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1、肾病综合征,(nephrotic syndrome，NS),本 节 内 容,肾综定义 肾综诊断肾综病因临床表现肾综病理,肾综并发症肾综鉴别肾综治疗肾综诊断思路,肾综定义,是指由多种病因引起的，以肾小球基膜通透性增加伴肾小球滤过率降低等肾小球病变为主的一组综合征。肾病综合征不是一独立性疾病，而是肾小球疾病中的一组症候群。,肾综诊断标准：,1、大量蛋白尿:尿蛋白3.5g/d；2、低白蛋白血症:血浆白蛋白低于30g/L；3、水肿；4、高脂血症。其中1、2、两项为诊断所必需。成人的2/3和大部分儿童的肾病综合征为原发性,肾综病因：,1、原发性肾病综合症,2、继发性肾病综合症,临床表现：,1、大量蛋白尿
2、,当肾小球滤过膜的分子屏障及电荷屏障作用受损时，其对血浆蛋白的通透性增加，血浆蛋白大量漏出当原尿中蛋白含量增多超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。凡增加肾小球内压力及导致高灌注，高滤过的因素如合并高血压，输注血浆和进食高蛋白饮食等均可加重蛋白尿。,临床表现：,2、低蛋白血症（1）大量白蛋白自尿中丢失（2）原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮细胞中被分解(每日达10g)（3）肝脏虽代偿性增加白蛋白合成，当其合成不足以克服丢失和分解。（4）胃肠粘膜水肿导致饮食减退，蛋白质摄入不足，吸收不良或丢失等，可加重低血蛋白血症。,临床表现：,3、水肿（1）低白蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，水分进入组织间隙是造
3、成水肿的主要原因。（2）肾内钠水潴留因素。,临床表现：,4、高脂血症肾病综合征时脂代谢异常的特点为血浆中几乎各种脂蛋白成分均增加，机制：肝脏合成Ch、TG及脂蛋白增加。脂质调节酶活性改变及LDL受体活性或数目改变导致脂质的清除障碍。尿中丢失HDL增加。,原发性肾病综合征的病理类型：,1、微小病变（MCD）（足细胞突起消失）好发于少年儿童，尤其2-6岁幼儿，占原发肾综的85%。占成人肾综的30%。本病患者男多于女。老年又有一发病高峰。对激素敏感，易复发。,原发性肾病综合征的病理类型：,2、系膜增生性肾炎（MsPGN）（系膜增生）好发于青少年，男多于女。有前驱感染者（占50%）发病较急，可呈急性肾
4、炎综合征（约占20%-30%），否则常隐袭起病。肾病综合征发生率非IgA肾病高于IgA肾病（前者约30%，后者约15%），此型肾炎在我国发病极高，约占原发性肾小球疾病的一半，其中IgA肾病及非IgA肾病又各约1/2，我国原发性肾病综合征中约1/3病例系由该型肾炎引起。,原发性肾病综合征的病理类型：,3、局灶节段硬化（局灶节段玻璃样变和硬化）可发生于各种年龄，平均发病年龄是21岁，本病在原发性肾综成人中占15-20%，儿童中占7-15%，以男性多见。60%成人在肾综前有长期无症状性蛋白尿。10-30%病人可仅表现为单独的轻度蛋白尿或伴有血尿和高血压。,原发性肾病综合征的病理类型：,4、系膜毛细血
5、管性肾炎（MCGN）（系膜增生+基膜增厚）又称膜增生性肾炎。好发于青壮年，男多于女。有前驱感染者（约占60%-70%）发病较急，可呈急性肾炎综合征（约占20%-30%），否则亦隐袭起病。常呈肾病综合征（约占60%），伴有明显血尿（几乎100%有血尿，肉眼血尿20%），疾病常持续进展，肾功能不全、高血压及贫血出现早。约50%-70%血清补体C3持续下降，对本病诊断有提示意义。,原发性肾病综合征的病理类型：,5、膜性肾病（基膜增厚）是以肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着伴基底膜弥漫增厚为特点的肾脏疾病。本病可见于任何年龄，发病高峰在36 40 岁，男性多于女性，多隐袭起病，少数在前驱感染后
6、短期内发病，病程呈缓慢进展性，通常是持续性蛋白尿，经过多年肾功能才逐渐恶化。,肾综并发症,并发症,1、感染肾病综合征患者对感染抵抗力下降的原因最主要是由于：尿中丢失大量IgG。B因子（补体的替代途径成分）的缺乏导致对细菌免疫调理作用缺陷；营养不良时，机体非特异性免疫应答能力减弱，造成机体免疫功能受损。转铁蛋白和锌大量从尿中丢失。转铁蛋白为维持正常淋巴细胞功能所必需，锌离子浓度与胸腺素合成有关。局部因素。胸腔积液、腹水、皮肤高度水肿引起的皮肤破裂和严重水肿使局部体液因子稀释、防御功能减弱，均为肾病综合征患者的易感因素。,并发症,2、高凝状态和静脉血栓形成肾病综合征存在高凝状态，主要是由于血中凝血
7、因子的改变。包括、因子下降，V、X因子、纤维蛋白原、-血栓球蛋白和血小板水平增加。血小板的粘附和凝集力增强。抗凝血酶和抗纤溶酶活力降低。因此，促凝集和促凝血因子的增高，抗凝集和抗凝血因子的下降及纤维蛋白溶解机制的损害，是肾病综合征产生高凝状态原因。抗生素、激素和利尿剂的应用为静脉血栓形成的加重因素，激素经凝血蛋白发挥作用，而利尿剂则使血液浓缩，血液粘滞度增加。肾病综合征时，当血浆白蛋白小于2.0g/d1时，肾静脉血栓形成的危险性增加。,并发症,3、急性肾衰急性肾衰为肾病综合征最严重的并发症，常需透析治疗。常见的病因有：血容量不足：导致肾灌注骤然减少，进而使肾小球滤过率降低，并因急性缺血后小管上
8、皮细胞肿胀、变性及坏死，导致急性肾衰。肾间质水肿：肾间质水肿压迫肾小管，使近端小管包曼囊静水压增高，GFR下降。药物引起的急性间质性肾炎。双侧肾静脉血栓形成。血管收缩：部分肾病综合征患者肾素浓度增高，肾素使肾小动脉收缩，GFR下降。此种情况在老年人存在血管病变者多见。浓缩的蛋白管型堵塞远端肾小管：可能参与肾病综合征急肾衰机制之一。肾病综合征时常伴有肾小球上皮足突广泛融合，裂隙孔消失，使有效滤过面积明显减少。急进性肾小球肾炎。尿路梗阻。,并发症,4、肾小管功能减退肾病综合征的肾小管功能减退，以儿童多见。其机制认为是肾小管对滤过蛋白的大量重吸收，使小管上皮细胞受到损害。常表现为糖尿、氨基酸尿、高磷
9、酸盐尿、肾小管性失钾和高氯性酸中毒，凡出现多种肾小管功能缺陷者常提示预后不良。,并发症,5、高脂血症 引起冠心病6、骨和钙代谢异常7、免疫异常8、内分泌及代谢异常,鉴别诊断,一、过敏性紫癜性肾炎好发青少年，有典型皮肤紫癜，常于四肢远端对称分 布，出皮疹后才见血尿及蛋白尿。二、系统性红斑狼疮肾炎好发中年女性及青少年，免疫学检查可见多种自身抗体，以 及多系统的损伤，可明确诊断。三、乙型肝炎病毒相关性肾炎多见儿童及青少年，临床主要表现为蛋白尿或NS，常见病理 类型为膜性肾病。,鉴别诊断,四、糖尿病肾病中老年人，有糖尿病史者。五、肾淀粉样变性好发于中老年，有原发和继发之分，肾活检才可确诊。六、骨髓瘤性
10、肾病好发男性中老年人，可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现。,一、主要治疗（抑制免疫与炎症反应）,1.糖皮质激素治疗 糖皮质激素用于肾脏疾病，主要是其抗炎作用。它能减轻急性炎症时的渗出，稳定溶酶体膜，减少纤维蛋白的沉着，降低毛细血管通透性而减少尿蛋白漏出；此外，尚可抑制慢性炎症中的增生反应，降低成纤维细胞活性，减轻组织修复所致的纤维化。糖皮质激素对肾病综合征的疗效反应在很大程度上取决于其病理类型，一般认为只有微小病变肾病的疗效最为肯定。,一、主要治疗（抑制免疫与炎症反应）,2.细胞毒性药物 激素治疗无效，或激素依赖型或反复发作型，因不能耐受激素的副作用而难以继续用药的肾病综合征可以试用细胞毒药物治
11、疗。,一、主要治疗（抑制免疫与炎症反应）,3.环孢霉素A（CyA）CyA是一种有效的细胞免疫抑制剂，近年已试用于各种自身免疫性疾病的治疗。目前临床上以微小病变、膜性肾病和膜增生性肾炎疗效较肯定。,（二）对症治疗,1.低白蛋白血症治疗（1）饮食疗法：肾病综合征患者通常是负氮平衡，如能摄入高蛋白饮食，则有可能转为正氮平衡。但肾病综合征患者摄入高蛋白会导致尿蛋白增加，加重肾小球损害，而血浆白蛋白水平没有增加。因此，建议每日蛋白摄入量为1g/kg，再加上每日尿内丢失的蛋白质量，每摄入1g蛋白质，必须同时摄入非蛋白热卡138kJ（33kcal）。供给的蛋白质应为优质蛋白，如牛奶、鸡蛋和鱼、肉类。（2）静
12、脉滴注白蛋白：由于静脉输入白蛋白在12天内即经肾脏从尿中丢失，而且费用昂贵。另外大量静脉应用白蛋白有免疫抑制、丙型肝炎、诱发心衰、延迟缓解和增加复发率等副作用，故在应用静脉白蛋白时应严格掌握适应证：严重的全身水肿，而静脉注射速尿不能达到利尿效果的患者，在静脉滴注白蛋白以后，紧接着静脉滴注速尿。使用速尿利尿后，出现血浆容量不足的临床表现者。因肾间质水肿引起急性肾功能衰竭者,（二）对症治疗,2.水肿的治疗（1）限钠饮食：低盐饮食的食盐含量为35g/d。慢性患者，由于长期限钠饮食，可导致细胞内缺钠，应引起注意。（2）利尿剂的应用：单用利尿剂效果不好时可用：低分子右旋糖酐的常用剂量500Ml/23d，
13、甘露醇250Ml/d 注意肾功能损害者慎用。,（二）对症治疗,3.高凝状态治疗 肾病综合征患者由于凝血因子改变处于血液高凝状态，尤其当血浆白蛋白低于2025g/L时，即有静脉血栓形成可能。目前临床常用的抗凝药物有：（1）肝素：小分子量肝素皮下注射；（2）尿激酶（UK）；（3）华法令；（4）潘生丁；有静脉血栓形成者：手术移去血栓。介入溶栓。全身静脉抗凝。口服华法令至肾病综合征缓解以防血栓再形成。,（二）对症治疗,4.高脂血症治疗 肾病综合征患者，尤其是多次复发者，其高脂血症持续时间很长，即使肾病综合征缓解后，高脂血症仍持续存在。而一些治疗肾病综合征的药物如：肾上腺皮质激素及利尿药，均可加重高脂血
14、症。可选用的降脂药物有：纤维酸类药物（fibric acids）：非诺贝特；Hmg-CoA还原酶抑制剂：洛伐他汀；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：主要作用有降低血浆中Ch及TG浓度；使血浆中HDL升高，而且其主要的载脂蛋白ApoA-和ApoA-也升高，可以加速清除周围组织中的Ch；减少LDL对动脉内膜的浸润，保护动脉管壁。此外ACEI尚可有不同程度降低蛋白尿的作用。,（二）对症治疗,5.急性肾衰治疗 肾病综合征合并急性肾衰时因病因不同则治疗方法各异。对于因血液动力学因素所致者，主要治疗原则包括：合理使用利尿剂、肾上腺皮质激素、纠正低血容量和透析疗法。肾病综合征合并急性肾衰一般均为可逆性，大
15、多数患者在治疗下，随着尿量增加，肾功能逐渐恢复。少数病人在病程中多次发生急性肾衰也均可恢复。预后与急性肾衰的病因有关，一般来说急进性肾小球肾炎、肾静脉血栓形成预后较差，而单纯与肾病综合征相关者预后较好。,诊断思路：,诊断包括三个方面：确诊NS；确认病因：首先排除继发性和遗传性疾病，才能确诊为原发性NS；最好进行肾活检，做出病理诊断；判断有无并发症。,谢谢,谢谢,并发症,肾病综合征尿中丢失甲状腺结合蛋白（TBG）和皮质激素结合蛋白（蛋白（Mw151000）、转铁蛋白（Mw80000）和白蛋白从CBG）。临床上甲状腺功能可正常，但血清TBG和T3常下降，游离T3和T4、TSH水平正常。由于血中CBG和17羟皮质醇都减低，游离和结合皮质醇比值可改变，组织对药理剂量的皮质醇反应也不同于正常。由于铜蓝尿中丢失，肾病综合征常有血清铜、铁和锌浓度下降。锌缺乏可引起阳痿、味觉障碍、伤口难愈及细胞介导免疫受损等。持续转铁蛋白减少可引起临床上对铁剂治疗有抵抗性的小细胞低色素性贫血。此外，严重低蛋白血症可导致持续性的代谢性碱中毒，因血浆蛋白减少10g/L，则血浆重碳酸盐会相应减少3mmol/L。,
