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1、糖尿病治疗现状和未来,高血糖的诊断,糖尿病 糖尿病前期（ADA糖尿病风险增加的类别）,根据空腹和餐后血糖进行高血糖的诊断,糖尿病的定义与特征,糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。表现为胰岛素的绝对或相对不足，以及靶细胞对胰岛素的敏感性降低，导致糖蛋白质脂肪水电解质等一系列代谢紊乱。高血糖是糖尿病的主要特征。,糖尿病的诊断,血糖值高 空腹血糖:7.0mmol/L和/或 OGTT 或 餐后2小时血糖:11.0mmol/L 有三多一少症状，随机血糖200mg/dl 重复测定2次结果都符合上述标准HBA1C：6.5%以上,糖尿病风险增加的类别,糖尿病风险增加的类别,空腹血糖 7.0
2、mmol/L大于5.6餐后血糖 在7.0mmol/L与11.0mmol/L之间,中国目前糖尿病人群在4千万左右（10.8%）处于糖尿病前期的人数远远多于4千万亚洲人中以餐后血糖升高表现为主忽视餐后血糖至少要漏诊一半糖尿病忽视餐后血糖要漏诊3/4糖尿病前期,中国高血糖的情况,糖尿病的发病率,中国农村 2-3%（9.4%）中小城市 3-4%北京等大城市 4-5%（11.0%）上海市区 10%以上台湾 6-7%（今年公布10%左右）香港 10-12%澳洲华人 10-12%毛里求斯华人 17%,糖尿病的危险因素,有多饮，多尿，多食者有原因不明的体重下降者有糖尿病家族史，40岁以上者皮肤瘙痒，或溃疡经久
3、不愈者频发疖痈者工作压力大，容易疲劳者分娩过巨大胎儿者(4kg)有过尿糖阳性，或高血糖史者过度肥胖或超重者有近亲是糖尿病患者者,糖尿病的分型,易感基因与环境因素相互作用1型糖尿病（IDDM）自身免疫；病毒感染；化学毒物 等2型糖尿病（NIDDM）不合理饮食；肥胖；运动过少；精神紧张 等,糖尿病的分型特点,三多一少：糖尿病的典型症状,多饮多食多尿原因不明的体重下降,糖尿病的临床症状,绝大部分可以无任何临床表现符合“三多一少”的患者仅占其中一部分具备“三多一少”的患者一般属于糖尿病中晚期，合并多种并发症“三多一少”有助于诊断，但是不一定必须具备大多数患者到疾病一定阶段表现为各种并发症,糖尿病的并发
4、症,急性并发症慢性并发症,糖尿病的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒/昏迷糖尿病高渗性昏迷糖尿病乳酸酸中毒低血糖(2.8mmol/L)急性感染,糖尿病的慢性并发症,微血管病变,肾病（蛋白尿）,视网膜病（失明）,大血管病变,缺血性心脏病（心肌梗死）,脑动脉硬化（中风）,神经病变（手脚麻木）,末梢血管病变（足坏疽）,糖尿病的慢性并发症,微血管并发症是糖尿病所特有的，糖尿病 的诊断就建立在微血管病变的基础上大血管病变的危险在糖尿病风险增加的类别阶段即明显增加绝大部分糖尿病患者死于心脑血管并发症,糖尿病是主要的致盲原因,合并视网膜病变合并白内障等,2型糖尿病发展阶段,糖代谢正常（细胞代偿高胰岛素血症）高风险
5、期（空腹血糖正常 细胞代偿能力足够）（进餐后血糖 需要胰岛素量大，代偿）糖尿病阶段（空腹血糖 7.0mmol/L,和/或 餐后2小时血糖11.0mmol/L）（细胞代偿不足）,餐后血糖,餐后血糖是反映血糖异常的最敏感指标餐后血糖是血糖全面控制的重要指标之一餐后血糖能够更好地预测心血管危险,糖尿病风险增加的类别,严格的饮食控制恒定的运动锻炼适当的药物辅助,餐后高血糖血管损害的细胞内机制,餐后高血糖,细胞内高糖,蛋白激酶C（PKC）活性增强,转化生长因子血管内皮生长因子 血管紧张素 内皮素TGF VEGF AT NO,心血管病变,肾脏病变,视网膜病变,高血糖对血管内皮的影响,Meal 高血糖 高脂
6、血症 氧化应激 血管壁损害过程 动脉硬化症 不稳定糖聚 蛋白激酶C的活力Adapted from Haller H.Diab Res Clin Pract 1998;40:S43-S49,UKPDS血糖与并发症,任何糖尿病相关终点 21%(相对危险度)微血管病变终点 37%糖尿病相关死亡 21%所有原因死亡 14%心肌梗塞 14%卒中 12%周围血管病变 43%心衰 16%P均0.05相对危险度以HbAIc6%为1,HbAIc每下降1%的下降植.卒中几心衰在血压及并发症的研究中下降更明显.,降低HbA1c能减少并发症风险英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS),0-10-20-30-40-50,P=
7、0.0099,P=0.015,P=0.052,P=0.000054,P=0.029,风险的降低%*,*Percent risk reduction per 0.9%decrease in HbA1cUKPDS.Lancet 1998;352:837-53.,任何糖尿病相关结局微血管病变心肌梗塞视网膜病变12年的蛋白尿,-12,-25,-16,-21,-34,UKPDS(35)心梗与微血管病最终发生率与平均HbA1c浓度,校正后的发病率每1000人年%,806040200,5 6 7 8 9 10 11,心肌梗塞微血管病变,注:UKPDS，英国前瞻性糖尿病研究,更新的平均HbA1c%,Strat
8、ton IM et al.BMJ 2000;321:405-12,DECODE研究结果,餐后2小时血糖可预测心血管死亡率 若餐后2小时血糖降低 2 mmol/L：当餐后血糖11.1 mmol/L时，可预防28.8%的死亡率 当餐后血糖 7.8 mmol/L时，可预防20.5%的死亡率 无症状性高血糖的筛查，可预测早亡,Lancet,August 1999;354:617-621,Diabetes Intervention Study(DIS)研究目的：评估餐后血糖与心血管并发症的相关性研究方法：德国16家医学中心 入选1139 例患者（男635例；女504例）年龄 30 55 岁 随访 11
9、年,餐后高血糖是心肌梗塞发生的危险因素 餐后高血糖心血管死亡率升高 空腹血糖与心肌梗塞发病率及死亡率无显著的统计学相关,Hanefeld M,et al.:Diabetologia,1996,DIS Study:餐后血糖与心肌梗塞发病率、死亡率的关系,*：P0.05*:P0.01 与对照相比Fujishima Diabetes 1996;45(suppl 3):514-516,糖尿病风险增加的类别,*,*,*,*,IGT是心血管疾病死亡的危险因素，而IFG不是The Funagata Diabetes Study,观察时间（年）,观察时间（年）,对象为40岁以上的居民2651名 Tominag
10、a M.et al:Diabetes Care,22,920,1999,累积生存率,餐后血糖与心血管并发症,餐后小时血糖是心血管死亡率的独立高危因素（，）餐后小时血糖增高，死亡率加倍（Pacific and Lndian Ocean.1996 3)餐后血糖与心肌梗塞发病率和死亡率相关（Diabetes intervention Study.1996 3)餐后小时血糖升高使老年致命性心血管事件发生率升高倍(The Rancho-Bernardo Study.1998 4),目前治疗方法,胰岛素：注射、泵口服抗糖尿病药物口服降糖药物胰岛移植。手术治疗,糖尿病的治疗特点,早期治疗长期治疗综合治疗系统
11、治疗个体化治疗,糖尿病治疗的五驾马车,饮食控制运动疗法药物治疗糖尿病教育及心理治疗糖尿病自我监测,运动,饮食,药物,运动,饮食,药物,运动,饮食,药物,治疗的方法,生活方式是防治的基础和关键,饮食控制运动疗法,糖尿病患者的营养原则,适度控制体重总热量分配：碳水化合物 55-65%脂肪和油 20%-25%每天应平均分配进食量 蛋白质 15%限制饮酒可用非热卡性而不是营养性甜味剂(山梨醇和果糖)食盐5克/天，尤其是高血压患者,综合治疗的基本要求,饮食控制为基础终身如日；运动锻炼要适宜贵在坚持；药物治疗讲效果治必达标；血糖监测务必做合理调控；病人教育要普及助其成医。,血糖的控制目标,空腹血浆血糖(m
12、mol/L)4.4-6.1良好6.2-7.0一般7.1不良,餐后2小时血糖(mmol/L)10.0不良,糖化血红蛋白,7.5%不良,血压(mmHg),130/80-140/90不良,血脂1,总胆固醇(mmol/L)6.0不良,甘油三酯(mmol/L)2.2不良,血脂2,高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)1.1良好1.1-0.9一般0.9不良,低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)4.0 不良,预防糖尿病,少饮酒，不吸烟常运动，多果菜限制肥肉限制糖合理膳食少放盐主食宜粗不宜细起居规律足睡眠精神放松情绪稳超重肥胖要避免拜唐苹也不可少,血糖的自我监测,医生或健康护理小组应每年检查12次患者的自我监测技术
13、。必须检查其技术的质量控制，尤其当其自我检测结果与糖化血红蛋白或临床情况不相符时生病时或剧烈运动之前应增加检测次数生病或血糖20mmol/L(360mg/dl)时，应测定尿酮体,糖尿病的药物治疗,a-糖苷酶抑制剂 拜唐苹磺酰脲类药物双胍类药物胰岛素增敏剂胰岛素联合用药,胰岛移植,从年胰岛移植的“埃德蒙顿”方案公布后，在历经年的研究、发展和随访观察中，人们肯定了其临床疗效，也指出了其不足之处，有人对胰岛移植的效果提出了质疑,胰岛移植进展显著,年加拿大埃德蒙顿艾伯塔大学例型有严重低血糖和代谢不稳定着成功进行胰岛移植随访个月（月）例均实现了不需ns治疗的效果，未发生严重低血糖,经验,经胰腺导管内灌注
14、冷冻的纯净的胶原酶（iberase）未分离胰岛在不含异种蛋白的培养液中消化和纯化胰岛获取的胰岛细胞不经培养立即经皮肝门静脉穿刺移植应用不含激素的免疫抑制方案：雷帕霉素、他克莫司和达珠单抗,患者接受大量的胰岛移植：平均每例患者移植胰岛当量g体重（kg）其中例做次移植例做次移植以上点被视为“埃德蒙顿”方案，是胰岛移植的里程碑,在年间,例型进行了胰岛移植数量超过了方案公布前的总和艾伯塔大学用“埃德蒙顿”方案成功的为例型进行了胰岛移植,随访,患者血肽阳性不需要外源性ns治疗，血糖平稳，低血糖发生率减少bic需补充ns治疗者bic移植胰岛完全失去功能为（）,胰腺供体宾夕法尼亚大学,临床死亡供体从活体获得
15、部分胰腺用于胰岛移植,活供体,避免冷缺血损伤避免直接暴露于炎性介质而导致凋亡胰尾的胰岛含量较多，消化产物体积较小，可能不需要纯化可以减少纯化过程中胰岛的损失和破坏,移植需要大量胰岛才能达到脱离ns治疗的效果，但常呈现“血液介导炎症反应”移植胰岛血液触发组织因子介导凝血酶介导炎症反应血栓形成移植胰岛大量死亡,免疫抑制剂相应的副反应,雷帕霉素口腔溃疡腹泻水肿体重消耗血脂异常痤疮卵巢囊肿贫血月经紊乱骨髓抑制中性粒细胞减少间质性肺炎血小板减少,他克莫司高血压肾功能损害震颤,手术副作用,腹腔出血门静脉血栓形成转氨酶升高脂肪肝,目前胰岛移植和免疫抑制剂方案并不能完全阻止并发症的发生,研究显示：,胰岛移植与
16、胰岛素强化治疗相比生活质量评分相似慢性并发症没有明显变化,目前把胰岛移植后血肽水平阳性作为移植成功的标志但相当多的患者最终仍需要一定外源性的ns治疗需要对患者接受胰岛移植的获益程度与潜在危害进行全面、准确的评估,DM手术治疗,胃流转手术,目前,干细胞和异种胰岛细胞移植进入临床尚有困难：通过胚胎干细胞或成人干细胞的诱导转化，使更多患者获得移植胰腺移植设备要求低，容易开展，但仍存在排移问题胰岛移植期待更高的成功率从大的供体获得较多的胰岛移植给相对小的供体寻找更安全有效的免疫抑制剂,胰岛素强化治疗的最佳选择胰岛素泵,目前有广宽的应用前景，将有更完善的功能，使用更加智能化、输入更加精确、使用也更加安全
17、,糖尿病的治疗,吸入ns经口服ns胰高血糖素样肽（）细胞因子调节剂糖原合成及糖原分解调节剂大麻素型受体（）拮抗剂食欲调节剂,如何来抑制日益增长的患病率,继续加大对研究的投入建立长期的治疗方案致力于预防和早期治疗的研究找到控制相关的代谢疾病肥胖病的方法,胰岛素泵治疗,胰岛素泵可进行持续、缓慢的小时胰岛素输注可进行餐时追加量模仿非糖尿病人的胰岛素分泌根据白天和夜间的需求设置不同的基础率,胰岛素泵治疗的起始策略,每天ns剂量减少作基础量作餐前或餐时追加量根据空腹或凌晨点血糖调整基础量根据餐后血糖调整餐前或餐时追加量,泵治疗使低血糖显著减少,胰岛素注射严重低血糖发生率胰岛素泵次患者年多项研究次患者年,
18、泵治疗可显著降低bA1c水平,英国伦敦ohnickap教授年ns注射ns泵bA1c是预期值的倍泵治疗使血糖变异一天内显著减少，每天之间的血糖变异也显著减少,型胰岛素治疗,rslanian例岁病程年bA1c（kgm）（平均年龄 岁）人常规胰岛素门冬胰岛素赖脯胰岛素治疗周,多次注射ns时，血糖控制不佳，低血糖的发生均影响bA1c的控制，原来bA1c水平越高者，转为胰岛素泵治疗后改善程度越大，主要是低血糖发生减少了,泵治疗最有效的人群,多次注射ns血糖波动范围大血糖控制不佳（发生不可预知的生化低血糖患者）,泵治疗的临床指征和策略,型：短效ns多次注射患者频繁发生不可预知的低血糖bA1c水平波动较大首先加长效ns注射治疗如仍继续发生低血糖，可以用胰岛素泵治疗 血糖控制不佳者，先调整剂量，效果不好考虑胰岛素泵治疗,型 血糖mmol以上患者可用强化ns治疗方案，及时解除高糖毒性对初发型患者，可短程胰岛素泵强化治疗，保护细胞功能 对型长期接受胰岛素泵治疗是否有益，尚缺乏长期，充足的科学依据，大型试验尚在进行中,结论,严格控制型患者的血糖，ns泵治疗安全有效经常出现低血糖，bA1c水平高者，ns泵治疗是很好的选择2型DM血糖控制不佳重要脏器有并发症者围手术期处理妊娠DM伴发肺结核,谢谢!,欢迎到内分泌科指导工作,
