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1、门静脉高压症,一个病例,患者金某，男，62岁，因呕血、便血等表现入院，检查发现患者存在食管静脉曲张、直肠静脉曲张和腹壁静脉曲张。医生初步诊断为肝硬化所致门脉高压。,食管静脉曲张,直肠静脉曲张,“海蛇头”,门静脉高压症的定义,P,1 收纳范围,由肝门静脉及其属支组成,收纳了腹腔内所有的不成对脏器（肝脏除外）的静脉血,2 组成变异,P-门静脉 1-肠系膜上静脉 2-脾静脉 3-肠系膜下静脉,3 行程走向,肝十二指肠韧带内,起始端毛细血管,4 结构特点,两端都是毛细血管(终末端肝血窦）起始段毛细血管)无瓣膜意义？,图文,两端都是毛细血管,终末端肝血窦,无静脉瓣,当肝门静脉的压力增高时，血液很容易逆流
2、！,！,P,5 七条属支,收集腹腔内不成对器官（肝除外）静脉血,P,6 交通途径,血管吻合和侧支循环示意图,6 交通途径（1）,上腔静脉,通过食管静脉丛和上腔静脉系相交通,食管静脉丛,6 交通途径（2）,直肠静脉丛,下腔静脉,通过直肠静脉丛和下腔静脉系相交通,6 交通途径（3）,通过脐周静脉网和上、下腔静脉系相交通,上腔静脉,下腔静脉,脐周静脉网,腹水的原因,1、门脉压力升高 门脉系毛细血管床滤过压增 高 组织液 漏入腹腔2、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅淋巴自肝包膜漏入腹腔3、肝功能减退白蛋白合成障碍血浆胶体 渗透压降低血浆外渗4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少钠水潴留,【病 因 分
3、类】,、肝前型 门主干或脾受阻、肝内型 约占95,窦前，窦型，窦后型，主要为肝硬变（肝炎后血吸虫胆汁性）、肝后型 肝静脉流出道的阻塞 肝或下腔受阻,【临床表现】,（一）脾大、脾亢（全血细胞）,（二）呕血、便血（易致休克和肝昏迷),临床意义,食管静脉丛曲张,直肠静脉丛曲张,脐周静脉丛曲张,静脉曲张,临床意义,食管静脉曲张,直肠静脉曲张,“海蛇头”,静脉曲张,（三）腹水,（四）其他（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁怒张、内痔）,肝掌,蜘蛛痣,辅助检查,1.血常规检查全血细胞计数减少，白细胞计数降至3109/L以下，血小板计数减至7080109/L以下2.肝功能检查白蛋白水平降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例
4、倒置，凝血酶原时间延长,【诊断要点】,(一)肝硬化病史。(二)症状和体征 脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血、腹水。(三)实验室检查 全血细胞减少，AG倒置。,【处理原则】,控制上消化道大出血、改善脾功能亢进、纠正顽固性腹水。,处理要点,一、食道胃底V破裂大出血治疗（一）非手术治疗：1、绝对卧床、输血、补液，防止误吸2、应用血管加压素（A垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压素、B肾上腺受体阻断剂、vitK1、6-氨基己酸等止血剂）。3、经纤维内镜注硬化剂4、三腔二囊管压迫5、介入放射治疗（置入支架建立门体分流通道）,（二）手术治疗：1、手术适应症：病员一般情况好，50岁以内，无休克、无黄疸、无腹水、无
5、脑病、肝功能好、白蛋白 30g 胆红质1umol/L2、常用术式：门-奇V断流术 门静脉分流术 脾切除术 腹水内引流术 肝移植,二、脾肿大、脾功能亢进治疗（脾切除+贲门周围血管离断术）三、腹水治疗：1、肝移植（最有效方法）2、腹腔-静脉转流术（硅胶管、皮下、颈内V）,手术方法评价和选择,分流术：降压效果确切，但分流门脉血流，减少了肝的灌注量，肝性脑病发生率高。断流术：彻底离断贲门周围血管，确切制曲张静脉破裂出血，门静脉压更形增高,保证了肝门静脉血流增加。损伤小，手术较简便,外科治疗,脾脏切除术:适应证：严重脾肿大、脾功能亢进腹腔-静脉转流术:适应证：肝硬化、顽固性腹肝脏移植术:适应证：终末期肝
6、脏疾病(Child B或C级),护理诊断,有出血的危险 与曲张静脉破裂有关焦虑 与呕吐、黑便以及对手术治疗效果的担心有关营养失调（低于机体需要量）与肝代谢功能减退，蛋白质摄入受限，消化吸收功能障碍有关体液过多（腹水）与低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低、醛固酮分泌增加有关有感染的危险 与机体免疫功能降低和手术等有关知识缺乏 缺乏对本病的认识和预防知识潜在并发症 消化道出血、低血容量休克、肝昏迷,护理措施,非手术治疗1、一般护理：绝对卧床休息，心理护理、口腔护理,2、恢复血容量3、止血：4、病情观察5、三腔管压迫止血：,三腔两囊管,置管后的一些注意点：置管后病人的头应转向一侧；三腔管压迫期间应每12
7、小时放气2030分钟；床边应备剪刀；三腔管放置时间不宜超过35日,（二）手术治疗分流术前23日口服肠道不吸收的抗生素，术前1日晚作清洁灌肠,术后：1.严密观察病情2.保护肝脏术后应吸氧，禁用或少用吗啡、巴比妥类、盐酸异丙嗪等有损肝脏的药物3.体位与活动分流术后48小时内，病人取平卧位或15低坡卧位，23日后改半卧位，避免体位变动，术后不宜过早下床活动，一般卧床1周,4.饮食分流术后病人应限制蛋白质和肉类摄入，忌食粗糙和过热食物；禁烟、酒5、引流管护理：,6.观察和预防并发症肝昏迷静脉血栓形成：血小板超过600109/L应注意,出院指导,1向病人详解疾病的原因及相关知识，指导病人及家属认识门静脉
8、高压的症状及严重程度。门静脉高压症的外科治疗并未解决肝硬化，术后再出血，肝性脑病的危害仍然存在，故需要终身保肝，切勿掉以轻心，一旦有出血征象，立即到医院就诊。2指导病人合理饮食（1）进食高热食物，含丰富维生素饮食。肝功能损害较轻者，可酌情摄取优质蛋白饮食（5070g/d）肝功能严重受损及分流术后病人，限制蛋白质摄入（少于20g/d）有腹腔积液病人限制水，钠的摄入。（2）饮食要有规律，少量多餐。（3）无渣饮食：避免使用粗糙，坚硬，多刺，油炸和辛辣的食物，以免损伤食管粘膜，诱发再出血。,3.避免劳累和过度活动，保证从分休息。4.保持心情舒畅，避免情绪激动，促进康复。5.注意自我保护，养成良好卫生习惯，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血，防外伤。6.遵医嘱服用保肝药物，定期复查肝功能。7.避免引起腹内压增高因素 如咳嗽或用力排便或提举重物等，以免诱发曲张静脉破裂出血。8.指导病人定制戒烟，酒计划，认识其重要性。,谢谢！,
