺激脑部活动，从而改善语言障碍、交往障碍、情绪失调和行为紊乱。听觉过敏儿童常常表现为捂耳，听到环境中某些声音会烦躁、哭泣、发脾气、摔东西，躲避某些声音，畏缩，因为噪音的缘故制造噪音等。少数儿童出现短期的一过性的不良反应，包括烦躁不安、情绪易激动、易哭泣、兴奋、躁动、自言自语、重复语言增加、刻板动作增加、容易疲劳、捂耳朵现象增加、食欲食量减少，睡眠减少，但这些现象、不良反应将会在治疗过程中及治疗后逐渐减少或消失。禁忌症：4岁以下者、中耳充血或炎症、发热、高频耳聋者、戴助听器者、第一次治疗912个月以内者、脑电图异常者。
