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1、直肠癌的应用解剖与外科手术,北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科 顾 晋,概述,外科医生的解剖学基础外科医生的临床实践我们是否有想重回解剖室的冲动？我们的概念清楚吗？我们以直肠癌为例，回顾一下我们的解剖知识,一、您了解直肠的解剖吗？,直肠的相关解剖与概念,直肠的解剖,针对直肠癌生物学行为，NCCN指南将“距肛缘12cm以内的癌变”定义为直肠癌测量标准：硬质直肠镜距肛缘12cm的癌，按结肠癌治疗原则处理,模糊概念与误区,直肠是距肛门15厘米以内的一段肠管，通常把直肠按照每5厘米，10厘米和15厘米分为上、中、下段直肠NCCN把直肠定义为12厘米为直肠误区是否直肠是是12厘米以下为直肠呢？,直肠分段 和
2、 直肠癌的定义,中段与下段 直肠分界：距肛缘 6cm直肠癌：硬质乙状结肠镜下：距离肛缘=12cm 的直肠腺癌,Cancer principles&practice of oncology,6th edition/Vincent T.De Vita,Samuel Hellman and Steven A.Rosenberg:LWW 2001；p1271.,Engstrom PFet al:NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:rectal cancer.J Natl Compr Canc Netw 2009,7(8):838-881.,直肠的
3、解剖学概念没有变，12厘米以下的直肠癌需要临床的术前治疗，以上的上段直肠癌治疗模式与结肠相同,临床外科实践,直肠癌按照12厘米为界，以下的直肠癌一般需要进行综合治疗只要是T3的，就要进行术前的新辅助治疗新辅助放疗新辅助放化疗不做新辅助单纯化疗！早期治疗的局部切除仅限于T1：距肛门小于8厘米肿瘤直径小于3厘米肿瘤小于肠腔的1/3圈分化程度好活动好,二、您了解肛管的解剖吗？,肛管的定义和解剖结构,肛管,定义多疾病多治疗方法复杂多样所有这些都是基于解剖病理的概念治疗策略非常不同,肛管的定义：两个系统,解剖学(anatomical)组织学(histological)胚胎学（embryological）
4、病理学（pathological）肛管标志：齿状线，长度约 2 cm外科(surgical)或临床（Clinical）肛管标志：内括约肌上缘，长度约4cm,The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery.BG wolff,et al.Springer 2007.,肛管（anal canal）的两种定义,肛门直肠环上界为界限(约4cm)外科学肛管功能性肛管齿状线为界限(约2cm)病理学肛管解剖学肛管/组织学肛管,肛周的定义,肛缘（Anal Verge）肛管末端，未角化鳞状上皮的下界肛缘以上水平无皮肤附件结构肛周（Peri-rectal Area，An
5、al Margin）肛缘之外 直径5cm的 环形区域有皮肤附件结构角化良好的鳞状上皮,齿状线,柱状上皮,鳞状上皮(角化不全，无皮肤附件),移行区,鳞状上皮(角化完全，有皮肤附件),柱状上皮,肛管/直肠 腺癌（广义 直肠癌）,移行区上皮,一穴肛原癌,肛管未角化鳞状上皮,肛管鳞癌*（广义 肛管癌）,肛周皮肤角化，皮肤附件,肛门周围癌,肛腺-腺管,肛腺 癌,解剖学区域 不同疾病,放化疗为主的综合治疗是首选,手术为首选根治方式，可结合术前放化疗,放化疗为主部分可首选手术,模糊概念与误区,肛管到底以谁为标准？肛管癌与直肠癌是一种癌肛缘癌是肛管癌的一部分肛管癌要做Miles手术,无远隔转移的肛管鳞癌首选
6、MMC+长程放疗（55Gy）,临床外科实践,肛管癌和肛门周围癌不是直肠癌！,肛管癌发生于肛管的恶性肿瘤：肛管腺癌肛管鳞癌肛管腺、鳞癌肛腺癌肛门周围癌肛门为核心周围5cm范围的癌鳞癌,肛管区域的肿瘤原则,肛管鳞癌放疗加化疗为主肛管腺癌手术为主肛腺癌手术为主一穴肛缘癌手术肛门恶性黑色素瘤切除加腹股沟淋巴结清扫肛门周围癌上皮癌的治疗,有远隔转移的肛管鳞癌5FU+顺铂,如5Fu+顺铂无效，无明确有效的二线用药,三、直肠癌外科手术的相关解剖,主要内容,重要的解剖基础全直肠系膜切除（TME）盆腔自主神经保留和保护（PANP）TME中的局部解剖细节直肠癌经肛局部切除的解剖要点,传统直肠系膜切除手法,钝性分离
7、直肠系膜易破裂残留转移淋巴结癌细胞盆腔播散环周切缘阳性骶前静脉撕裂后大量出血局部复发率极高！,TME的解剖学基础,确切存在盆筋膜结构盆筋膜脏、壁层之间潜在的无血管间隙,低位直肠癌外科治疗的发展,1982年英国学者RJ.Heald在大量临床实践和病理解剖研究的基础上提出了全直肠系膜（TME）的概念，即直肠周围存在系膜样结构，盆筋膜脏层和壁层间有一个无血管的外科平面，手术时应在这个平面内锐性分离。根治性切除的重点不再是肿瘤与上下切缘的距离，而更加重视环周切缘的完整，显著降低了局部复发率。精细的解剖降低了术中出血的风险，有利于对盆腔神经的保护，更好地维持术后较好的排泄功能、性功能。,TME：继APR
8、手术后的二个里程碑,2,5,RJ Heald.Br.J.Surg.Vol.69(1982)613-616,3,5,2,3,TME手术的关键-1：保证盆筋膜脏层的连续性，完整切除直肠系膜,TME手术的关键-2：远端切除系膜长度 切除肠管长度肠管2cm，系膜5cm,盆腔自主神经的保留,Pelvic Autonomic Nerve Preservation(PANP)内容：确保肿瘤根治性的前提下，保护下腹神经主干和盆神经丛狭义适应症：=60岁 男性（亚洲）,下腹神经（Hypogastirc Nerve）,下腹神经丛：为来自胸11至腰2椎体的交感神经与腰3-4神经节发出的腰内脏神经融合后，在腹主动脉前
9、、髂总动脉分叉处形成的神经丛。（图A）下腹神经：下腹神经丛发出的2支直径2-3mm的神经束，将交感神经成分带入盆腔脏器，在男性支配射精功能。（图B）,盆神经丛（Hypogastirc Nerve）,盆神经丛：又称盆丛、为下腹神经、骶内脏神经和盆内脏神经汇合后构成，位于直肠中动脉和侧韧带的外侧。（图C）通常盆神经丛 术中不可见,下腹神经：活体示意图,尸体解剖:下腹神经与盆神经丛,骶前出血的解剖基础不是什么地方都可以按图钉的！,骶前静脉丛的骶中静脉主干最易出血，损伤后回缩至骶孔术前放疗后骶前筋膜增厚，大幅度减少出血概率图钉按压止血区域：通常不超过中线两侧 11.5cm，避免损伤神经,四、TME之外
10、的解剖细节,主要内容,保留括约肌的解剖基础内括约肌切除 ISR的解剖学要求中低位直肠癌 T分期差异的解剖基础柱状APR的解剖理论,低位直肠癌中 TME和保肛的关系,低位直肠癌的挑战：TME原则是否适用？,低位直肠癌：TME的初衷是否达到？,假设切除了全部直肠系膜，在低位直肠癌TME能否实现：阴性远端切缘阴性的环周切缘？,远端切缘,2cm标准1cm也可尝试，需术中快速冰冻,Moore,H.G.Ann Surg Oncol，2003，10(1);80-5.,环周切缘,1mm or 2mm 标准与肿瘤密切相关，与手术技术密切相关,CRM阴性,直肠系膜完整，CRM阳性,直肠系膜不完整CRM阳性（手术质
11、量低下）,低位直肠癌进行 LAR：必要条件,足够的远端直肠肌管（12cm）进行吻合远切缘阴性环周切缘阴性（CRM-）内括约肌切除 ISR：肿瘤侵犯不超过末段系膜和内括约肌ISR对于齿线上方处腺癌，CRM+风险较高,无法满足上述条件应行APR术,低位直肠癌：腔内超声或MRI 分期至关重要,LAR切除范围,ISR切除范围,ISR要求肛管部侵犯分期不超过 T2即局限于肠壁肌层内,中位直肠癌：解剖层次与T分期,T1：粘膜层T2：固有肌层T3：直肠系膜T4：壁层盆筋膜（盆壁）,直肠系膜：中位与低位的解剖差异,低位直肠的 系膜组织逐渐菲薄直肠肌层（T2界限）逐渐延续为内括约肌直肠系膜（T3）末段外侧为 肛
12、提肌(T4)内括约肌外侧无系膜，而是外括约肌(T3),T3,T4,T3,T4,T2,T3,T4,低位直肠癌的T分期：NCCN指南定义欠清晰的部分,T分期：T2：侵犯肌层 或 内括约肌十分需要术前治疗？T3：侵犯末段直肠系膜 或 外括约肌T4：侵犯肛提肌 或 穿透外括约肌,柱状APR：解剖学基础,肛提肌与直肠系膜的关系TME在低位直肠癌根治术中的局限柱状APR的概念,APR切除范围,柱状APR：TME概念的延伸,“TME”操作到达 肛提肌起始部 即可会阴操作：于盆壁边缘离断肛提肌腹部-会阴操作的汇合点：高于传统APR术,传统APR切除范围,柱状APR切除范围,传统APR切除范围靠近肠壁切断括约肌
13、较少切除肛提肌,ISR柱状APR切除范围尽可能靠近肛提肌止点切断肌束,结直肠癌的治疗新进展,内容提要,结肠癌的过度治疗-过度的辅助治疗直肠癌的治疗不足-新辅助的不足术前放疗的选择早期直肠癌的局部切除问题进展期的直肠癌能够局部切除吗？最新DCR有关循证医学,一、结肠癌的过度治疗,过度治疗原因,术前分期的模糊概念外科医生太忙了医患纠纷治疗不足是过失，过度治疗没有人说病人的要求,AJCC 7th Cancer Staging Manual,T分期,T1：粘膜层T2：固有肌层T3：浆膜下但未穿透浆膜直肠系膜内，未穿透盆筋膜脏层T4：穿透浆膜或盆筋膜脏层侵犯其他脏器,结肠癌：T分期,T1：粘膜层T2：固
14、有肌层T3：浆膜下T4：穿透浆膜侵犯临近脏器,结肠癌最大误区II期结肠癌,T3：浆膜下T4：穿透浆膜侵犯临近脏器N0IIA T3N0IIB T4AN0IIIC T4BN0,只要没有高危因素II期不化疗,T3N0M0无高危因素患者5FU/LV或卡培他滨辅助化疗，也可以参加临床试验或观察；具有高危因素期患者FOLFOX、5FU/LV或卡培他滨辅助化疗、参加临床试验或观察；期患者，辅助治疗绝对生存获益不超过5%要根据患者实际情况和个人意愿酌情实施；,高危因素脉管癌栓术中穿孔分化差神经侵犯T4淋巴结少于12,二、直肠癌的治疗不足新辅助治疗,直肠癌的治疗不足表现与原因,新辅助治疗不普遍-仅限于晚期肿瘤固定设备条件病源竞争医生怕麻烦MDT的作用没有发挥术前分期不明确没有分期概念问题,直肠癌的治疗不足表现与原因,术后治疗不规范术后辅助治疗注重化疗术后的辅助放疗没有做化疗做完疗程的不多病理的不规范外科医生不关注化疗,直肠癌的规范治疗,术前评估MRI,术前ERUS术前新辅助治疗T3任何T，淋巴结转移方案：短疗程25GY，30 Gy，长疗程45-50.4Gy，化疗5-Fu为主,术后辅助也是个选择,术前竞争病人着急术后辅助放疗也是选择,三、早期直肠癌的治疗局部切除？根治？辅助？,谢 谢!,
