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1、有创机械通气,加强医疗病房(ICU)中如何应用机械通气,多中心描述性研究结果,ICU中的机械通气,前瞻性研究参加国:美国、阿根廷、巴西、加拿大、智利、西班牙和乌拉圭。共计412个ICU4152名患者 ICU的床位使用率中位数为83%1638(39%)名患者接受机械通气治疗,ICU中的机械通气,呼吸机模式 模式 应用百分比 医生的喜好 定容通气 47%62%同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持(PS)或SIMV+PS 46%36%SIMV 6%8%PS 15%4%SIMV+PS 25%22%其它模式 7%2%压力控制通气(PCV)、双水平气道正压通气(BiPAP)、反比通气(IRV)、气道压力
2、释放通气(APRV)、高频通气(HFV),ICU中的机械通气,脱离呼吸机的模式模式 使用%医生爱好PS 36%22%SIMV+PS 28%29%SIMV 5%7%间断T管 17%34%每日T管 4%7%其它 9%-,ICU中的机械通气呼吸机的设置,定容通气时的潮气量 9ml/kg压力支通气时压力支持水平 19cmH2O呼气末正压(PEEP)5cmH2O,ICU中的机械通气机械通气时使用的PEEP,机械通气的模式,选择机械通气各种模式的目的改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复,机械通气的模式,定压通气 定容通气完全控制 压力控制通气 容量控制通气（PCV）（VCV)间歇指令通气 间歇指令
3、通气 SIMV+PSV SIMV+PSV 完全支持 压力支持通气（PSV),机械通气模式,定容和定压通气优缺点比较 优点,定压型通气,定容型通气,人机协调性好，流速波更有利于气体在肺内交换，便于限制过高的肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI),能保证恒定的潮气量,不能保证恒定的潮气量,不易安全控制肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI),缺点,定容通气,容量控制通气,辅助/控制（A/C）,别名,参数设置,一般参数,特殊参数,FiO2、PEEP、触发灵敏度,f、Vt、Pause%（吸气末暂停时间）flow pattern（吸气流速类型）,参数MVVtf Flow TiTtotInsp%,公式M
4、V=Vt fVt=Flow TiTtot=60/fTi=Ttot Insp%,机械通气模式定容通气时潮气量设定,NPB840呼吸机,定容通气,只需要设置f、Vt、Flow,机械通气模式定容通气时潮气量的选择,ml/kg ml/kg ml/kg（临床常用）,机械通气模式 定容通气,吸气触发的方式及设置,压力触发（0-20cmH2O）流量触发（1-2L/min）,P(cmHg),呼气末气道压力开始下降患者开始吸气 呼吸机开始送气,吸气触发的方 压力触发,吸气触发的方式 压力触发,压力触发灵敏度的设置指气道压力较PEEP下降的水平 1 3cmH2O例如:PEEP=0(8)压力触发灵敏度 2cmH2O
5、 即气道压力为 2cmH2O(6cmH2O)时呼吸机 开始送气,吸气管路,呼气管路,呼气管路中的气体流量吸气管路中的气体流量呼气末,吸气触发的方式 流量触发,吸气管路,呼气管路,吸气触发的方式 流量触发,呼气管路中的气体流量 吸气管路中的气体流量 提示：患者开始吸气,机械通气模式呼吸力学监检对临床的提示(1),没有自主呼吸的患者应用VCV Time VT Ti PEEP Ppeak Pplat 1 0.5 0.5 0 15 10 2 0.5 0.5 0 30 25 Crs st=Vt/pplatPEEP Raw=(PpeakPplat)/flow,机械通气模式呼吸力学监检对临床的提示(2),没
6、有自主呼吸的患者应用VCV Time VT Ti PEEP Ppeak Pplat 1 0.5 0.5 0 15 10 2 0.5 0.5 0 45 15 Crs st=Vt/pplatPEEP Raw=(PpeakPplat)/flow,机械通气模式,容量控制通气潮气量恒定气道压力不稳定 Pplat Crs st Vt 吸气力量 Ppeak-Pplat 气道阻力 吸气流量气体分布存在的问题人机对抗,Pao,Flow,机械通气的模式患者吸气时人机对抗时的表现,Peso,Time,a,a：触发时有一个明显的压力下降,b：吸气时有一个明显的压力下降,c：气道峰压出现不明原因下降,d：食道内压有一个
7、明显的下降,b,c,d,Pao,Flow,机械通气的模式患者吸气时人机对抗时的表现,Peso,Time,a,b,c,d,Flow30L/min,Flow60L/min,PEEP,吸气压力,时间S,气 道 压 力 cmH2O,流量,时间S,机械通气的模式压力控制通气(PCV),机械通气的模式压力控制通气,吸气压力恒定 气道峰压降低潮气量不恒定吸气压力 Crs Raw 吸气减速流量符合生理特征、有利于气体分布减少通气较好的快反应肺泡发生过度通气（不需Pause）改善气体交换可以代偿一定程度的漏气,机械通气模式呼吸力学监检对临床的提示(),没有自主呼吸的患者应用CV Time VT Ti PEEP
8、Pi 1 0.5 0.5 0 10 2 0.3 0.5 0 10 气道阻力抑或顺应性改变造成？,吸气触发,吸气压力,时间S,气 道 压 力 cmH2O,流量,时间S,PEEP,呼气转换,机械通气的模式压力支持通气（PSV),机械通气的模式压力支持通气（PSV),患者触发吸气流量依赖于预设的吸气压力吸气流量下降到峰流量的25%以下,吸气终止潮气量在一定程度上由患者的吸气力量决定,吸气触发,吸气压力,时间S,气 道 压 力 cmH2O,流量,时间S,PEEP,呼气触发,45%,35%,25%,机械通气的模式压力支持通气呼气触发灵敏度,Pao,Flow,时间S,VT,机械通气的模式（PSV),自主呼吸力量大小对潮气量的影响,机械通气的模式SIMV(+PS),机械通气模式SIMV触发窗的确定,设定的SIMV周期TIMV的后25%例如：f=3次/分 每十秒有一个触发窗 触发窗的时间=2.5秒设置的SIMV与实际的机械通气频率共同决定不同呼吸机SIMV触发窗的确定方式不一样,机械通气的模式吸气流量波形的影响,Pao,Ti,80,Flow,Time,Ti,Te,Te,a,
