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1、大兴安岭地区妇幼保健院大兴安岭地区第二人民医院,胎盘因素及软产道损伤性产后出血的处理及预防,内容,基本概念胎盘因素软产道损伤,1,2,3,4,2,基本概念,3,关于产后出血定义,WHO:阴道分娩时,胎儿娩出后生殖道出血超过500ml；早期、晚期Pritchard:在阴道分娩时,胎儿娩出后,生殖道出血超过500ml；在剖宫产时,胎儿娩出后出血超过1000ml应诊断为产后出血血液动力学不稳定的出血?需要输血治疗?低血容量的症状或体征?-临床指标+客观指标重视严重产后出血概念!综合考虑出血的速度和量!steady,moderate and persist/constant seepage 实际出血量
2、？,4,导致产后出血（PPH）的大原因4T,Tone（张力）70Trauma（损伤）20Tissue（组织）10Trombin（凝血）1,5,胎儿娩出后出血,胎盘因素？立即取出胎盘，查胎盘,宫缩乏力,产道损伤,凝血功能,1 病史2 体征3 宫缩剂应用,认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道,1 病史2 凝血状况,始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血？,6,胎盘因素产后出血的处理及预防,7,病因及诊断要点,血块残留胎盘残留30分钟未娩出占分娩的3胎盘植入Accreta（粘连）Increta（植入）Percreta（穿透）,胎盘滞留胎盘嵌顿胎盘剥离不全胎盘部分粘连胎盘部分植
3、入胎盘残留,8,定义：胎盘与子宫之间蜕膜海绵层的生理性裂缝线消失，导致胎盘母体面 紧密粘连于蜕膜基底层，未达肌层，为胎盘粘连。-达到子宫肌层，为胎盘植入。-穿透肌层，为胎盘穿透。,导致胎盘因素产后出血的诱因,多次人工流产史剖宫产史，肌瘤剔除术史前置胎盘高龄产妇多产妇子宫内膜炎蜕膜发育不良分娩时胎盘娩出不全,9,有高危因素者请及时转诊！,预防措施,前置胎盘、胎盘植入的预测和诊断孕期预防或治疗缺铁性贫血宫颈环扎术？保胎药物分娩前准备 第三产程的处理,10,产后出血的预防-产前.有合并症的孕妇进行围产讨娩计划、制定分娩计划.针对并发症进行各种预防措施.常规筛查和治疗贫血.要警惕产程异常的孕妇.教育孕
4、妇及家属了解PPH的危险因素.与孕妇及家属进行充分的知情同意，理解PPH的发生及风险 产后出血的预防-临产.记录产程图、产程进展.如果产程进展不满意，进行早期干预.鼓励孕妇排空膀胱.尽量避免内科和产科因素引产和促进产程.宫口没有开全，不要过早屏气用力.分娩胎儿时不要按压宫底.不要进行常规会阴侧切.娩出胎儿时保护会阴，助娩胎头和胎肩 产后出血的预防-第三产程.积极处理第三产程（AMTSL）助娩胎盘时不要过度按压宫底.没有使用宫缩药物时不要牵拉脐带.没有固定宫底时不要牵拉脐带,前置胎盘、胎盘植入的预测和诊断,加拿大妇产科医师协会（）：建议使用经阴道超声（）检测胎盘位置 孕期诊断明确英国皇家妇产科医
5、师协会（）：并强调彩色多普勒和核磁共振检查（MRI）在诊断胎盘植入方面的重要价值 超声+第三产程娩出+组织学凶险型前置胎盘,11,一、国内4种类型:1、完全性前置胎盘(complete pla-centa previa)又称中央性前置胎盘(central placenta pre-via)2、部分性前置胎盘(partial placenta previa)3、边缘性前置胎盘(marginal placenta previa)4、低置胎盘(low-lying placenta)二、结合分娩方式，可3种类型 三、描述：确定胎盘边缘与宫颈内口的距离（胎盘边缘距离宫颈内口多少；胎盘边缘超过宫颈内口 多
6、少mm）。据此分类：2cm边缘性前置胎盘；2cm低置胎盘,分类,12,2009年报道,美国单胎妊娠前置胎盘发生率019%,多胎妊娠前置胎盘发生率039%。亚洲前置胎盘发生率03%05%,并呈逐渐上升趋势,JamesDK,SteerPJ,WeinerCP,et a.l高危妊娠M.段涛,杨慧霞,译.3版.北京:人民卫生出版社,2008:1122-1127,525-,型指胎盘位于子宫下段,但未达子宫内口;型指胎盘下缘达子宫内口,但未覆盖子宫内口;型指胎盘非对称覆盖子宫内口;型指胎盘对称覆盖子宫内口,13,国外学者常把前置胎盘分为四型:,前置胎盘的危险因素,剖宫产史子宫器械操作史多产高龄吸烟多胎妊娠,
7、14,前置胎盘所产生的问题,孕妇出血手术分娩的合并症输血胎盘粘连、植入、穿透早产,警戒性出血中央性前置胎盘,15,胎盘植入危险因素,危险轻度增加高龄多产明显增加前次剖宫产前置胎盘尤其是合并有前次剖宫产合并前置胎盘大大增加风险,16,胎盘植入分为种类型,Normal Implantation:注意附着面,Accreta:胎盘粘连,Increta:胎盘侵入到肌层（17%）,Percreta:胎盘穿透肌层和浆膜（57%）,17,Gielchinsky Y.Placenta accretasummary of 10 years:a survey of 310 cases.Placenta 2002.A
8、COG Committee Opinion No.266.American College of Obstetricians and Gynecologists.Int J Gynaecol Obstet 2002,Case,孕妇 36岁主诉：“停经19+1周，阴道流液伴血尿2小时”急诊入院患者平素月经规律，核对孕周准确。孕12周时曾自行药物流产(具体不详)，服药后无腹痛及阴道出血，未进一步检查。入院前小时出现肉眼血尿及阴道排液，伴有腹胀痛急诊由外院转入(已插尿管为肉眼血尿)既往史：孕产史:足月剖宫产(宫口近开全胎头下降停滞)，人工流产次查体：血压80/60mmHg，心率120次/分，一般情况
9、差，烦躁，表情痛苦，平车推入，皮肤粘膜苍白，四肢皮肤湿冷，口唇苍白，心肺查体阴性，腹软，下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，下肢水肿阴性，移动性浊音阴性产科查体：宫高23cm，腹围89cm，胎心142次/分,阴道窥器检查宫口未开，可见有清亮液体流出，PH 试纸变色。可见尿管处间断有新鲜血性液体排出，量同月经量B超 宫内孕相当于19周，胎盘低置状态，胎盘植入可能；邻近子宫前方异常回声（膀胱内积血可能）血常规：WBC 18*109/L，HGB 53G/L，LT212*109/L，PT13S，FIB3.08G/L，APTT24.4S,第三产程的积极处理AMTSL active management of t
10、he third stage of labor,Brandt手法,在胎肩娩出后给予催产素在胎盘娩出后给药也可受益提早钳夹和切断脐带早（30秒）vs 晚（45-90秒）有控地牵引脐带持续的张力，轻柔地牵拉胎盘娩出后子宫按摩,18,Prevention of postpartum hemorrhage initiative(POPPHI)2007,处理,原则是助娩胎盘手取胎盘、产后刮宫（大刮匙或徒手）、严重的胎盘植入需要切除子宫明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出,19,脐带内给催产素,减少手取胎盘的几率及胎盘残留的其它后果的发生方法：2ml（20IU）稀释到20ml生理盐水中注入至钳夹脐带
11、的胎盘侧,20,手取胎盘,停止子宫按摩确定分离面手掌分离胎盘小叶探查宫腔给予催产素,21,手法牵引,使用子宫松弛剂或麻醉注意胎盘植入胎盘分离面,22,手法牵引,23,手指探查宫腔取出残留的胎膜和胎盘碎片,手术干预,子宫动脉栓塞宫腔填塞子宫动脉结扎髂内动脉结扎B-Lynch缝合Cho缝合子宫切除术,动脉栓塞,Operative Obstetrics,Hankins et al,1995,Success rate:97%,纱条填塞,水囊替代纱布填塞,注入250-500ml生理盐水阴道内再填塞纱布 固定塑料管，24-48h后取出。,采用简单的方法控制产后出血,使用避孕套注入200500ml盐水起到压
12、迫宫腔的作用,局部缝合出血部位,用“0”号肠线或薇乔线8字缝合。可以局部全肌层贯穿缝扎止血，尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者环绕子宫下段一周行间断U字缝合止血 注意勿损伤膀胱和直肠。,B-Lynch缝合方法,补丁缝合（Cho氏四边形缝合法）,Cho JH et al,Obstet Gynecol 2000;96:129-131,子宫动脉上行支结扎术,子宫下段横切口下13cm下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线 前后距子宫侧缘23cm 穿过子宫肌层，后前穿过子宫侧缘 动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结,2-3cm,1-3cm,术中选择根治性治疗多数在保守手术失败后在剖宫产术中的同时行子宫切除术
13、，常引起致命性大出血。文献统计约90%的病人术中出血超过3000ml以上，10病人超过10000ml以上,Hudon L.Diagnosis and management of placenta percreta.Obstet Gynecol Survey 1998Dubois J et al.Placenta percreta:balloon occlusion and embolization of the internal iliac arteries to reduce intraoperative blood loss.Am J Obstet Gynecol 1997M.Mok,B.
14、Interventional radiology in women with suspected placenta accreta undergoing caesarean section International Journal of Obstetric Anesthesia 2008,胎盘因素的处理流程图,胎儿娩出后，胎盘未娩出，阴道流血 检查阴道和宫腔 胎盘已剥离，取出胎盘 胎盘粘连，剥离胎 盘，常规刮宫 如剥离有困难，忌强行剥离 检查胎盘是否完整 胎盘胎膜残留，应行钳刮或刮宫术 可疑胎盘植入 出血多，出血不多，切除子宫 保守期待治疗 动脉栓塞动脉栓塞 MTX治疗,24,软产道损伤性产
15、后出血的处理及预防,25,生殖道损伤及其危险因素,宫颈、阴道会阴等软产道裂伤器械助产；会阴保护不当生殖道血肿剖宫产术中裂伤、切口延长产程过长；胎位不正；胎头过低子宫破裂子宫疤痕；钝性创伤；自发性少见子宫内翻,27,软产道裂伤的高危因素,会阴组织弹性差急产产力过强会阴扩张不充分宫颈未开全就屏气用力巨大儿阴道助产，产钳较明显,28,软产道裂伤的医源性因素,会阴切开指征掌握不好会阴切开时机掌握不好缝合时止血不彻底宫颈未开全行阴道助产梗阻性难产子宫疤痕发生子宫破裂出血,29,软产道裂伤的临床表现,胎儿娩出后立即出现阴道持续性出血新鲜血,30,发生时间阳性体征出血性质血块性质,球海绵体肌,肛提肌,会阴浅
16、横肌,肛门外括约度,31,撕裂的分类,32,相关因素I,常规侧切正中切开旁正中侧切脚蹬位分娩产床，截石位手术助娩产钳吸引器医生处理分娩经验,33,相关因素,第二产程延长初产枕横位或枕后位麻醉（局麻或硬膜外）孕妇年龄（小于21岁）使用催产素,34,预防,避免助娩必要时用吸引器 避免切开在分娩过程中保护会阴会阴随时间变化而变薄会阴热敷或使用油性物质按摩会阴 与会阴撕裂无关的因素：出生体重，孕周，婚姻状况，妊娠前体重，妊娠过程中体重增加，身高，教育，分娩时间和身体状况,35,修补前,对撕裂进行评估器械准备仪器缝线通知助手进行适当麻醉,36,母婴一般情况好维持产妇静脉输液胎盘已经娩出出血量正常、可以控
17、制子宫收缩好，宫底高度脐下清理产床，重新铺无菌巾产妇有舒服的体位,37,处理,宫颈撕裂,38,直肠粘膜 膈 括约肌,阴道,会阴 会阴体,39,处理,外阴血肿,40,软产道裂伤的流程图,胎儿娩出后立即出现阴道持续性出新鲜血 仔细检查软产道包括宫颈、阴道、会阴 准备：适当的麻醉、有经验的产科医生和助手拉钩,应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤 注意：第一针要超过裂伤顶端0.5cm宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血者不需缝合宫颈裂伤有活动性出血或出血活跃者应缝合避免遗留死腔避免损伤膀胱、输尿管和直肠缝合后应常规检查直肠确诊裂伤累及子宫下段，必要时经腹修补,软产道血肿清理积血止血缝合必要时置橡皮引流,41
18、,子宫内翻的识别,42,内翻牵拉盆腹腔内组织血管迷走神经反射血管扩张阴道出血增多，低血容量性休克,子宫内翻：复位,43,子宫破裂,与子宫的手术史有关VBAC发生率：0.6%胎心率过缓通常是最先的表现无症状的裂开或缺失可期待观察,44,子宫破裂危险因素,危象轻度增加：既往无阴道分娩史两次妊娠之间的时间较短之前有引产或加强宫缩剖宫产次数1次明显增加前次经典剖宫产全球范围内：产程延长、难产忽略疟疾、营养不良、多产,45,子宫破裂的病因分类,在妊娠之前存在子宫损伤或畸形在妊娠、分娩期间发生的子宫损伤,在妊娠之前存在子宫损伤或畸形,子宫肌层的手术史 剖宫产史或子宫切开史 既往子宫破裂史 进宫腔的肌瘤剔除
19、术史，子宫矫形手术史 输卵管间质部妊娠行宫角切除术史既往子宫创伤史 器械损伤史：刮宫、吸宫 锐性或钝性创伤史:事故、刀、子弹 前次妊娠子宫破裂先天畸形 未发育的宫角妊娠,在妊娠期、分娩间发生的子宫损伤,分娩之前 持续、强的自发宫缩；过强的药物刺激，催产素或前列腺素；羊膜腔内注入药物，或前列腺素；外界损伤，锐器伤或钝伤；宫腔内压力导管穿孔，内倒转转；子宫压力过大，羊水过多，多胎妊娠。分娩之中 内倒转；臀牵引；分娩期间加腹压过大，困难的产钳助产；子宫下段牵拉过长。-钳助产；子宫下段妇科疾病 胎盘植入或粘连；滋养细胞肿瘤；子宫腺肌症；后位子宫。,按照破裂的程度不同分类完全性子宫破裂uterine r
20、upture 子宫肌层完全裂开先兆子宫破裂 uterine dehiscence：子宫肌层分离，但浆膜层完整为不完全子宫破裂,子宫破裂的病理分类,子宫破裂的临床表现,症状和查体可能并不典型病理缩复环横膈刺激症状，胸痛宫缩停止胎盘早剥血容量不足胎儿窘迫胎先露可能不在骨盆入口处在胎儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫,子宫破裂的治疗,子宫破裂修补术：小的裂伤子宫切除术：指征：不可控制的产后出血 并发症：大出血、泌尿系损伤 要点：行筋膜内子宫切除术；避免损伤膀胱、输尿管；可先缝合或钳夹子宫切口，避免失血过多；留置阴道引流管来预防血肿形成和感染、观察出血。,剖宫产术中裂伤、切口延长,预防 宫颈口开大者，避免
21、钝性分离子宫切口，尽量剪开 胎头过低者，助娩胎头注意手法，必要时台下阴道内协助向上顶抬头治疗 连续锁边缝合别缝合裂，避免副损伤，注意识别缝合裂伤的尖端（pitfall）阔韧带血肿，打开阔韧带、清除血肿止血,如何寻找产后出血原因,腹部触诊：子宫硬？软？子宫内翻？仔细检查宫颈、阴道、外阴和会阴，有无出血和/或血肿清除宫腔内残留：血块、胎盘、胎膜如果找不到其他原因，再考虑凝血功能异常,重视产后出血的基础治疗通知上级医生和其他医务人员.检测生命体征，尿量，插尿管.留置大的静脉通道.配血：2IU-4IU红细胞.补液：晶体液.基础血液检查：血色素、血球压积、血小板、凝血指标.然后进行针对病因的治疗,难治性产后出血,寻求帮助：产科医生、麻醉医生、ICU局部控制出血：按摩子宫、宫腔填塞、宫缩剂等血压和凝血：输晶体和血液制品维持尿量、血压和凝血功能考虑、准备手术缝合止血、血管栓塞、子宫切除,谢谢！祝大家学习愉快！,
