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1、,第十七章 胸科手术的麻醉,掌握：胸科手术的麻醉处理要点熟悉：剖胸引起的病理生理改变；胸科麻醉前评估与准备了解：侧卧位对呼吸生理的影响；各种胸科手术麻醉的处理特点,胸科手术,肺手术,食道手术,纵隔手术,胸内大血管,心脏手术,气管重建术,第一节 剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响,剖胸所引起的病理生理改变侧卧位对呼吸生理的改变麻醉对侧卧位下肺生理的影响,1、剖胸时保持自主呼吸时的情况,吸入麻醉药对HPV的影响,未用吸入药时的HPV,使用异氟醚后的HPV,剖胸前,剖胸后,剖胸前,剖胸后,肺血管内径,肺血管内径,HPV(hypoxic pulmonary vasoconstriction)缺氧性肺血管收
2、缩,反常呼吸,当一侧胸腔剖开后,吸气时,健侧肺产生负压,剖胸侧部分气体进入健侧,呼气时,健侧肺产生正压,健侧肺部分气体进入剖胸侧,剖胸侧肺缩小,剖胸侧肺膨大,反常呼吸,摆动气,剖胸后产生反常呼吸时，往返与两侧肺之间的气体称为“摆动气”,无效腔增加,缺氧和二氧化碳聚积,纵隔摆动,吸气时,呼气时,纵隔移向健侧,纵隔移向剖胸侧,纵隔摆动,影响血流动力学稳定,剖胸对循环的影响,静脉回流动力,负压消失,回心血量,肺血管阻力,肺血流,纵隔摆动,血管扭曲,肺血管阻力,左房血量,血流动力学紊乱,剖胸与心律失常的关系,通气/血流比例失调,手术操作对心脏的刺激,心律失常,通气功能紊乱,心排血量的改变,2、侧卧位对
3、呼吸生理的影响,清醒状态时：,卧侧肺通气量对侧肺,卧侧肺血流对侧肺血流,通气/血流比值(VA/Q)基本不变,侧卧位剖胸后两侧肺的血流变化对照,%80604020,%80604020,健侧肺血流,剖胸侧肺血流,麻醉后侧卧位剖胸后两侧肺的血流变化对照,%8076,%2420,健侧肺血流1MAC ISO,剖胸侧肺血流1MAC ISO,麻醉前,麻醉后,麻醉前,麻醉后,麻醉状态下侧卧位时两侧肺的血流变化,麻醉状态下健侧肺的VA/Q比值变化,膈肌收缩功能下降或消失,纵隔压迫,卧侧肺血流增加,VA/Q,卧侧肺通气下降,麻醉状态下剖胸侧肺的VA/Q比值变化,剖胸侧肺血流减少,通气量相对增加,VA/Q,第二节
4、麻醉前评估和准备,一般情况评估,术后肺部 并发症,肥胖,手术种类,手术时间,临床病史,是否存在呼吸困难有无哮喘有无咳嗽及其性质是否咳痰，包括性状和数量有无胸痛是否有吞咽困难,临床体征,、有无紫绀或杵状指、有无气管移位、有无头后仰障碍、牙槽外凸等插管困难的征象、结合辅助检查判断有无肺不张和气胸、有无喘鸣和干、湿罗音、有无感冒、发烧,肺功能测定及动脉血气分析,常用的肺功能测定项目：1、FVC（用力肺活量）2、FEV1（第一秒用力呼气量）3、FEV1/FVC4、MVV（最大自主通气量）,肺功能的测定对术后的预测,FEV1/FVC 60%，术后并发症将增加 FVC50%、FEV1/FVC 50%肺切除
5、术后预后差MVV80%提示肺储备功能不足,静息状态下的动脉血气分析,PaO2动脉氧分压（氧合指数）PaCO2A-aDO2,施行肺叶切除的肺功能要求,、MVV50%、FEV1 50%，FEV1最低界限量为1000ml、70岁以上者MVV60%，FEV1 2000ml为妥，而且PaO260mmHg，PaCO245mmHg,全肺切除术的最低肺功能标准,、FEV12L，FEV1/FVC50%、MVV80L/min，或50%预计值、吸空气时PaCO20.8L，仍可行全肺切除,二、麻醉前准备,停止吸烟,控制气道感染,改进支气管引流,缓解支气管痉挛,锻炼呼吸功能,利于术后恢复,停止吸烟,吸烟增高气道的应激吸
6、烟降低纤毛运动功能，并增加气道分泌物术前至少禁烟2448小时，如停止吸烟8周以上将明显降低术后并发症,第三节 胸科手术麻醉的特点与处理,1、呼吸管理要求较复杂2、血流动力学影响大3、术后疼痛剧烈,一、胸科手术麻醉的基本要求,消除纵隔摆动和反常呼吸采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散保持PaO2和PaCO2于基本正常范围减轻循环障碍保持体热良好的术后镇痛,消除或减弱纵隔摆动和反常呼吸,全身麻醉,肌松药控制呼吸,隔离通气技术,避免肺内物质的扩散,、术前引流、术中吸引、隔离通气、气管导管内吸引与手术野吸引相结合、注意监听呼吸音,呼吸道内吸引的注意事项,保证一定程度的麻醉深度吸引时间不宜过长吸引管不宜过
7、粗，负压不宜超过25cmH2O要及时吸引必要时借用纤支镜检查、冲洗、吸引,保持PaO2与PaCO2基本正常,减轻VA/Q比值失调,PEEP技术,调节呼吸频率,设定通 气量,患侧肺给氧或膨肺,减轻循环障碍,、适当增加输液，弥补回心血量的减少、调整麻醉深度、必要时行CVP、有创动脉压力监测、全肺切除前后要调整输液速度、做必要的脱水和利尿治疗、适当的强心与循环支持,胸科手术后病人的拔管条件,通气量足够,血气正常,循环稳定,清醒,下列情况考虑延迟拔管或更换单腔导管,术前肺功能严重减退重症肌无力年龄70岁，给纯氧下SpO29092%术中大出血、休克的病人超体重、肥胖病人,术后镇痛,硬膜外病人自控镇痛(P
8、CEA)静脉病人自控镇痛(PCIA)肋间神经阻滞 胸膜腔镇痛,二、单肺通气,概 念：单肺通气是指胸科手术病人在剖开胸腔后经支气管导管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法,单肺通气的生理变化,1、气道压力的变化2、通气/血流比例失调3、循环的影响,单肺通气的方法,双腔支气管导管：包括Carlen 和White管Robershaw双腔导管尤里文管（Unvient tube）,1、Carlen 和White管,优点：有隆凸小舌钩，可跨在隆凸上缺点：操作不当可引起声带损失，小钩断 裂和脱落,Robershaw双腔导管,Robershaw双腔导管,优 点：无小舌勾，操作方便内腔大，容易清洁分泌物兰色支
9、气管套囊，光纤镜容易识别定位X线可显示导管位置设计合理，可保证右上叶通气透明，可观察呼吸湿化气在管腔中进出,尤里文管（Unvient tube）,A、内套管气囊；B、可移动内囊管；C、主体导管气囊；D、主体导管,尤里文管（Unvient tube）,优点：插管方便年龄适应范围大术后需继续机械通气，不需换管兰色内套囊纤支镜容易辨认单肺和双肺转换通气方便,双腔支气管导管听诊定位法示意简图,单肺通气的呼吸管理,尽可能采用双肺通气OLV（单肺通气）时，主张使用高浓度氧，减少低氧血症OLV时，VT应在1012ml/Kg调整呼吸频率，使PaCO2在353mmHg水平当确诊DLT移位，手术医师可协助调整DL
10、T位置应监测SpO2和PETCO2，以及血气分析如发现SpO2（或PaO2）下降，应立即处理,低氧血症的处理,排除供氧障碍,审核DLT位置,非通气侧肺CPAP,健侧肺PEEP,上肺CPAP下肺PEEP,双肺通气,第四节 常见胸科手术的麻醉处理,肺部手术，包括：肺叶切除 肺大泡结扎手术 一侧全肺切除 支气管胸膜瘘,、肺叶切除,全身麻醉或复合麻醉可在气管内插管全麻下完成对于湿肺的病人要采取隔离通气常规监测ECG、SpO2、BP、必要时行有创动脉压监测或血气分析OLV时要行气道压力监测重视术后镇痛,、肺大泡结扎手术,麻醉方法基本类似于肺叶手术术前存在气胸的病人，麻醉诱导前需先行闭式引流IPPV时要注
11、意控制气道压力,、一侧全肺切除,麻醉方法基本与肺叶手术相同，注意点为：离断支气管前要将支气管导管退到总气管内一侧肺切除后要控制输液术后胸腔引流管禁用负压吸引,食管手术,主要包括：食道癌手术食管平滑肌瘤胸内食管破裂及穿孔,食管癌手术,食管癌麻醉处理特点：要防止返流和误吸多需要支气管内插管谨慎使用笑气术后肺淋巴回流能力差，易发生肺水肿术后苏醒要完全，予以充分镇痛,纵隔手术,主要包括：压迫或侵及气道的肿物压迫或侵犯大血管、心包的肿物胸腺瘤,重症肌无力,重症肌无力：属于自身免疫性疾病，常伴有胸腺病变或增生，治疗上包括：激素胆碱酶抑制剂血清置换清除血浆中自身抗体部分患者经胸腺切除可改善症状,重症肌无力病人行胸腺切除手术的麻醉特点：,少用肌松药,应用激素,清醒拔管,呼吸维护,气管重建术,重视麻醉诱导方法的选择准备抢救用具和药品，甚至体外循环准备两台麻醉机做好高频通气的准备术后保持头屈位，减轻气管缝合处张力,谢谢,
