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1、咽的检查,何俊讲师,目的要求1.掌握颈部扪诊和口咽检查法。2.了解鼻咽部及下咽部检查法。讲课时数 0.2学时教学方法 讲授法教学手段 多媒体教学,检查体位,成 人：受检者端坐，腰臀部紧靠椅背，上身稍向前倾、腰直头正两膝并扰双手置于膝上。检查者与受检查者平行对坐，距离约30公分调整椅凳高低，使检查者与受检者头位同高，两下肢交叉对坐,小 儿：由家属或护士抱住坐在椅上，搂抱小儿于怀中、两大腿夹住小儿下肢，左手按住小儿两手及上胸，右手固定头部。,口咽部检查方法,受检者张口，检查者左手扶持受检者头部，右手持压舌板轻压受检者舌前2/3，使舌背低下，暴露咽峡。,口咽部检查内容,观察咽部形态变化、活动情况、粘
2、膜色泽，湿润程度。同时检查舌腭弓、咽腭弓及两侧扁桃体。除查扁桃体的大小外，并注意隐窝口处有无分泌物及疤痕，必要时用压舌板或钝器挤压舌腭弓，视有无分泌物或脓液自隐窝口溢出。最后；检查咽后壁、咽侧壁、咽侧索，并嘱病人发“呵”一“呵”音，观察腭弓及软腭是否对称，活动有无障碍。注意咽部有无充血、肿胀、隆起、干燥、脓痂、溃疡、假膜或异物等病变。,口咽部检查内容,间接鼻咽镜检查,受检者正坐、头微前倾，张口用鼻呼吸，检查者右手如执笔式持后鼻镜于酒精灯上烤温镜面，经在手背试探不烫后，左手持压舌扳，压下舌前23、右手持镜从口角送入，越过软腭，置于软腭与咽后壁之间，镜面向前向上，尽量不要触及舌根或咽壁。以免引起恶
3、心影响检查。,间接鼻咽镜检查,当镜面向前向上时，可见软腭的背面，鼻中隔后缘、后鼻孔、各鼻道及鼻甲的后段；将镜面向左向右转动，可见咽鼓管咽口，咽鼓管隆突、咽隐窝等结构；将镜面移向水平，可观察鼻咽顶部。检查中注意鼻咽粘膜有无充血、粗糙、出血、浸润、溃疡、脓液、新生物及鼻咽两侧是否对称，以便早期发现鼻咽癌。,间接鼻咽镜检查,急性扁桃体炎,何俊讲师,目的要求 1.了解病因学及分型。2.熟悉主要并发症和预防。3.掌握临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗。讲课时数 1学时教学方法 讲授法教学手段 多媒体教学,急性扁桃体炎为鄂扁桃体的急性非特异性炎症，常伴有不同程度的咽黏膜和淋巴组织炎症，是一种很常见的咽部疾病。
4、,病因,乙型溶血性链球菌为本病主要致病菌。病原体可通过飞沫或直接接触而传染。通常呈散发性，偶有群体中暴发流行。,病理,1、急性卡他性扁桃体炎：多为病毒引起，病变较轻，炎症仅局限黏膜表面，隐窝及扁桃体实质无明显炎症改变。2、急性滤泡性扁桃体炎：炎症侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡引起充血、肿胀、化脓。可于隐窝口之间的黏膜下，呈现黄白色斑点。多为细菌感染。,病理,3、急性隐窝性扁桃体炎：多为混合感染。扁桃体充血、肿胀。隐窝内充塞由脱落上皮、纤维蛋白、脓细胞、细菌等组成的渗出物，并由窝口排出。有时候形成假膜，易擦去。临床上将后2种统称为急性化脓性扁桃体炎。,临床表现,（1）急性卡他性扁桃体炎（全身症状及局
5、部症状均较轻）（2）急性化脓性扁桃体炎（主要表现为全身症状）,临床表现,1、全身症状：多见于急性化脓性扁桃体炎。表现为急性起病，可伴畏寒、高热，体温最高可达3940，可持续35天。幼儿可呕吐、因高热而抽搐、昏睡等。部分患者可有头痛、食欲降低、全身乏力、便秘、腰背及四肢疼痛等症状。,临床表现,2、局部症状:（1）咽痛：为最常见的局部症状。起初多为一侧疼痛，继而可发展为双侧。吞咽及咳嗽时疼痛可加重。疼痛剧烈者可致吞咽困难，甚至唾液潴留、言语含混不清。疼痛可向同侧耳部放射。,临床表现,（2）呼吸困难：一般不重。常发生于儿童，因儿童气道较成人狭窄，故显著肿大的扁桃体可堵塞气道，影响儿童睡眠，可表现为睡
6、眠打鼾或睡时憋醒等。（3）软腭运动障碍：肿大的扁桃体挤压软腭，引起一过性的软腭功能不全，亦可引起言语含混不清。,检查,急性病容。咽部黏膜呈弥漫性充血，以扁桃体及腭弓最为严重。鄂扁桃体肿大，在其表面可见黄白色脓点，或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形成假膜，下颌下淋巴结肿大。,诊断,病史+临床表现+辅助检查,并发症,1、局部并发症：扁桃体周围脓肿；咽后脓肿及咽旁脓肿；急性中耳炎、急性鼻炎及鼻窦炎；急性喉炎；急性淋巴结炎。,并发症,2、全身并发症：其发生与各靶器官对链球菌所产生的III型变态反应有关。常见有急性风湿热、急性关节炎、急性骨髓炎、心肌炎及急性肾炎等。,治疗,（1）
7、一般治疗:适当隔离，卧床休息；流质饮食，加强营养。（2）全身治疗:抗生素首选青霉素。（3）局部治疗。（4）中医中药。（5）手术治疗:有并发症者，急性炎症消退后施行扁桃体切除术。,慢性扁桃体炎,目的要求1.掌握诊断的主要依据。2.了解本病作为“病灶”及免疫功能的临床意义。3.熟悉本病的治疗原则，手术治疗的适应证、禁忌证，了解扁桃体切除术的手术方法，术后并发症及其处理。讲课时数 0.5学时教学方法 讲授法教学手段 多媒体教学,病因,链球菌和葡萄球菌为本病主要致病菌。,病理,1、增生型：多见于儿童。扁桃体淋巴组织增生，淋巴滤泡增多，结缔组织增加，扁桃体慢性充血、肥大。2、纤维型：多见于成人。扁桃体淋
8、巴组织萎缩，间质内纤维瘢痕组织增生，隐窝口阻塞，扁桃体变小而坚韧。,病理,3、隐窝型:主要病变深居扁桃体隐窝内，由于隐窝口被瘢痕组织阻塞引流不畅，以致隐窝明显扩大，或有大量脱落上皮、细菌、淋巴细胞和白细胞聚集形成脓栓。此型因病情重易产生并发症，又称慢性脓毒性扁桃体炎。,临床表现,常有咽痛，易感冒及急性扁桃体炎发作史。1反复发作咽痛：每遇感冒、受凉、劳累、睡眠欠佳或烟酒刺激后咽痛发作，并有咽部不适及堵塞感。2口臭：由于扁桃体内细菌的繁殖生长及残留于扁桃体内的脓性栓塞物，常可致口臭。,临床表现,3扁桃体肿大：多见于儿童，肥大的扁桃体可使吞咽困难，说话含糊不清，呼吸不畅或睡眠时打鼾。4全身表现：扁桃
9、体内的细菌，脓栓常随吞咽进人消化道，从而弓起消化不良。如细菌毒素进入体内，可有头痛、四肢乏力、容易疲劳或低烧等表现。,诊断,病史+临床表现+辅助检查,鉴别诊断,1、扁桃体生理性肥大：多见于小儿和青少年，无自觉症状，扁桃体光滑、淡红色，隐窝口结构清晰，无分泌物潴留，与周围组织无粘连，无反复急性炎症发作史。,鉴别诊断,2、扁桃体角化症：该病为扁桃体隐窝口上皮细胞过度角化，形如黄白色角状或尖形砂粒样角化物，触之坚硬，附着牢固，不能拭掉，可无明显自觉症状，或反觉咽部不适或异物感，可同时发生于咽后壁、咽侧束和舌根等处。,鉴别诊断,3、扁桃体肿瘤：多为一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大而有溃疡，如扁桃体肉瘤，
10、早期可局限于扁桃体粘膜下，表面光滑，主要症状为一侧扁桃体迅速增大，常有颈淋巴结转移，以青年人较多见，活检可确诊。,非手术治疗,慢性扁桃体炎并非绝对手术适应症，有些患儿由于各种原因不适于马上手术，可试用下列方法：（1）使用增强免疫力的药物；（2）局部淡盐水漱口；（3）若为链球菌感染，可用长效青霉素治疗；同时应加强体育锻炼，增强体质和抗病能力。当保守治疗无效时应采用手术疗法。,手术治疗,（1）手术适应症：慢性扁桃体炎反复急性发作或者有并发扁桃体周围脓肿病史。扁桃体过度肥大，影响呼吸，妨碍吞咽及言语不清者。慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶，如风湿热、心肌炎、肾炎等。不明原因的长期低热，而扁桃
11、体又有慢性炎症存在时。,手术治疗,（2）手术禁忌症 有下列情况者不宜手术或慎重手术：慢性扁桃体炎急性发作期，一般不实施手术，需炎症消退后1014天。血液病（如血友病、紫癜、白血病、特发性贫血等）凝血机能减退，一般不宜手术。全身性疾病如活动性肺结核、高血压、糖尿病、肝炎活动期等。患者免疫球蛋白缺乏或家族中自身免疫性疾病发病率比较高、白细胞计数较低者,术前准备,1.详细了解病史，有无出血性疾病、传染病、风湿病及肾炎等病史，并作体格检查。2.应作血液常规化验及出凝血时间的检查。对于有风湿病史的患者要检查抗“O”，血沉以及粘蛋白等，有肾炎病史的患者要检查尿常规，以选择在稳定的时期进行手术。3.手术前应
12、注意清洁口腔，用15000呋喃西林溶液或盐水漱口。,术前准备,4.因病灶而切除扁桃体者，如风湿病、肾炎等，术前使用抗生素，以防止术后引起病灶活动，一般术前注射青霉素3d。5.手术前2h服用苯巴比妥0.1g(或术前30分钟肌注苯巴比妥0.1g)，术前半小时皮下注射阿托品0.5mg，以减少手术时口腔分泌物过多的现象，儿童用量按年龄酌减。6.术前要进行宣教，以减少病人不必要的顾虑，使手术顺利进行。,术后处理,1.应观察有无出血，应告诉病人将口中血性分泌物全部吐出，不要咽下。对全麻病孩，注意有无频繁的吞咽动作，以估计有无出血的可能。如有鲜血吐出，应及时进行检查止血。2.术后第1d宜进冷饮流汁，第2d半
13、流质饮食，但不宜太热。1周后软食，10d后恢复正常饮食。术后第1d若病人因伤口疼痛而不愿进食，可用针刺合谷方法止痛。,术后处理,3.术后第1d病人可有发热反应，如23d后体温不退，应检查原因，加用抗菌药物，防止感染。4.术后24h用15000呋喃西林溶液漱口，以保持口腔清洁。5.术后612h伤口白膜形成，57d开始脱落，10d左右白膜脱完，伤口即能愈合。6.对于由病灶而切除扁桃体的病人，术后仍需用抗生素以防感染,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,目的要求了解本病临床表现、诊断讲课时数 0.3学时教学内容1.临床表现：睡眠打鼾；白天嗜睡；记忆力减退、注意力不集中、反应迟钝；晨起后口干、头痛、血压升
14、高；部分患者性功能障碍及性格改变。2.诊断：多导睡眠监测为本病的实验室金标准。教学方法 讲授法教学手段 多媒体教学,OSAHS：是指睡眠时上气道反复发生塌陷引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构混乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病症。,临床表现,1.打鼾。睡眠中打鼾是由于空气通过口咽部时使软腭振动引起。打鼾是OSAHS的特征性表现，这种打鼾音量大，十分响亮；鼾声不规则，时而间断，此时为呼吸暂停期。2.日间嗜睡。OSAHS患者表现为日间发生困倦或嗜睡感，患者可立即入睡，而无法控制，有时在开会时入睡，工作时也可入睡，相互交谈时入睡，进食时入睡，甚至骑自行车时可入睡而摔倒。,临床表现,3
15、.睡眠中呼吸暂停发生异常行为和症状。患者常常惊醒，甚至突然坐起，大汗淋漓，有濒死感。在睡眠中常发生类似拍击样震颤样四肢运动以及梦游症等。4.夜间遗尿症。5.头痛。6.性格变化包括急躁、压抑、精神错乱、幻觉、极度敏感、敌视、好动，易发生行为失当、嫉妒、猜疑、焦虑沮丧、智力和记忆力减退以及性功能障碍等，严重者可伴发心血管系统和其他重要生命器官的疾病表现。,体征,一般体征：肥胖、颈部短粗。嗜睡。部分患者有明显的上、下颌骨发育不良。,体征,上气道征象：口咽腔狭窄，扁桃体肥大，软腭弓肥厚松弛，悬雍垂肥厚过长。,诊断,多导睡眠监测为本病的实验室金标准。呼吸暂停：是指睡眠过程中呼吸气流消失10秒。低通气：是
16、指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50以上，并伴动脉血氧饱和度下降 4或微觉醒。,睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）：平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数（次/小时）。睡眠低氧血症：是睡眠状态下由于呼吸暂停和（或）低通气等原因动脉血氧饱和度低于90 的状态。微觉醒：睡眠中的短暂觉醒，频繁发生可干扰正常的睡眠结构。,诊断依据,1、症状：白天嗜睡、睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象。2、多导睡眠监测检查每夜7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数5次/小时。呼吸暂停以阻塞性为主。3、影像学检查：显示上气道结构异常。,OSAHS及低氧血症病情程度判断依据,治疗,1、一般治疗：减肥、戒烟、戒酒、加强体育锻炼、建立侧卧位睡眠习惯等。2、内科治疗：持续正压通气治疗。3、手术治疗：H-UPPP。,谢谢,
