病理生理第14章 DIC bjj.ppt

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1、1,Disseminated intravascular coagulation,弥散性血管内凝血,2,凝血与抗凝血的平衡,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,3,流动性 出血性疾病,凝固性血栓性疾病,止血 凝固性,正常循环 流动性,Blood,血管内,异常,正常,血液内存在复杂机制保持凝血、抗凝和纤溶系统功能平衡，从而维持血液的流动性和凝固性,血管外,4,5,凝血与抗凝血的平衡,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,6,a,胶原,f,激肽释放酶原,激肽释放酶,a,Ca 2+,a-Ca 2+-,内源性凝血系统,组织损伤释放,组织因子 Ca 2+,外源性凝血系统,血液凝

2、固过程,7,内源性凝血系统,因子激活方式：,固相激活：,带负电荷物质与接触而激活,胶原、基底膜、细菌内毒素,酶性激活：,酶使蛋白缬AA和精AA之间的链裂解,激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶,8,外源性凝血系统：主要作用,组织因子(tissue factor,TF)为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂,是因子的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达 脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达TF。组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放,9,组织因子的活性,组 织 组织因子活性（/mg）肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜2000,10,凝血与抗凝血的平衡,抗凝血系统,纤溶系

3、统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,11,抗凝系统,血液中存在组织因子途径抑制物（TFPI）血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C（PC）完整的血管壁正常的血流速度健全的单核吞噬细胞系统,12,组织因子途径抑制物,内皮细胞合成的糖蛋白,(tissue factor pathway inhibitor，TFPI),作用过程,TFPI结合a,TFPI/a与a/TF结合,抑制a/TF活性,13,抗凝血酶III(antithrombin III,ATIII),为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶肝素可加强这种结合,使灭活速度加大2000倍。,14,TF,凝

4、血和抗凝机制,Fbg(FI),sFM,Fb,FDP,Xa,X,Va,IXa,VIIIa,XIa,XIIa,XII,XI,HK,K,Collagen,IX,PK,prothrombin,Thrombin,HK=high molecular weight kininogen,K=kallikrein,PK=pre-kallikrein,TF=tissue factor,TFPI=TF pathway inhibitor,PC=protein C,APC=activated PC,PS=protein S,ATIII=antithrombin III,TM=thrombomodulin.Fbg=fi

5、brinogen,Fb=fibrin,FM=fibrin monomer,FDP=fibrin degradation production.,prothrombin,Thrombin,Fbg(FI),sFM,Fb,VIIa,15,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,16,纤溶系统,纤溶酶原激活物(PA)纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物抑制物(PAI),17,uPA,内皮细胞,tPA,(+),前尿激酶,(+),纤溶系统的激活与抑制,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白(原),FDP,凝血酶,18,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,19,Disseminated intravas

6、cular coagulation(DIC)在某些病因作用下凝血系统被广泛激活而引起的以凝血功能障碍为主要特征的复杂病理过程。由于广泛的血管内血栓形成，使凝血因子和血小板大量消耗和继发性纤维蛋白溶解功能增强，临床可出现明显出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血。,概 念,20,广泛微血栓 广泛出血 器官功能障碍 休克 贫血,正常凝血抗凝平衡,低凝状态,高凝状态,凝血抗凝失衡与DIC,凝血因子和血小板广泛激活,凝血因子和血小板消耗,继发性纤溶,出血,器官功能障碍 休克 贫血,21,第一节,原因和发病机制,22,常见原因,严重感染 最常见恶性肿瘤（消化、生殖系统肿瘤，白血病）组织损伤（挤压伤、大面积

7、烧伤、肝脑肺手术）产科疾病（胎盘早剥、羊水栓塞，宫内死胎）休克（各种休克晚期）血液系统疾病（血管内大量溶血）其他（毒蛇咬伤、中暑、冻伤、溺水、电击伤等）,23,1.凝血系统激活,发病机制,2.血管功能变化,3.血细胞受损,4.其它促凝物质,24,严重创伤,烧伤,大手术,产科意外 白血病化疗放疗,大量 TF 入血,过多组织破坏,1.组织因子释放，启动外源性凝血系统,细菌病毒内毒素抗原抗体复合物缺血缺氧酸中毒,恶性肿瘤,血管EC受损,肿瘤组织坏死,分泌前凝血物质,促进凝血,XII因子接触激活,25,创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏,26,2.血管内皮损伤启动凝血系统,损伤的

8、VEC释放TF，启动外源性凝血系统 VEC的抗凝作用降低 产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低 NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚 集的功能降低 胶原暴露，激活F，启动内源性凝血系统,27,异型输血、疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白尿症,白血病放、化疗 内毒素,IL-1,TNFa,释放大量ADP 激活血小板,释放TF,RBC 大量破坏,大量破坏 WBC 激活,3.血细胞受损，释放促凝物质入血,膜磷脂浓集凝血因子,血小板 粘附激活,胶原、凝血酶、ADP等,28,4.其它促凝物质入血,激活凝血酶原,激活FX,29,严重感染引起DIC的发病机制,1,2,3,4,感染时产生的细胞因

9、子作用于内皮细胞可使TF表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、HS的表达明显减少内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多。,30,第二节,影响DIC发生发展的因素,31,1.单核巨噬细胞系统功能受损,2.肝功能严重障碍,3.血液高凝状态,4.微循环障碍,32,Mo/Mf 系统功能 清除促凝物质,1.单核巨噬细胞系统功能受损,损害,不能,33,1)肝脏疾病的致病因子（病毒、Ag-Ab 复合物）激活凝血因子 2)肝细胞大量坏死释放TF 3)生成抗凝因子（PC,AT

10、-III,纤溶酶原）和灭 活凝血因子（IXa,Xa,XIa)能力下降,2.肝功能严重障碍,34,酸中毒,妊 娠,3.血液高凝状态,血小板及凝血因子逐渐增加AT-III,t-PA,u-PA逐渐减少,损伤内皮细胞,pH,肝素抗凝活性,凝血因子酶活性,血小板聚集性,35,4.微循环障碍,休克导致微循环障碍 巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流 低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损,36,第三节,DIC的分期和分型,37,分 期,(1)高凝期(2)消耗性低凝期(3)继发性纤溶亢进期,凝血因子广泛激活 微血栓形成,凝血因子、血小板因大量消耗而减少,纤溶酶和 FDP 大量生成,高凝状态,出血,出血加重,38

11、,发生时间常见原因 临床特点,按发生速度,急性 亚急性 慢性,数小时至12天,数天至数周,数月,分 型,39,发生时间 常见原因 临床特点,恶性肿瘤，胶原病,恶性肿瘤转移，宫内死胎,严重感染、创伤，羊水栓塞 急性移植排斥，异型输血,按发生速度,分 型,急性 亚急性 慢性,40,发生时间 常见原因 临床特点,轻微或缺如,微血栓形成，出血,休克、出血，恶化迅速,按发生速度,分 型,急性 亚急性 慢性,41,第四节,DIC的功能代谢变化,42,DIC 可导致四大后果:1.凝血与抗凝功能紊乱-出 血 2.微循环障碍-休 克 3.多器官功能障碍-MOD 4.微血管病性溶血-贫 血,43,为 DIC 最常

12、见和最早的表现DIC出血的特点:(1)发生率高(7090%)(2)多部位多类型，难以原发疾病进行解释(3)发生较突然，常伴有DIC的其他表现(4)一般止血药物无效，须用纤溶抑制剂.,出 血,44,皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和阴道出血,45,(1)凝血因子、血小板消耗性减少 凝血障碍(2)纤溶系统激活 纤维蛋白、凝血因子水解 XIIa 激肽释放酶 激活纤溶系统 子宫、前列腺、肺 变性坏死 释放 t-PA 肾上腺素或VEC损伤 合成释放t-PA、u-PA,出血原因:,46,出血原因:,(3)纤维蛋白降解产物(FDP)Fbg A、B，XD、Y D、E 凝血酶 Fbn X、Y、D、

13、E,D-dimer,纤溶酶,47,“3P”试验鱼精蛋白副凝血试验 鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。D-二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标,凝血酶,Fbg,Fbn,纤溶酶,纤维蛋白多聚体,D-二聚体,FDP在DIC诊断中的意义,48,血液灌流/缺血-再灌注损伤WBC激活/炎症介质,多器官功能障碍常为DIC的主要死亡原因.,肺、肾、脑、心、肝肾上腺、消化道,MOD,MOD,组织缺血、局灶性坏死,49,肾皮质坏死,Waterhouse-Friderichsen syndrome,Sheehans syndrome,50,通

14、透性，血浆外渗,shock,ECBV,回心血量,心输出量,外周阻力,FDP(A,B,C),微血管大量微血栓形成,广泛出血,微血管舒张,激肽、组织胺,心肌缺血损害,休 克,51,微血管病性溶血性贫血（Microangiopathic hemolytic anemia）,RBC通过纤维蛋白丝网孔被黏着、挤压或切割形成各种裂体细胞。这些碎片脆性高极易溶血。,贫 血,52,红细胞通过纤维蛋白网,53,第五节,DIC的防治原则,54,防治原发病改善微循环 扩容解痉，抗血小板（阿司匹林）建立凝血-纤溶新的动态平衡 高凝和消耗性低凝期：抗凝剂 继发性纤溶亢进期：抗纤溶治疗 慎用或不用抗凝剂 恢复期：补充凝血物质,55,1.掌握DIC的概念、发病机制、影响DIC发生发展的因素2.掌握DIC的分期、临床表现及其机制3.了解分型和防治原则,