《实习医生见习总结.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《实习医生见习总结.docx（32页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、见习总结一、甲状腺：1.解剖：(1)手术需要离断的结构：sup./mid./inf.thyroidv.,sup./inf.thyroida.(2)手术需要保护的结构：(推及手术并发症)（八）喉上神经：内支饮水呛咳，外支高声说话障碍(B)喉返神经：单侧声音嘶哑，双侧呼吸困难、气管切开。(C)甲状旁腺：低钙血症，手足、口周麻木，手足抽搐(鹰爪手)，儿童可见全身癫痫样抽搐。(如果术中损害，要终生补钙和VitD3,所以术中千万不要吸走！)(D)cartoida./internaljugularv.(此处拉钩要轻柔)（E）副神经：用力时向对侧转头无力，患侧肩下垂，不能耸肩，肩胛骨位置偏斜，患侧上肢上举和
2、外展受限制。（一般不会碰到）（F）胸导管：乳糜漏（G）锁骨上神经：乳房感觉（三）迷走神经：（Hornor综合征）患侧无汗，眼睑下垂，眼球内陷，瞳孔缩小注：喉返神经和甲状旁腺是实际手术中最容易伤到的。（3）淋巴结分布：I区：颌下，颇下（下颌骨一二腹肌前腹）II,IILlV:侧方淋巴结（颈动脉鞘胸锁乳突肌前缘）11颈内静脉上群：（二腹肌后腹舌骨）11颈内静脉中群：（舌骨环甲膜）IV颈内静脉下群：（环节膜一锁骨）V颈后三角群：（胸锁乳突肌后缘一斜方肌前缘）VI中央群：气管旁、气管前（舌骨一胸骨，两侧颈动脉鞘之间）转移顺序：VIIV,III11VI2 .症状：（1）甲亢症状：发热，心悸、多汗、手抖，消
3、瘦、腹泻、低热、易怒，女性月经稀少，男性阳痿。（2）甲减症状：疲乏、体重增加、畏寒、便秘、面部及胫前水肿、皮肤粗糙干燥、毛发干燥（3）压迫症状：呼吸困难、吞咽困难、声音改变、颈部疼痛、面部无汗、眼睑下垂注：个人史要问缺碘史。既往史要注意问有无头颈部放射史或其他内分泌疾病（甲癌可能性高），家族史要注意询问有无家族心中瘤综合征（尤其是MEN2）3 .体征：查体模板：双眼无突出，双手平举无震颤，未触及甲状腺，未触及明显结节，颈枕部未触及明显M大淋巴结。气管居中，无偏移。未闻及血管杂音。（八）若触及到甲状腺，要描述甲状腺大小正常：看不到，摸不到；(正常大小4*2*2)I度：看不到，摸得到，不超过胸锁乳
4、突肌；II度：看得到，摸得到，不超过胸锁乳突肌；In度：超过胸锁乳突肌注：要注意甲状腺能否摸到下界(胸骨后甲状腺：Penbemton征)甲状腺双侧对称弥漫曲中，一般是Graves病或者桥本；一侧甲状腺弥漫性W一般是肉芽肿型亚急性甲状腺炎。(B)若触及到结节，要描述位置、大小、形状、质地、活动度。(TSIcm以上的摸得到)不规则、质硬，活动度差，甚至粘连导致不随吞咽运动，或者包绕颈总(腺体后缘摸不到搏动)，侵犯包膜，单发，则可能是癌(C)若触及淋巴结，也要描述位置、数量、排列、大小、形状、质地、光滑度、活动度、界限、有无压痛、表面皮肤。混圆、质硬、粘连、不光滑、无痛性的可能是肿瘤转移(D)触诊有
5、震颤，或听诊有血管杂音，提示甲亢。若有甲亢，应继续查心音、心界、脉压(水冲脉、周围血管搏动征)(E)突眼用以区分原发性和继发性甲亢。若有突眼则应继续检查眼裂宽度、眼球突出度和活动度、视野和视力。非浸润突眼：Dalrymple,vonGraefe,Stellwag,Joffroy,Mobius;浸润突眼：畏光、流泪、粘膜充血水肿，复视、视力减退、刺痛、异物感。4 .辅助检查:(1)甲状腺B超：(病例里每次提到都要写B超何时何地做的)恶性指征：低回声(实性)，点灶样强回声(钙化)，无晕环，边界不清，纵横比大于1,淋巴异常结肿大，有丰富杂乱的周围血流注：纵横”是指图中的“纵横，实际上纵指的是矢状位上
6、的长度。淋巴结转移指征：皮髓质分界不清、混圆、钙化、囊性变良性指征：高回声或中等回声或无回声(完全囊性)，伴彗星尾影(2)放射性核素检查：可以同时检查外形和功能，但不能确诊冷结节：癌；热结节：高功能腺瘤；温结节：正常组织(3) 1131吸碘率测定：25%(2h)l50%(24h),或高峰提前甲亢(4)甲功：甲亢(无论原发性/继发性)：T3/T4高，TSH低(A) T4:甲状腺素储存在滤泡中的形式，可供机体利用50-120天，受TSH刺激释放，反应甲状腺分泌状态。外周血中T4与TBG结合，故T4受TBG影响。妊娠、服用雌激素可是TBG升高，造成T4升高；肾综、胃肠道蛋白丢失，可使TBG减少，造成
7、T4减少。(B) fT4:生理活性形式，不受TBG影响，反应甲状腺功能状态。(C) T3:T4在周边组织脱碘的形式，反应甲状腺素对周边组织的功能，也受TBG影响。(D) 113:T3的生理活性形式，不受TBG影响，早期诊断价值。(E) rT3:也是T4在周围组织脱碘形成，甲亢初期或复发早期有时只有rT3升高。(F) TG:大多数存在于滤泡中，少量入血。缺碘、TSH,TRAb可刺激其合成。只有有有功能的甲状腺时血中才会存在,故可用以判断高分化甲癌患者甲状腺全切后是否复发的肿瘤标志物。若在血中大量存在，说明甲状腺滤泡上皮有破损，常见于甲癌、腺瘤、亚急性甲状腺炎、桥本、GraVeS病。(G) TBG
8、:判断是否是TBG升高导致的T4、T3假性升高。(H) TPOAb:(其增高程度与疾病程度无关)其升高最常见于桥本，其次是Graves病和亚急性甲状腺炎(I) TGAb:升高最常见于桥本，少数Graves病也升高(J) TRAb:升高见于Graves病(5)MRLCT:判断胸骨后甲状腺肿或确定肿瘤压迫情况(6)降钙素及CEA:怀疑髓样癌时查5.主要疾病归纳：(1)甲癌：30y或50y女性，发展快，诊断参考上文恶性指征(a)乳头状癌：(90%),多见于30y女性，恶性度极低，易发生淋巴结转移(b)滤泡状癌：(5%)50y女性，恶性度中，血行播散,极易转移(转移灶可能比原发灶增容易发现)(C)髓样
9、癌:(5%)C细胞分泌降钙素，恶性度低(d)未分化癌：高度恶性，少见。注：分期：Tl:肿瘤直径=1Cm;T2:肿瘤直径1-4Cm;T3:肿瘤直径4cm;(Ti-3都不超出包膜)；T4:超出甲状腺包膜NO:无区域淋巴结转移；Nl有区域淋巴结转移;MO:无远处转移，Ml:有远处转移。45岁以下：I期：TNM0,IIffi：TNMl45岁以上：I期：TlNOMO;II期：T2T3N0M0;III期：T4N0M0/任何TNlMO;IV期：任何TNMI（2）GraVeS病（原发性甲亢、弥漫性毒性甲状腺肿）：（a）诊断:20-40岁女性,TRAb（也可有TPOAb和TgAb）,甲功高（晚期可发展为甲减），
10、双侧弥漫对称性肿。（具体症状见上文）高代谢症状、神经精神表现、高动力循环、甲状腺眼病、甲状腺肌病（b）治疗：首选放射性碘治疗（RIA）,其次是药物治疗（他巴嗖、甲硫咪嗖、丙硫氧。密碇）,但药物治疗容易复发。外科手术治疗见下文手术部分。（3）单纯性甲状腺肿：单纯性（非毒性）甲状腺肿指甲功正常的甲状腺肿，可由缺碘、碘过多、致甲状腺肿物质所致（地方性），也可由于先天性TH缺陷或甲状腺切除后的代偿。分为弥漫性、结节性（一般为多发）和混合性。一般无症状，后期可出现甲亢（PIUmmer病）。如果未满足手术指征的单纯性甲状腺肿一般无需治疗，去除病因即可（补碘可降低防病率）；若满足手术指征即手术。注：与成年型
11、原发性甲减不是一种病，虽然成年型原发性甲减后期也可以发展为代偿的甲状腺结节、甲状腺弥漫性M大或高功能腺瘤。（4）甲状腺腺瘤：（a）诊断：30-50岁女性，结节圆型或椭圆型，界限清楚、光滑，随吞咽上下活动，多数较软。（b）治疗：若无手术指征，无需治疗，追踪复查（5）桥本氏甲状腺炎：(a)诊断：多发于女性，TGAb,TPOAb升高超过半年;弥漫甲状腺肿大(超声:弥漫病变)，质韧如橡皮，可伴结节；病理学特征：大量淋巴细胞浸润；病程：早期甲亢后期甲减(b)治疗：甲状腺肿或甲减明显者用优甲乐，伴严重甲亢者用受体抑制剂。有手术指征即手术。(6)亚急性甲状腺炎：(无手术指征)!分离现象(T3、T4高，吸碘率
12、低)(a)亚急性肉芽肿性甲状腺炎：病毒感染所致，一般发生在上感后，血清中病毒滴度升高,有发热畏寒、淋巴结肿大、ESR升高等感染症状。查体一侧腺体(少数会蔓延到对侧)肿大质硬压痛，一般无结节。分为甲亢期、甲减期、恢复期(一般数周或数月可恢复)，治疗主要予以非笛类抗炎药，严重者给予糖皮质激素，伴甲亢时给予受体抑制剂。(b)亚急性淋巴细胞性甲状腺炎：常合并其他自身免疫病，TPOAb高，临床症状主要为无突眼和粘液性水肿的甲亢，甲状腺轻度肿大,无触痛，一般无结节。甲亢严重者可服受体抑制剂。6.手术：注：近全切一般是保留下极，保护喉返神经。(1)甲状腺结节切除备甲状腺癌根治术：（八）全麻，IV级手术，I甲
13、切口(B)手术指征:压迫症状；结节巨大(4cm),影响美观;癌变可能(腺瘤10%才乔本23%);继发甲亢；胸骨后甲状腺肿(C)手术方式：具有以下高危因素手术范围应适当扩大：男性，40y,4cm,侵犯至包膜外，有远处转移(a)乳头状癌:低危：单发、小于1.5cm,未累及包膜，无淋巴结转移，分化好，患者15y且45y0可行患侧及峡部切除+中央组淋巴结清扫其他高危情况，应行甲状腺(近)全切术；若有淋巴结转移，转移到哪清到哪。(b)滤泡状癌：全甲状腺切除术，一般不进行中央淋巴结清扫(C)髓样癌:全甲状腺切除术，无明确转移者行中央淋巴结清扫；有明确转移者转移到哪清到哪。(d)未分化癌：手术会加速血行扩散
14、，解除压迫即可(e)淋巴瘤：不建议手术，放化疗即可。良性结节：结节或腺瘤摘除术、甲状腺部分切除术、一侧大部切除术。注：术前讨论里在术前准备在模板基础上添加已告知患者行颈部体位锻炼(D)术后治疗：(a)乳头状癌及滤泡状癌：(i)放射性碘治疗：用于直径4cm,有远处转移，肿瘤未切尽的患者，治疗前停用甲状腺素片2-3周，低碘饮食(ii)甲状腺素抑制性治疗用于所有患者以甲状腺素抑制TSH以TSH为标准(0.1mL)调整优甲乐剂量注：优甲乐在调整剂量是一般用交替剂量(如：1天1片，1天1.25片)(b)髓样癌：甲状腺素替代治疗(与抑制治疗的区别是用量小)(C)未分化癌：放化疗(2)甲亢的外科治疗：（八）
15、全麻，IV级手术，I甲切口（B）手术指征：甲状腺巨大，压迫症状，影响美观；抗甲状腺药物效果不佳或不耐受无作用；拒绝行治疗或禁忌（怀孕、母乳）；节甲或桥本或高功能腺瘤继发的甲亢（注意这是三大继发甲亢来源）（C）术前准备：抗甲状腺药物（他巴嘤、甲硫咪理、丙硫氧嚏碇）控制甲功正常后（主要是仃3,仃4）,术前14天开始口服复方碘剂量（10滴tid）期间对于心动过速、高血压、震颤及出汗的患者可用受体阻滞剂。注：因为抗甲状腺药物（抑制甲状腺素合成和释放）可使甲状腺肿大，血流增多，增加手术难度。碘剂（抑制释放，不抑制合成）可以使甲状腺萎缩，但长期服用会导致甲状腺危象。（D）手术方式：GraVeS病、节甲、桥
16、本以大部或近全切为主，腺瘤可只切患侧腺叶（E）甲状腺危象（甲亢瞬间加重）：（a）症状：发热（40度）、体重锐减、恶心呕吐、心率160,大汗，腹泻，昏迷。（b）治疗：丙硫氧暖嚏（PTU）抑制TH合成;1-2小时后复方碘液抑制TH释放;PTUx碘剂、受体阻滞剂、糖皮质激素联合抑制T4转化为T3。若均无效，则要通过透析等方法降彳氐血TH浓度。同时对症治疗。7.医嘱：（D入院医嘱：普食、全血细胞分析、尿常规、肝全、肾全、凝血1、血型、输血8项、甲功2、甲功3、电脑多导联心电图、胸部正侧位特殊调整：（八）60y:增加脂全、通气功能、超声心动图（心内科）（B）糖尿病：普食改为糖尿病膳食、快速血糖仪测血糖（
17、C）高血压：普食改为低盐低脂饮食（2）术前医嘱：（八）手术前一天：手术（排斥）、禁食禁水（时间改成从手术开始前8-10小时开始）、备皮、活体组织病理诊断、活体组织病理诊断（冰冻）注：病理都要填单子，打印条码。若双侧都有结节，冰冻病理要两份。（B）手术当天早晨：也从模板术后当天（小）里选上午手术：两袋糖盐（100oML）,各带VitC下午手术：三袋糖盐（1500ML）,一袋带VitC,一袋带VitC和氯化钾（3）术后医嘱：模板术后当天（小）禁食禁水6-8小时（模板上是12小时，实际4-6小时就可以），持续心电、血氧、血压监测，氧气吸入（管道氧），10%葡萄糖注射液10%500ML/袋、葡萄糖氯化
18、钠溶液CO500ML/袋、氯化钾注射液（大冢）1.5G10ML/安、维生素C注射液1G2.5ML/安、葡萄糖酸钙注射液1GIOML/支、葡萄糖氯化钠溶液CO500ML/袋、氯化钾注射液（大冢）L5GIOML/安、维生素C注射液1G2.5ML/安特殊调整：（八）模板上的液体总量是1500ML,若患者体重较轻或者手术在下午，可用100OML液体，即去掉模板中的10%葡萄糖注t液10%500ML/袋（B）若患者术前当天已输过氯化钾，则去掉一个氯化钾注射液（大冢）L5GIOML/安（C）若患者有糖尿病，则应以Ig葡萄糖，4U胰岛素的比例给予胰岛素。糖盐溶液中葡萄糖浓度为5%,故若用1500ML总量的模
19、板，给予24或26U的胰岛素；若用100OML液体总量，给予12U胰岛素。（D）若有引流萱，则添加颈引接负压鼓记量注：双侧全切用负压鼓，单侧切用手榴弹，医嘱是一样的。（E）若患者创面较大（清了单侧或双侧侧方），则可使用激素，氢化可的松琥珀酸钠200mgonce配IoOmL氯化钠注射液。（4）出院医嘱：大换药（11*15）、一次性无菌纱布（2片装大）、优甲乐（左甲状腺素钠片）（带药）1盒（IO0）、出院注：出院记录中的出院带药写优甲乐（左甲状腺素钠片）100UG100片/匐Xl盒（100）/口服IOoUG每日上午八点特殊调整：（八）若有手足、口周麻木：带钙片,京外医保的带碳酸钙D3:北京医保带协
20、达利（B）甲状腺单侧切除：不带优甲乐；保留较小部分甲状腺：优甲乐口服每日50UG;甲状腺全切：女带100UG,男带150UG二、胆囊：1.解剖：肝网韧带（田摊的脐仲林）肝右叶，研国有动教网朦孔，人区收7，肝左叫/透过小区腐肝火的带/显5S尾状叶，小的肝I -指灼 防带WtM小网服（肝用 韧带），结肠左曲 础曲）(1)胆囊溶积30-6OmL,(8-12)cm*(3-5)cm。主要功能;储存、浓缩胆汁、收缩和排空、分泌碱性蛋白保护十二指肠。(2)胆囊壁厚度超过4mm可视为胆囊壁增厚，肝内胆管直径大于0.5cm可视为肝内胆道扩张，胆总管超过Icm视为扩张(3)胆囊三角：肝总管、肝下缘、胆囊管组成，内
21、有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管和胆囊淋巴结。所以胆囊切除术已损伤副右肝管造成肝局部萎缩。(4)胆总管：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段(5)肝十二指肠韧带：内有门三体(肝门静脉、肝固有动脉、胆总管)(6)胆囊血供：胆囊动脉来自肝右动脉，覆于胆囊颈、胆囊体上。2 .症状：(饱餐/油餐后)右上腹绞痛、向右肩背部放射；恶心、呕吐、纳差；黄疸、心率变慢、皮肤瘙痒、粪便颜色变浅甚至陶土样便、小便颜色加深甚至酱油尿；发热；呕血、便血注意既往有无肝脏疾病、蛔虫等寄生虫感染。3 .体征：右下腹压痛、皮肤黏膜黄染、MorPhy氏征(吸气，压于腹直肌与肋弓的交点)注：Morphy氏征+一般由于胆
22、囊肿胀，见于急性胆囊炎；一般有压痛提示炎症；无痛性提示癌。CoUrVoiSier定律：进行性黄疸+胆囊肿大+无压痛一胰头癌4 .辅助检查：(1)肝功：主要看GTT和ALP(A) TBiI,DBiI:梗阻性黄疸，TS为中重度黄疸(TBiI大于171molL),TBiLDBil者B高，且DBil/TBil大于0.5o同时，尿DBiI也可能高，粪胆原或粪胆素可能低。(B) TBA:胆道梗阻时，TBA升高，与肝细胞损害相区分的事其ALT,AST应正常。(C) ALT,AST:一般胆汁淤积时ALT,AST轻度升高或正常，但不会像肝细胞损伤一样大幅升高。(D) GGT:胆管酶，胆汁淤积性疾病的敏感指标，胆
23、结石的最敏感指标(E) ALP:胆汁淤积性疾病的敏感指标，可能早于Bil,一般恶性疾病比良性升高更明显(F) AMY,LIP:提示胆汁淤积的原因是否由于胰腺占位。(2)腹部彩超：（八）胆囊状态：若胆囊萎缩，胆囊壁增厚，则提示有炎症(B)结石状态：充满型结石和嵌顿性结石要尤其注意(C)胆管状态：注意是否增宽强回声团伴声影、随体位改变，可移动胆囊结石强回声、无声影、不移动一息肉或肿瘤。注：CT的作用和彩超类似，但不会受肠道积气的影响，对胆总管下段的结石更有意义。(3)X线：（八）胆道内积气影：内瘦或细菌感染(B)胆囊壁内气泡影：产气菌感染一气肿性胆囊炎(C)瓷胆囊：(4)ERCP(endoscop
24、icretrogradecholangiopancreatography):（八）诊断作用：适用于低血且道梗阻，可取十二指肠乳头活检(B)治疗作用：内镜括约肌切开(EST)取石或向胆管内插入支撑管引流胆汁减黄(内引流)。注：有危险，可能诱发胆管炎或胰腺炎，凝血功能不好者禁忌。术后应禁食禁水并预防使用抗生素及生长抑素。(5)PTC(precutaneoustranshepaticcholangiopancreatography):有创，能够显示梗阻近侧胆管，适用于高位胆道梗阻，并可留置外引流，但可导致胆汁瘦、腹膜炎，还对凝血有要求。(4)和(5)均可用于减黄，4用下氐位梗阻，5用于高位梗阻。(6
25、)MRCP(magneticresonancecholangiopancreatography):无创，胆道成像完整：诊断先天性胆管囊状扩张症及梗阻性黄疸5 .主要疾病归纳：(1)胆囊结石：(胆囊颈是结石最易嵌顿的位置)症状取决于结石位置、梗阻情况和感染情况。（八）症状：大部分无症状，少部分有饱餐后(油餐)后睡眠(体位改变)时出现胆绞痛症状。(B)胆绞痛：右上腹持续痛伴阵发加剧，向右肩背部放射，常伴有恶心、呕吐,一般可几小时后自行缓解。注意胆囊(非胆管)疾病一般无黄疸(B)体征：右上腹压痛，注意一般无Morphy征阳性。(C)辅助检查：B超发现强回声团伴声影、随体位改变，可移动(D)非手术治疗
26、：饮食控制，对症治疗(止痛解痉),大多数溶石方法目前都不很有效。(E)手术治疗：首选LC胆囊切除，具体见下文手术”部分。手术指征：有症状，尤其是发作频繁者；结石直径2.5cm;陶瓷胆囊；充满型胆囊结石；胆囊萎缩；合并糖尿病；病史大于5年，有癌变的可能。注：合并糖尿病是手术指征是因为糖尿病患者存在急性胆囊炎甚至坏疽性胆囊炎高危。(2)慢性胆囊炎：（八）症状：胆绞痛病史，厌油脂饮食、腹胀、暧气、右上腹隐痛、很少发热。(B)体征：右上腹胆囊区轻压痛或不适(C)辅助检查：超声/CT:胆囊缩小。壁厚，内存结石，收缩功能差(D)治疗：为防止癌变应手术。若怀孕合并慢性胆囊炎，首选饮食控制，无效则应选择在孕期
27、4-6个月手术。(3)急性胆囊炎:分为结石性(90-95%)和非结石性，也可分为单纯性和坏疽性。（八）诊断标准：(a)症状和体征：右上腹疼痛(可向右肩背部放射，常在进脂肪餐或夜间发作)，Murphy征+,右上腹/压痛包块/肌紧张/反跳痛。注：肌紧张/反跳痛提示可能有胆汁性腹膜炎，一般见于严重的急性坏疽性胆囊炎。(b)全身反应：发热，Cprotein高(30mgL),WBC高(c)影像学检查：超声、MRI、CT检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液。确诊：a和b中至少各有一项阳性；疑似：仅有影像学证据。注：Mirizzi综合征：嵌于胆囊管或Hartmann囊的结石引起胆囊炎
28、，同时压迫胆总管，引起胆总管堵塞(typeI),或者结石嵌顿入肝总管,产生胆囊胆道屡，引起胆囊炎或黄疸(type11)。表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎和梗阻性黄疸。现在最新的分型：胆囊结石压迫胆管形成狭窄，无胆囊胆管瘦为I型；胆囊胆管形成屡，屡口小于胆管周径的1/3为Il型；瘦口占胆管周径的1/3-2/3为I型；胆管2/3-全周被破坏者为IV型。(B)非手术治疗：禁食、解痉止痛、静脉营养、抗感染治疗(胆汁和血液培养)。培养结果出来前的经验性用药：轻度单一的肠道病原菌感染，1、2代头抱或噗诺酮类；中度静脉用B-内酰胺酶抑制剂的复合剂、2代头抱或氧头抱烯类药物重度一多重耐药菌感染，静脉用-内酰胺酶
29、抑制剂的复合剂、3、4代头抱，都无效就用碳氢烯类。(C)手术治疗：单纯性的首选LC胆囊切除，具体见手术部分，但急性化脓、坏疽性胆囊炎一般采用0C。手术指征：(a)应尽早72h内选择急诊手术，若病程超过72h,病情较轻，无以下Cdef情况的，可选择保守治疗，因此时胆囊三角肿大影响术野，易造成胆管损伤；(b)中重度，全身情况难以难受急诊手术的，应先纠正MODS、抗菌治疗,PTCB减轻局部炎症反应。待一般情况好转后再手术；(c)有明确腹膜炎体征的；(d)怀疑胆囊穿孔的；(e)体温较高，血象较高，感染难以控制的；(f)胆囊横径大于5.0cm。(D)并发症：胆囊穿孔T胆汁性腹膜炎T胆囊周围脓肿T与邻近器
30、官形成内屡。一旦有并发症，提示预后不良。注：胆绞痛与急性胆囊炎的鉴别：胆绞痛急性胆囊炎体温正常高热，可达40疼痛程度阵发性绞痛持续性疼痛腹膜炎无可能有Murphys-+血象WBC.N正常WBC.N升高B超胆囊增大胆囊壁增厚、毛糙相同点肠鸣音正常，肝功、胰功正常治疗解痉解痉、抗感染，急诊手术(4)胆曩息肉样病变：手术指征：多发息肉，有症状者；合并结石者；病变位于胆囊颈,影响排空者；直径进行性增加者；单发息肉,基底宽或直径km者;超声提示胆囊壁浸润者；或年龄60岁者。（八）胆固醇息肉：最为常见的胆囊良性病变，多1Omm,常多发带蒂，超声下强回声。(B)胆囊腺肌症：多为无蒂息肉，常10mm,超声：局
31、部增厚伴特征性微囊。(C)胆囊腺瘤：无粘膜浸润，可视为癌前病变。恶性的危险因素：年龄60岁，合并胆结石、胆囊息肉增大并10mm。(5)胆囊癌：(A)发病率低，预后差，转移早而广泛(直接转移至肝、幽门、十二指肠等邻近器官，或淋巴转移至肝动脉、腹腔动脉、胰头后方淋巴结)(B)危险因素：胆囊结石(2.5cm);慢性胆囊炎(病史40y或伴钙化)；陶瓷胆囊；较大的腺瘤直径IOmm,蒂短粗者。(C)症状体征：早期不明显，晚期为右上腹痛、包块、消瘦、黄疸(黄疸提示肝外胆道转移或胃十二指肠韧带淋巴结转移)(D)辅助检查：影像学特点：向胆囊腔内突出的息肉样或菜花样肿物，胆囊壁不规则的明显增厚。(E)分期：I期：
32、粘膜内原位癌；11期：肌层；In期：全层；IV期：胆囊淋巴结转移;V期：肝或其他部位转移。(TNM分期略)(F)治疗：(a)广泛转移的患者不必要开腹切除肿瘤，仅PTCD减黄+止痛即可。(b)对于II、III、IV的患者可行胆囊切除、联合肝脏楔形切除、联合肝外胆管部分切除、肝十二指肠淋巴结清扫，但预后较差。(C)对于I期的患者可行单纯胆囊切除。(d)对放化疗都不敏感。(6)胆管结石：原发性结石与胆汁淤积、胆道感染有关，也可能是胆道蛔虫症造成的,常见于亚洲人；继发性结石是由胆囊排至胆管的结石。胆囊切除术后2年以内的结石是残留结石，2年以后的是复发性结石。左右肝管汇合部位以上的原发性结石是肝内胆管结
33、石，汇合部位以下的结石是肝外胆管结石。（八）症状：可以无症状，或有胆绞痛、肝区或右侧胸背部隐痛，黄疸(肝外胆管结石多为间断性黄疸)、皮肤瘙痒、大便颜色浅、小便颜色深(单侧肝内胆管结石可无黄疸相关症状)(B)体征：皮肤黏膜黄染、右上腹压痛、肝区叩痛、长期的肝内胆管结石可能引起淤胆性肝硬化，导致腹水、门脉高压等。(C)辅助检查：肝功：(胆道梗阻的特征)TBiIzDBiI,DBil/TBil高;ALP,GGT高(GGT是最敏感的)。此外还有CT,MRCP,ERCPzPTC.(D)非手术治疗：对症治疗。(E)手术治疗：注：非手术治疗都不是根治性方法，所以还是要手术。(a)EST:手术指征：胆总管结石合
34、并胆总管下端短段(1.5Cm)狭窄，或胆总管下端嵌顿性结石。(b)纤维胆管镜探查取石：手术指征：多用于手术6周后的残余结石。(C)胆总管切开取石T管引流术：手术指征：肝外胆管结石；尤其是典型的梗阻性黄疸并胆管炎、术中胆管穿刺抽出脓性胆汁者、胆管明显扩张并有明显临床症状者。但对于肝内胆管结石效果不好，很难取净结石，一般术后还要用胆道镜取残石。(d)胆囊切除胆肠引流术：手术指征：胆管结石合并胆总管下段狭窄或梗阻超过2cm难以解除，而上段胆管流畅者。胆总管十二指肠直接吻合：术后逆行感染常见，适用于不耐受复杂手术患者；胆总管与空肠Roux-en-Y吻合逆行感染少。(e)肝部分切除：手术指征：局限于一叶
35、、段的胆管结石难以取出并胆管扩张，或并发相应叶、段胆萱明显狭窄、纤维化、萎缩者，或并发胆道出血者，或并发胆管癌者。切除范围应包括结石所在的部位、狭窄的胆管、远端扩张的胆管。(7)急性胆管炎：（八）症状：(a)肝内胆管炎：相对症状体征都较轻，主要以高热寒战为主，疼痛和黄疸较轻，体征一般表现为不对称性肝大、患侧肝区叩痛和压痛，一般无腹膜刺激征。可能出现肝脓肿和腹壁水肿，还可能破溃穿破伴行的肝动脉或门静脉造成胆道出血，还可能发生感染性休克。注：胆道出血相关：三联征消化道出血、胆绞痛、黄疸；手术指征一反复出血，出血量大、休克，非手术治疗无效，病灶明确者；手术方法放射介入法行肝动脉栓塞术、胆总管探查T管
36、引流术、肝动脉结扎术、肝叶切除术。(b)急性梗阻性化脓性胆管炎(AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis,TS见于肝外胆管炎)：CharCot三联征：腹痛、高热寒战、黄疸；可发展为ReynOldS五联征：腹痛、高热寒战、黄疸、休克、神经中枢系统抑制。注：单纯的胆道感染而没有胆道梗阻可以不引起黄疸，但一般急性胆管炎都有胆道结石、肿瘤、胆道良性狭窄、胆道畸形、及先天曲旦道畸形等引起梗阻的因素。(B)诊断标准:(a)症状和体征：高热或寒战、黄疸、腹痛及右上腹或中上腹压痛(b)全身反应:Cprotein高/WBC高,肝功异常(淤胆表现:Tbil,Dbil,Dbil/
37、Tbil均高,尿Bil+,粪胆素-,ALP,GGT上升),(c)影像学检查：胆道结石、肿瘤、狭窄或扩张，胆囊壁增厚,胆囊增大等。确诊：(a)=2项+(b)+(c);疑似：(a)=2项重症急性胆管炎的诊断：CharCot三联征+以下6项中的2项神智障碍、脉搏120/min、体温39或36度、白细胞20*10人9、胆汁为脓性、切开胆管时胆管内压力明显增高。(C)非手术治疗：禁食、解痉止痛、静脉营养、抗感染抗休克治疗(几乎都是肠道菌引起的感染)。具体的类似急性胆囊炎。(D)手术治疗：如果有胆道梗阻，则在非手术对症治疗的基础上必须手术(a)内镜下胆道引流术：首选(I)经内镜乳头括约肌切开术(EST):
38、适用于胆总管下段、直径在Icm以内的肝内胆管结石(或合并急性胆管炎)，且不合并胆囊结石。不合并凝血功能障碍者。可以在引流的同时取石。(ii)内镜下鼻胆管引流(ENBD):不能取石,引流的同时可进行胆汁培养。(b)经皮经肝胆道引流(PTCD):次选，主要用于肝门或肝门以上位置的肿瘤、结石或狭窄引起的胆道梗阻所致的急性胆管炎。(c)胆总管切开探查(或取石)引流术注：急性胆囊炎与急性胆管炎的鉴别：急性胆囊炎AOSC疼痛持续性疼痛剧烈，无法忍受体温体温升高体温上升明显，可达40度以上黄疸表现TS无常明显感染性休克、意识障碍无重症常见腹膜炎、MUrPhyS征腹膜炎、Murphys(+)腹膜炎较重,Mur
39、phys()血WBC,中性粒细胞比例血WBC、N升高血WBC、N明显升高B超胆囊壁增厚、毛糙胆管扩张，结石临床处理解痉、抗感染治疗，急诊手术胆管减压，解除梗阻(8)原发性硬化性胆管炎：(A)40-45岁男性，预后差，癌变率高。(B)症状：间歇性无痛性黄疸、发热、乏力、神志淡漠，还可能有腹水、呕血、黑便、昏迷。(C)辅助检查：MRCP最有效；此外X线见弥漫性不规则狭窄，左右肝管汇合处最多见，胆管枯树枝样、串珠样变(狭窄后扩张)；确诊有赖病理(胆管慢性纤维化)。(D)治疗：都不有效，肝移植相对有效。(9)胆管癌：仅指原发于左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌，分为肝门胆管癌(Klastin瘤，左右肝管
40、和肝总管)和胆总管癌。（八）分段分型:上段(最好发)：肝门胆囊管开口处；中段：胆囊管开口处胰腺上缘；下段：胰腺上缘壶腹图：肝门胆管癌的Bismuth分型(B)危险因素：硬化性胆管炎、胆系结石、胆道寄生虫感染、胆道细菌感染、溃疡性结肠炎、胆总管囊肿。(C)症状：进行性无痛性黄疸、腹部隐痛、厌食、恶心。(D)体征：右上腹包块、压痛、可有腹水。(E)辅助检查:就是那些，注意CA19-9是最敏感的，影像学中MRCP最优。(F)治疗：注：手术治疗是首选，非手术治疗一般用于手术禁忌者或者围术期的处理，(a)手术禁忌症：双侧肝管二级分支受累，双侧肝动脉受累，门静脉分叉后被包绕，一侧肝萎缩伴对侧肝门静脉被包绕
41、/对侧肝管广泛受累，远处转移。(b)放化疗联合治疗(C)减黄：中下段EST,上段一PTCD,可合用熊去氧胆酸、VitKl(d)手术治疗：(i)上中段胆管癌肝门血管和肝十二指肠韧带骨骼化、切除病灶及周围组织、淋巴结清扫、左右肝管残端与空肠Roux-en-Y吻合。(ii)下段胆管癌：同壶腹癌，首选胰头十二指肠切除术(iii)肝移植：很少用。(10)成人先天性胆管囊状扩张症：（八）女性多于男性，主要是异常的解剖结构使胰液反流入胆管破坏胆管壁弹性纤维，使其失去张力。(B)分型：I单纯性肝外胆管扩张；11胆总管憩室样扩张；III胆总管扩口脱垂；IV多发(IVa肝内外多发；IVb肝外多发);V肝内胆管扩张
42、(Carolisdisease).(C)症状体征：腹痛(阵发性钝痛,合并感染时可能是持续性剧痛)、腹部肿块(边界清楚、光滑、可推动、囊实感、弹性)、黄疸。(D)辅助检查:ERCP(判断是否有先天性胆胰管合流异常)、MRCP(E)治疗：越早越好，防止癌变(a)胆囊、囊肿切除、肝总管空场Roux-en-Y吻合术：首选(b)囊肿-十二指肠吻合术：用于肠管发育不成熟，无法进行(a)的患者，并发症是胰肠液反流造成的感染、结石、囊肿或癌变。(C)肝叶切除术：用于IVa或V型(d)肝移植：用于V型的广泛病变。(11)胆道蛔虫症：造成原发性胆道结石的主要原因，症状为剑突下方钻顶样绞痛，伴右肩或左肩部放射痛，体
43、征很少。非手术治疗为主，主要包括解痉，镇痛，利胆，驱虫，控制感染等。(12)胆源性胰腺炎：（八）解剖基础：胆囊多发小结石(3mm)、胰胆管汇合的共通管较K(5mm)(B)诱因：胆石症病史、酗酒、暴饮暴食、ERCP后(C)症状：(a)急性胰腺炎：急性发作的剧烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压、休克、全身并发症症状(ARDS、急性肾衰竭、心功能不全)(b)胆道梗阻：黄疸(D)体征：腹部压痛、肌紧张、肠鸣音减弱、腹部肿块、Grey-Turner征/Cullen征(E)辅助检查:(a)肝功：肝酶、胆红素升高(b)胰功：血(3倍)、尿淀粉酶短时间内升高，血清脂肪酶升高(C)血常规：CRP、WBC
44、升高、血钙下降(d)B超、CT:发现胰腺肿大、假性囊肿(弥漫性胰腺低回声)，胰腺钙化、胰管扩张，胆囊/胆管结石、胆管扩张，腹腔积液(F)评估标准：APACHE-H标准、RanSOn标准、CTSl评分(CT分级+坏死范围评分)注：诊断时要同时满足胆道梗阻和胰腺炎两点。(G)手术指征：注：大多数可以自愈，一般不用手术或ERCP,只有出现如下症状者需要手术：(a)在非手术治疗过程中病情不缓解且有加重趋向者(b)胰腺坏死感染、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿(c)存在胆道系统严重梗阻或感染6 .手术总结：注TS涉及胆总管的都要T管,T管作用是支撑和引流L股术后7-8天引流袋可以挂高，之后若病人黄疸消退，无发热、
45、胆汁清，可行T管造影，证实无残石残留且胆总管下端通畅，在连续闭菅3-5天可拔除T管。LC手术后要放置1月,OC手术后要放置2-2.5月。放置这么久是为了防止拔出T管时胆汁外漏，这段时间后基本腹腔的网膜已经可以包绕切孔形成通往皮肤的姿道，T菅拔除后还可经T菅窦道胆道镜取残石。门诊时如果给病人开了T管造影，要同时开泛影葡氨(造影剂用，皮试)，让病人取药、预约，下午去病房。下午带上造影剂、生理盐水和大注射器，到内科楼1楼影像科做造影。(1)全麻下经腹腔镜胆囊切除术(L0:胆囊结石和胆囊炎的首选手术方式（八）In级手术，11甲切口(B)手术操作：切口一制造COz气腹T游离胆囊三角区T结扎胆囊管和胆囊动
46、脉T吸取胆汁和结石一取出胆囊T缝合。(C)并发症：胆道损伤、胆瘦。若出现胆道损伤，则应及时开腹引流，并修补、吻合胆管。若只有胆屡且不合并胆道损伤，则可ENBD/PTBD(2)全麻下行开腹胆囊切除术(OC):（八）IV级手术，11甲切口(B)手术操作：以胆囊颈为界，顺行性切除：首先游离结扎胆囊动脉、胆囊管；逆行性切除：首先游离胆囊底、胆囊体。逆行性更加安全。为避免胆管损伤，胆总管残端应保留0.5cm以上。7 .医嘱：(1)LC:(A)入院医嘱:大部分同甲状腺的,不测甲功,有息肉者测肿瘤标志物AFP.CEA.CA242、CAl25、CA199(CA199是胆管狭窄最敏感的肿瘤标记物)(B)术前医嘱：同甲状腺(C)术后医嘱：同甲状腺(D)出院医嘱：同甲状腺，不带药(2)OC:(A)入院医嘱：同LC(B)术前医
