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1、睡眠呼吸暂停 诊断与治疗,天津医科大学总医院呼吸科 陈宝元,睡眠呼吸暂停定义：是一种常见的睡眠呼吸疾病，其病因包括多种原因引发的睡眠中上气道阻塞或中枢性呼吸抑制。以睡眠打鼾或不打鼾伴有反复发生的低通气与呼吸暂停为特征。常出现日间嗜睡、疲劳、认知功能障碍等日间症状。患者极易合并高血压、冠心病、心律失常、中风、代谢综合征等多系统、多脏器疾病，对健康和生命构成严重威胁。,睡眠呼吸暂停的诊断,治疗OSAHS是为了提高生活质量、减少生产和交通事故、降低患者死亡率和发生心脑血管疾病的发生。强调任何符合OSAHS治疗最终目的的患者都应该包括在被治疗范围之内，并及时的得到治疗。,明确睡眠呼吸暂停诊治的目的,夜
2、间症状打鼾他人目击呼吸暂停夜间多尿气哽或窒息感发作性憋气大量出汗不宁的睡眠,日间症状日间嗜睡认知能力损害智力缺欠记忆力损害人格改变日间疲劳口干性功能低下胃食道反流,查体肥胖口腔与颌面结构鼻腔颈围（颈短、双下颌）,症状和查体是必需的,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征主要临床症状,专科查体：鼻、咽喉、下颌,鼻腔及鼻咽病变部位,鼻中隔偏曲鼻甲肥大鼻阀区狭窄腺样体肥大,舌根肥厚后坠,口咽部,软腭组织松弛肥厚咽侧壁组织松弛肥厚扁桃体肥大,扁桃体肥大,喉咽部,舌根淋巴组织增生咽侧壁组织松弛肥厚（肌肉、脂肪、粘膜等）舌体肥大,骨性结构异常小颌畸形,实验室检查,夜间多导睡眠图实验室监测（PSG）,SNORESAT用于
3、判断呼吸暂停的存在和严重程度，鼾声、血氧饱和度、体位三个参数。这种设备对睡眠呼吸暂停综合征检出的敏感性为84%到90%，特异性为95%到98%。在一项随后的研究中，比较了家中监测以及同步实验室监测结果，发现SNORESAT与PSG高度相关（r=0.92）并且家中SNORESAT与PSG的AHI同样高度相关（r=0.83）。,Issa FG et al.Am Rev Respir Dis.1993;148:1023.,简易监测仪器,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征实验室诊断标准,Epworth 嗜睡评分标准,OSAHS严重程度分度比较分级 AHI SaO2%AHI SLEEPINESS轻 5-20 85
4、-90%5-15 活动中仅需轻微注意力 中 21-40 80-84%16-30 活动中一定注意力 重 41以上 小于80%大于30 活动中需很大努力,OSAHS的鉴别诊断是不可缺少的,单纯鼾症上气道阻力综合症睡眠癫痫中枢性睡眠呼吸暂停睡眠不足各种失眠发作性睡病,腿动疾病抑郁症甲状腺功能低下昼夜周期紊乱原发性嗜睡症药物影响,OSAHS的规范治疗,遵守循证医学原则，合理选择治疗措施，强调治疗规范化和个体化美国睡眠学会统计，气管插管和气管切开为100%；CPAP为90%；Bi-PAP为95%；UPPP为50-60%；口腔矫治器为50-60%；药物为20%；氧疗为10%；减肥为5%。CPAP疗效明显优
5、于其它治疗，且其判断有效的标准是AHI恢复正常范围、最低血氧饱和度90%，均优于其它治疗有效的标准。CPAP为OSAHS治疗的首选措施。,Ann Intern Med.2005;142:187.,OSAHS治疗 流程,CPAP（Continuous positive airway pressure）经鼻或口鼻开口与上气道连接，持续地提供一定生理性正压，防止上气道阻塞和塌陷的治疗装置。CPAP装置:面罩管道系统、气道正压发生器、压力表和湿化装置四部分组成。CPAP是治疗OSAHS最基本无创通气方式，尽管机器通气模式和附加功能有不同改进，基本原理还是没有脱离CPAP。,CPAP,1990年Sand
6、ers首先应用Bi-PAP治疗OSAHS，分别设定吸气和呼气压力，使压力随呼和吸时相自动转换。这种正压通气模式需要监测呼吸装置，探测呼吸规律，根据呼吸节律和呼/吸气切换来决定机器压力供给。优点减低平均压力，减少CPAP呼气压力引起呼气肌活动增强不适感，符合自然呼吸生理过程，增加治疗依从性。,Bi-PAP,1995年/1997年开始研制APAP（auto-CPAP）并发表文章。APAP以计算机系统持续监测和分析鼻罩内或管道内气流、压力及呼吸模式。根据上气道阻力（或阻抗）、气体流量（气流时间分布图）、声音、气体震动等变化，针对每次呼吸暂停和低通气事件，保证实时调整足以克服低通气和呼吸暂停最低有效治
7、疗压力输出。,APAP,CPAP适于可以耐受治疗的任何睡眠呼吸暂停患者。主要治疗OSAHS患者，和以阻塞性事件为主部分中枢性睡 眠呼吸暂停。部分中枢性睡眠呼吸暂停与上气道阻力增加有关,中枢性呼 吸暂停分为：CPAP敏感型和CPAP不敏感型。AHI20的中重度OSAHS患者,无论有无日间症状。,CPAP适应证,AHI 5-20之间,伴有日间嗜睡、认知功能异常、脾气异 常改变、失眠和合并心血管疾病（高血压、缺血性心脏 病和中风等）者应予治疗。用于腭咽成形术前后治疗和手术失败患者非手术治疗。中枢性呼吸暂停伴心力衰竭患者。部分鼾症和上气道阻力综合征。,CPAP适应证,疗效分为即刻疗效和持续治疗后的延迟
8、疗效。AHI、睡眠低氧和睡眠结构破坏可完全恢复到正常人水平，睡眠质量得到提高。打鼾,晨起头痛，白天嗜睡等症状减轻或消失。,即刻疗效,CPAP 的疗效,治疗最初3-12月疗效达最佳水平，坚持治疗上气道和 机体整体状况全面好转。患者系统性或局部炎症反应和全身多种促炎和炎性因 子水平也明显降低，包括上气道局部炎性充血水肿好 转和治愈。颏舌肌功能障碍得到改善及上气道的径线增宽。治疗后嗜中性粒细胞释放氧自由基减少，同时机体的 抗氧化能力提高。,延迟疗效,日间交感神经兴奋性降低、血压和心率降低，心血管病的发生率和致死率降低。交感神经介质为主的缩血管物质水平下降，内皮源性NO的释放和舒血管物质水平增加，全身
9、血管内皮功能改善。有效改善左右心肌结构和心功能，伴心力衰竭者左心室功能和左室射血分数明显改善，消除患者末梢水肿。明显改善血管内皮功能，缓解合并冠心病患者心肌缺血症状，ST段下移现象好转或消失。改善传导功能，减低和消除多种不同类型心律失常。,CPAP 倍他乐克,治疗后糖尿病患者可增高胰岛素敏感性和糖化血红蛋 白明显下降。治疗可改善患者的脑血管病变和大脑的供血，有效预 防和治疗脑血管疾病。治疗会使患者注意力和警觉性改善，交通事故发生率 下降。治疗使抑郁，焦虑，惊恐发作有明显好转，男性性功 能障碍有不同程度改善。,口腔矫正器-牙托治疗,原理:通过配戴牙托改变器官结构位置，从而改变呼 吸通气状况。优点
10、:简单 经济 无创 携带方便 费用低廉。适应症:轻中度OSAS，良性鼾症。禁忌症：严重的颞下颌关节紊乱综合征，严重 的牙体、牙周疾患，牙齿数目过少。,经验证明，可调式口腔矫治器的疗效好于其它类型,口腔矫治手术和口腔矫治器则更适于下咽部狭窄者。,口腔矫治,手术治疗,手术治疗：无明显全身疾病的轻中度患者，确存在手术可以解决的解剖学狭窄并不能或拒绝CPAP治疗者，可考虑手术。重症OSAHS患者手术要慎重，必要时术前要做气管切开。严格手术适应证，充分和客观地说明不同治疗方法的疗效和可能发生的合并症，尊重患者的选择和意愿。结合多部位阻塞和个体差异应强调综合治疗，包括分期手术，手术和非手术的结合。口腔矫治
11、手术和口腔矫治器则更适于下咽部狭窄者。UPPP手术适于软腭水平狭窄者。,外科手术治疗,悬雍垂软腭咽成型术 UPPP激光悬雍垂 软腭 成型术 LAUP鼻部手术扁桃体 腺样体摘除成型术气管切开术射频腭咽成型术正颌外科手术,手术治疗,第1阶段：（1）鼻腔手术：鼻中隔偏曲的矫正，切除增生 肥大的鼻甲*（2）悬雍垂腭咽成形术（UPPP）（3）正颌外科手术：颏舌肌前移(4)正颌外科手术：舌骨悬吊术*（5）射频消融术 第2阶段：包括下颌前徙术、双颌前徙术、气 管切开。,鼻部手术,适应症:鼻息肉,鼻甲增生,鼻中隔歪曲,气管造口术,优点：严重睡眠呼吸暂停伴有严重低氧血症导 致昏迷，肺心病或心衰缺点：切口护理，易感染，患者心理负担重,悬雍垂腭咽成形术（UPPP）,UPPP是OSAS手术治疗最常选术式。手术需切除扁桃体、部分扁桃体的前后弓、部分软腭后缘及悬雍垂，以增大口鼻咽的入口径线，防止睡眠时上气道的阻塞。严格选择适应证对预后是甚为重要的。,改良UPPP手术,强调咽壁塌陷中起重要作用的结构的切除（腭帆间隙脂肪）咽腔重要结构的保护减少手术合并症（悬雍垂、肌肉）,治疗前,治疗后,射频消融术,利用射频软组织微创手术方法使软组织积缩小，顺应性降低，同时止血。,感谢大家的时间和对睡眠呼吸疾病的关注,
