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1、规范化癌痛治疗借循证医学的慧眼、拨开阿片药物应用迷雾,癌痛治疗现状：不容乐观,控制率低：2005年一项国际调查数据显示，疼痛没有得到有效控制的比例在欧洲为40%，美国为50%，新西兰60%，澳大利亚64%，日本77%。EPIC（欧洲癌症与营养前瞻性调查研究）结果：23%中重度患者未得到治疗(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)爆发痛患者中只有1/3得到治疗(n=279),距WHO提出的“让癌痛患者无痛”的目标甚远 世界仍然在痛！,中国现有癌症患者260万人，每年新发患者180余万人，死亡人数超过140万；中国癌痛发生率62%，其中有70%未得到有效镇痛；每天至少100万人在遭
2、受癌痛折磨；30%重度疼痛，40%中度疼痛，30%轻度疼痛。,我国癌痛控制现状,癌痛,刘端祺，梁宁，癌症疼痛的治疗，疼痛，2001,9(3),2011全球152个国家吗啡消耗量(mg/capita),2011年吗啡全球人均消耗量为6.11mg，在152个国家中，有126个国家处于平均水平以下,Sources:International Narcotics Control Board;World Health Organization population data By:Pain&Policy Studies Group,University of Wisconsin/WHO Collabor
3、ating Center,2013,2011全球69个国家羟考酮消耗量(mg/capita),2011年羟考酮全球人均消耗量11.78mg，在69个国家中，有50个国家处于平均水平以下,Sources:International Narcotics Control Board;World Health Organization population data By:Pain&Policy Studies Group,University of Wisconsin/WHO Collaborating Center,2013,1.严敏.现代实用医学.2012;24(2):127-129.2.Nar
4、cotic Drugs-Technical Reports 2013.Estimated World Requirements for 2014-Statistics for 2012.Available at:http:/www.incb.org/documents/Narcotic-Drugs/TechnicalPublications/2013/Narcotic_Drugs_Report_2013.pdf,我国医用吗啡消耗量仍处于较低水平,美国56.5%,欧洲25.3%,加拿大7.9%,让癌症患者免受疼痛折磨，已经成为国家药品管理政策和医疗水平的标志之一,WHO把一个国家医用吗啡消耗量作
5、为衡量这个国家癌痛控制状况的重要指标,内 容,How:如何评估癌痛？,How:阿片类药物剂量滴定（调整）？,When:何时应用强阿片类药物？,内 容,Who:为什么是奥施康定？,When:何时应用强阿片类药物,How:如何评估癌痛？,评 估,卫生部癌症疼痛诊疗规范癌痛评估四原则,癌痛评估：合理、有效止痛治疗的前提,癌痛评估-常规评估,癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者 有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的 病历记录。对于有疼痛症状的癌症患者，应将 疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容 疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染 以及肠梗阻等急
6、症所致的疼痛,癌痛评估量化评估,癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者通常情况及最严重和最轻的疼痛程度癌痛量化评估通常使用两种方法：1.数字分级法(NRS)2.视觉模拟评分法(VRS),疼痛评估尺,疼痛评估的内容,疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史,疼痛的性质,-内脏性疼痛 钝痛、绞痛、痉挛痛、刀割样痛，定位不准确-躯体性疼痛 刺痛、酸痛、搏动性痛和压痛，定位准确-神经病理性疼痛 外周或中枢神经系统遭受伤害引起；常表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击
7、样痛。,Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)act at all receptors,与芬太尼、吗啡相比，羟考酮对受体作用更强，更适用于内脏痛和神经病理性疼痛的治疗。,疼痛性质与药物选择,内 容,Who:为什么是奥施康定？,When:何时应用强阿片类药物？,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛辅助药物（抗抑郁、抗惊厥、镇静、催眠）,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则：1、口服给药2、按时给药3、按阶梯给药4、剂量个体化5、注意具体细节,旧版,29年前WHO发布癌痛三阶梯治疗原则,口服是癌痛治疗的最
8、佳选择能口服的患者尽量选择口服,三阶梯治疗原则之口服给药,尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者可考虑其它给药途径,简单、方便、经济、易管理血药浓度稳定、便于剂量调整免除创伤性给药引起的不适增加患者的独立性与依从性不易成瘾及产生依赖性,20,口服给药优势,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，即每隔12小时给药一次，无论给药当时病人是否出现疼痛，亦应及时服药，以确保疼痛可连续缓解。,三阶梯治疗原则之按时给药,按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的长期备用医嘱（prn)既要有长期医嘱，也要
9、有即刻医嘱,过量镇痛疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,三阶梯治疗原则之按时给药,药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和爆发痛的处理-麻醉药品的敏感度个体差异很大，所以阿片类药物并没有标准量根据患者疼痛强度、性质、对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能
10、力，个体化的选择药物，确定剂量,三阶梯治疗原则之用药个体化,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其不良反应（便秘、恶心及呕吐、谵妄、尿潴留、嗜睡及过度镇静，药物过量出现中毒呼吸抑制）目的：患者获得最佳疗效，发生的副作用最小，提高患者的生活质量,注意具体细节,三阶梯治疗原则之注意具体细节,“三阶梯”止痛原则的历史功绩,1、把人类对疼痛特别是癌痛的重视程度提高到空前高度，使数以亿万计癌痛患者受益；2、简单明确，操作性强，有利于止痛知识的普及；3、是第一个有世界性影响的，既体现了规范化
11、，又初步体现了个体化的癌痛治疗指南；4、解除了对使用大剂量阿片类药物的顾虑，证明“癌痛病人阿片类药物成瘾”是个伪命题；5、对一些习惯性用药（如哌替啶）进行了有效限制；6、以癌痛治疗为突破口，将此原则扩展到良性疼痛的治疗。,阿片类药物,WHO三阶梯的更新-阿片类药物早期、全程使用,Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.,新版,阿片类药物,第一阶梯,第二阶梯,第三阶梯,基本原则：1、口服给药2、按时给药3、弱化二阶梯（阿片类药物全程使用）4、剂量个体化5、注意具体细节,阿片类药物可全程应用,轻度疼痛:如非阿片类药物或弱阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需
12、要，加用低剂量强阿片类药物镇痛；中度疼痛:起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物；重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；,NCCN Guideline 2013 v.1,EAPC第一阶梯（轻度癌痛）用药,可使用弱/强阿片类药物 羟考酮、曲马多、可待因和吗啡（对于强阿片类药物可使用低剂量）,正确认识传统的一阶梯药物-多以复方镇痛药物存在,1、调整剂量不方便，增减剂量时，两或多个成份剂量同时增减增量：NSAIDs/对乙酰氨基酚过量的不良反应减量：镇痛效果不理想2、最大日剂量(中国药典)限制，服药时间限制-对乙酰氨基酚（APAP）最大日剂量不能超过
13、2g(中国药典)，服药时间不能超过10天。3、复方制剂多为即释片剂用药次数多，影响睡眠和病人生活 质量不适合慢性疼痛的治疗 4、给药前注意患者肝、肾功能 5,只能作为短期应急或爆发痛的应用，不适合癌痛患者长期使用,美国FDA发布对乙酰氨基酚的安全性信息,2011年1月13日要求在含对乙酰氨基酚的复方镇痛制剂的说明书中,增加黑框警告，突出其具有严重肝损伤和过敏反应的潜在风险,1.FDA Consumer Heal t h Informat ion/U.S.Food and Drug Adminis t r at ion JANUARY 2011,NSAIDs及对乙酰氨基酚日限制剂量,布洛芬 24
14、00 mg/d,对乙酰氨基酚 2000 mg/d,塞来昔布 400 mg/d,第三阶梯用药-羟考酮已经逐步取代吗啡成为最常用的强阿片药物,DDD，Defined daily doses for statistical purposes per million inhabitants per day 每百万居民每日统计学限定日剂量,Consumption of Narcotic Drugs 2007-2009,低剂量强阿片可用于任何阶梯,传统：弱阿片(如可待因曲马多和二氢可待因)+非阿片类 镇痛药物治疗中度至重度疼痛 现在：低剂量强阿片+非阿片类镇痛药 应被考虑作为弱阿片药物的替代药物,Ripa
15、monti et al.Annals of Oncology 23(suppl 7)2012,阿片类药物可以应用于：重度疼痛、中度疼痛、控制困难的轻度疼痛,2014年NCCN指南最新更新,“三阶梯”止痛原则的演化：七化,1、对疼痛评估的深化；2、第二阶梯药物的淡化；3、使代表性药物（如阿司匹林、可待因等）被边缘化；4、共用于二、三阶梯阿片类药物的多样化（如羟考酮 缓释片、氢吗啡酮、美沙酮等）；5、强阿片类药物使用有条件的“全程化”（用于各个 阶梯）；6、辅助药物使用的专业化。,7、具体用药似乎“物是人非”，但不变的是其核心：人性化,When?,三大指南均提出“弱化二阶梯”的治疗理念强阿片类药物
16、可全程应用，其具有可行性、有效性,内 容,When:何时应用强阿片类药物,How:如何调整阿片类药物剂量？,What:三个支持文献研究,阿片类药物的选择？,慢性疼痛不提倡使用哌替啶,镇痛作用仅为吗啡的1/10半衰期长：体内代谢半衰期1318小时作用时间短：2.53.5小时。代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，毒性增强了1倍，主要表现为轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐重者：癫痫大发作正性频率：心率加快负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压,长期使用对人危害严重,为什么WHO推荐吗啡作为强阿片代表药物治疗癌痛,吗啡在世界上多数国家和地区可以得到，且具价格优势研究较深，具有大量的临床经验，已能从多方面了解其特
17、点，如：药代动力学、副作用。有吗啡解毒药：阿片受体拮抗剂-纳洛酮没有“天花板效应”可随时增加剂量有多种剂型，可经多种给药途径给药：口服-止痛时间长、并发症少、无效时可增加剂量当不能口服时，可选用以下途径：经直肠、静脉点滴、肌肉或皮下注射、硬膜外或蛛网膜腔,43,吗啡癌痛的金标准用药,权威推荐,奥施康定-盐酸羟考酮缓释片 采用ACROCONTIN缓释技术,奥施康定双相释放系统1小时快速起效，12小时持续强效,AcroContin缓释技术：药物双相释放,约38%的药物快速释放，快速起效,约62%的药物缓慢释放，持久镇痛,盐酸羟考酮,AcroContin技术,奥施康定片,Mandema Jw et
18、al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56,慢性疼痛长期使用羟考酮缓释片安全性良好,随机、双盲、安慰剂对照研究：奥施康定长期治疗106例中重度慢性疼痛患者不良反应评估结果,Smifotd H,et al.Arch Intern Med.2000;16(27):853-60.,四种典型不良反应便秘、嗜睡、恶心、瘙痒均随治疗时间延长而显著减少(p0.001),0 12 24 36 48 60 72,0 12 24 36 48 60 72 周,1.Shiying Yu Postmarketing Surveillabce Study of OxyContin Tablets f
19、or Relieving Moderate to Sever Cancer Pain.Oncology 2008;74(suppl 1):46-51,奥施康定无呼吸抑制及“成瘾”的发生1,1824例患者应用奥施康定治疗中至重度癌痛，结果显示不良反应发生率低，且随时间减少；无呼吸抑制及“成瘾”的发生。,奥施康定治疗中至重度疼痛，安全性良好,奥施康定治疗癌痛的优势,奥施康定的滴定方法,总 结,When？强阿片类药物可以全程运用，中度起始，病人获益更多What？循证医学证据支持，二阶梯弱化具有可行性 强阿片类药物应用于各个阶梯镇痛，兼具有效性和安 全性 Why？阿片类药物从中度疼痛开始使用，病人获益更大，安全性良好。,对癌痛治疗事业的思考？,晚期癌症难以治愈，但癌痛可以控制。战胜癌症是长期目标，控制癌痛是现实要求。镇痛是晚期癌症患者主要治疗，有时甚至是唯一有效治疗。和医学中的任何学科一样，癌痛治疗是一个值得为之付出巨大精力的事业。,癌痛治疗 规范化是前提，个体化是关键，人文化是保证。,THANK YOU,
