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1、神经肌肉接头疾病,概述,神经-肌肉接头（neuromuscular junction,NMJ)疾病是一组NMJ处传递功能障碍疾病。由中枢到达运动神经末梢支配骨骼肌运动的电冲动，必须通过NMJ或突触间化学传递才能引起骨骼肌有效收缩，完成自主运动。,神经-肌肉接头,Ca+,Ach,ACHR-Ab,ACHR,ACH,肉毒毒素、Mg2+,LES、氨基甙,MG,神经-肌肉接头,重症肌无力,重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是乙酰胆硷受体抗体（ACHR-Ab）介导的，细胞免疫依赖与补体参与的神经肌肉接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病。病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆硷受体（AC
2、HR）。临床特点为部分或全身骨骼肌易疲劳，呈波动性肌无力，具有活动后加重，休息后减轻和 晨轻幕重等特点。,病因与发病机制,1、动物实验：ACHR作抗原抗体/实验性自身免疫性重症肌无力。2、80-90%病人血中查到ACHR-Ab；3、胸腺异常15%的MG合并胸腺瘤，70%的MG患者胸腺肥大，胸腺中存在“肌样细胞”，具有横纹并载有AchR。4、MG合并其它自身免疫性疾病。5、其它，遗传因素有关HLA。,病理,胸腺增生，胸腺瘤；突触间隙加宽，AchR密度减少，Ag-Ab复合物存在。,临床表现,1、起病隐匿，一个高峰是1140岁的女性，另一高峰为5170岁的男性2、受累肌肉常局限于某些横纹肌：眼外肌，
3、表情肌，咀嚼肌，延髓肌，颈项肌，四肢骨骼肌，呼吸肌。3、临床特点：病态疲劳；晨轻幕重4、诱发因素：感冒、情绪激动、过劳、月经来潮、使用麻醉、镇静药物、分娩、手术等常使病情复发或加重5、危象：患者骤发生，延髓肌和呼吸严重无力，以致不能维持换气功能。,Osserman分型型：眼肌型（15-20%），仅眼肌受累。A型：轻度全身型（30%），进展慢，无危象，可合并眼肌麻痹，对药物敏感。B：型，中度全型（25%），骨骼肌和延髓肌受累，无危象，药物敏感性欠佳。,型：重症急进型（15%），症状危重，进展迅速数周至数月内达到高峰，可发生危象，药效差，常需气管切开或辅助呼吸，死亡率高。型，迟发重症型（10%），
4、症状同，从类发展A、B，经二年以上的进展期逐渐发展而来。型：伴肌萎缩型,1、肌疲劳试验（Jolly试验）2、药物试验 腾喜龙试验 新斯的明试验3、电生理检查：3Hz或10Hz重复电刺激出现衰减反应，即低频和高频刺激，均出现动作电位波幅渐10以上的阳性反应。单纤维肌电图显示颤抖（jitter）增宽和/或阻滞。,辅肋检查,重复电刺激衰减反应,3Hz低频衰减反应,10Hz高频衰减反应,4、AchR-Ab增高：一旦抗体阳性，基本上可确定本病诊断，因此，检测AchR-A b有很重要的价值。5、常规：X线/胸腺CT、MRI。,临床评分法(一),既能包括常见受累肌群的肌无力情况，又能反映受累肌群的肌无力严重
5、程度。临床绝对评分法 将肌群分为组，每组肌群均按其肌无力严重程度分为等分制记分，为正常，为肌无力最重、完全不能动。,1、上睑无力计分：病人平视正前方，观察上睑遮挡角膜的水平，以时钟位记录，左、右眼分别计分，共8分。_绝对 记分标准记分_ _ 111点 102点 93点 84点 75点_,2、上睑疲劳实验：令病人持续睁眼向上方注视，记录诱发出眼睑下垂的时间（秒）。眼睑下垂：以上睑遮挡角膜93点为标准，左、右眼分别计分，共8分。,_绝对 记分标准（秒）记分_ _ 60 3160 1630 615 5_,3、眼球水平活动受限计分：病人向左、右侧注视，记录外展、内收露白的毫米数相加，左、右眼分别计分，
6、共8分。,_绝对 内收露白外展露白(mm)记分_ _ 2，无复视 4,有复视 4,8,有复视 8,12，有复视 12,有复视 _,4、上肢疲劳实验：两臂侧平举，记录诱发出上肢疲劳的时间（秒），左、右侧分别计分，共8分。,_绝对 记分标准（秒）记分_ _ 120 61120 31 60 11 30 0 10_,5、下肢疲劳实验:病人取仰卧位,双下肢同时屈髋、屈膝各90。记录诱发出下肢疲劳的时间（秒），左、右侧分别计分，共8分。,_绝对 记分标准（秒）记分_ _ 120 61120 31 60 11 30 0 10_,6、面肌无力的计分，共4分。,_绝对 记分标准记分_ _ 正常闭目力差，埋睫征不
7、全 闭目力差，能勉强闭上眼裂，埋睫征消失 闭目不能，鼓腮漏气噘嘴不能，面具样面容 _,7、咀嚼、吞咽功能的计分，共8分。,_绝对 记分标准记分_ _0 能正常进食2 进普食后疲劳，进食时间延长，但不影响每次进食量4 进普食后疲劳，进食时间延长，已影响每次进食量6 不能进普食，只能进半流质 8 不能进普食，只能通过鼻饲管进食_,8、呼吸肌功能的评分，共8分。,_绝对 记分标准记分_ _0 正常2 轻微活动时气短4 平地行走时气短6 静坐时气短8 需用人工辅助呼吸机 _,诊断及鉴别诊断,1、临床特征2、疲劳试验3、ACHR-Ab 特异性99%，敏感性 98%4、分别用低频和高频 刺激神经等，动作电
8、位，波幅递减10%以上为 阳性5、抗胆碱酯酶药物试验。,一、诊断,1、lambert-Eaton 肌无力综合征2、肉毒杆菌中毒3、肌萎缩侧索硬化,二、鉴别诊断,1、与lambert-Eaton 肌无力综合征鉴别,肌无力综合征EMG衰减试验,10Hz高频电刺激,3Hz低频衰减反应,2.与多发性肌炎鉴别,1、抗胆碱酯酶药,抗胆碱脂酶类药物：口服吡啶斯的明60-360mg/次，3-5次/日，溴化新斯的明15-90mg/次，3-5次/日。对心率过慢，心律不齐，机械性肠梗阻以及哮喘患者均忌用或慎用。,治 疗,2.免疫抑制剂：,皮质类固醇适应证用抗胆碱酯酶药不足以控制的轻度以上的病人，或疾病进展迅速的病人
9、。中至重度的成年病人，通常大于40岁，不论其是否做过胸腺切除。因手术疗效出现较晚，胸腺切除术后的过渡期可以使用。未做胸腺切除或胸腺切除无效的病人。恶性胸腺瘤手术切除后的胸腺切除的术前准备。,大剂量递减隔日疗法(下楼法)小剂量递增隔日疗法(爬楼法)大剂量冲击疗法(MPPT),治疗方法：,环磷酰胺：200mg、1次/2日，10次为一疗程；或50mg口服每日2-3次。硫唑嘌呤：25-50mg口服，2-3次/日，并可长期与强的松联合应用。环孢菌素：(6mg/kg/天),3.胸腺治疗,胸腺切除术：以病程较短(5年以内)青年(35岁以下)女性病人的疗效较佳，完全缓解常在术后2-3年，有效率80%。但单纯眼
10、型疗效差。对有胸腺瘤者，为防恶变，应尽早手术。胸腺放射治疗：对不宜手术的年老体弱或恶性胸腺瘤患者，有效率约70%左右，病程越短(3年以内)，年龄越轻(40岁以下)，疗效越好，对儿童应从严掌握。,4.血液疗法,血浆替换疗法 丙种球蛋白100-200mg/kg，1次/周，共3-5次,5.辅助疗法,极化液(10%葡萄糖250-500ml内加10%氯化钾10-15ml，胰岛不比8-16u)，10-12次为一疗程。间歇5-7天重复一疗程，一般2-3疗程可出现显效，极化液可使终板机能和乙酰胆碱-胆碱脂酶系统的代谢功能恢复。钙剂：钙离子不仅在神经骨干传递过程中起重要作用，并有加强乙酰胆碱的分泌功能。补钾等,
11、1、首选：胸腺摘除，必要时，术后予以皮质类固醇冲击及加用其它免疫抑制剂治疗。2、次选：病情严重不能手术时，可予血浆交换配合皮质类固醇治疗，逐渐过渡到单用皮质类固醇治疗，等病情好转且稳定后行胸腺摘除，术后维持原剂量，再酌情减量，于24年内缓慢减量至停。3、三选：不能做胸腺摘除的重症肌无力病人，给予皮质类固醇冲击治疗，同时加用依木兰或环胞菌素A，以减少和减轻由于皮质类固醇减量所引起的“反跳现象”。4、四选：不能做胸腺摘除，又不能进行皮质类固醇治疗的患者考虑用依木兰或环磷酰胺治疗。5、五选：不能用上述治疗的患者可选用大剂量免疫球蛋白治疗，该治疗也可和上述治疗合用。,治疗方案,一、分类：1、肌无力危象
12、2、胆碱能危象3、反拗然象,危象的分类处理,1.肌无力危象：新斯的明不足危象，由各种诱因和药物减量诱发。呼吸微弱、发绀、烦澡、吞咽和核痰困难、语言低微直至不能出声，最后呼吸完全停止。2.胆碱能危象：新斯的明过量危象，呼吸困难等症状，尚有乙酰胆碱蓄积过多症状：包括毒碱样中毒症状(呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、多汗、流涎、气管分泌物增多、心率变慢等)，烟碱样中毒症状(肌肉震颤、痉挛和紧缩感等)以及中枢神经症状(焦虑、失眠、精神错乱、意识不清、描搐、昏迷等)。3.反拗性危象：难以区别危象性质又不能用停药或加大药量改善症状者。多在长期较大剂理用药后发生。,三种危象鉴别方法：,腾喜龙试验：因20分钟后作用
13、基本消失，使用较安全。肌无力先改善后恶化者为肌无力危象，症状加重者为胆碱能危象，无改善者为反拗性危象。阿托品试验：以0.5-1.0mg静注，症状恶化，为肌无力危象，反之属胆碱能危象。肌电图检查：肌无力危象动作电位明显减少波幅降低，胆碱能危象有大量密集动作电位，反拗性危象注射腾喜龙后肌电无明显变化。,二、处理,1、气管切开，人工辅助呼吸 维持和改善呼吸功能，可用人工呼吸，持续低流量吸氧，痰多而咳出困难早作气管切开。2、防治感染3、水电解质平衡4、判断性质进一步处理,(1)肌无力危象：新斯的明1-2mg肌注或0.5-1.0mg静注，好转后根据病情2小时重复一次，日总量6mg，或1-2mg加入5%葡萄糖盐水500ml中静滴。能吞咽后改为口服。(2)胆碱能危象：立即停用抗胆碱酯酶药物，并用：阿托品0.5-2.0mg肌注或静注，15-30分钟重复一次，至毒碱样症状减轻后减量呀间歇使用，直至恢复。解磷定，对抗烟碱样作用，以400-500mg加入5%葡萄糖或生理盐水中静滴，直至肌肉松弛，肌力恢复。(3)反拗性危象：停用一切抗胆碱脂酶类药物，至少3天。后从原药量的半量开始给药，同时改用或并用激素。,
