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1、胃脘痛中医诊疗方案梳理与临床路径实施,中国中医科学院西苑医院脾胃病科 李振华,内容提要,一、胃脘痛诊疗方案梳理与优化方案梳理方案审核方案优化方案验证二、胃脘痛中医临床路径介绍,诊疗方案梳理,诊疗方案的梳理工作是重点专科建设的重要任务之一，对于中医临床疗效水平的提高、中医学术的发展、中医医院内涵建设、中医药特色优势的保持发挥都具有重要意义。归纳、整理本单位临床实际应用、疗效突出的中医药治疗方法，要反映全院在该病种上的中医治疗经验，特别要将老中医专家的经验。,3,诊疗方案梳理,4,诊疗方案举例,胃脘痛诊疗方案 西苑医院.doc,5,诊疗方审核表,6,方案审核表（细化）,7,方案审核举例,8,方案评
2、价,9,方案评价,10,诊疗方案修改,胃脘痛诊疗方案-西苑医院（修改后）.doc,11,诊疗方案汇总分析,12,诊疗方案整合、验证,胃脘痛病 胃痞病（慢性胃炎）验证方案.doc,13,方案验证,部分单位数据目前未按时提交,疗效评估-浅表性胃炎,浅表性胃炎症状总体有效率,症状总有效率为96.1%，愈显率为70.3%,萎缩性胃炎,萎缩性胃炎总体症状有效率,症状总有效率为97.0%，愈显率为66.7%,胃脘痛临床路径介绍,20,胃脘痛中医临床路径,一、胃脘痛中医临床路径标准流程二、胃脘痛中医临床路径住院表单三、临床路径实施及治疗评估四、胃脘痛中医临床诊疗方案,胃脘痛中医临床路径标准住院流程,（一）适
3、用对象（二）诊断依据（三）治疗方案的选择（四）标准住院日为21天。（五）进入路径标准（六）中医证候学观察（七）入院检查项目（八）治疗方法（九）出院标准（十）有无变异及原因分析,（一）适用对象,中医诊断：第一诊断为胃脘痛（TCD编码：BNP010）。西医诊断：第一诊断为慢性胃炎（ICD-10编码：K29.502）,（二）诊断依据,1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及中药新药临床研究指导原则（2002年）制定。（2）西医诊断标准：参考“中国慢
4、性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006）,（二）诊断依据,2证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案”、“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”及“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）。胃脘痛（慢性胃炎）常见临床证候：（1）肝胃气滞证（2）肝胃郁热证（3）脾胃湿热证（4）脾胃气虚证（5）脾胃虚寒证（6）胃阴不足证（7）胃络瘀阻证,（三）治疗方案的选择,参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案”。1诊断明确，第一诊断为胃脘痛（慢性胃炎）。2患者适合并接受中医治
5、疗。,（四）标准住院日,为21天。,（五）进入路径标准,1第一诊断必须符合胃脘痛（TCD编码：BNP010）、慢性胃炎（ICD-10：K29.502）的患者。2伴有其他疾病，但住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。3合并重度胃黏膜异型增生者，不进入本路径。,（六）中医证候学观察,四诊合参，收集本病不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。,（七）入院检查项目,（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）。（3）肝功能、肾功能、电解质、血糖。（4）凝血四项。（5）心电图、胸部X线片。（6）腹部超声。
6、（7）胃镜及病理组织学检查。（8）幽门螺旋杆菌检测。,1必需的检查项目,（七）入院检查项目,根据病情需要而定，如胃泌素、胃壁细胞抗体、胃蛋白酶原；上消化道气钡双重造影；血清肿瘤标志物、血沉；缺铁贫血6项、血清叶酸维生素B12；胃动力检查；心肌酶等。,2可选择的检查项目：,（八）治疗方法,（1）肝胃气滞证：疏肝理气。（2）肝胃郁热证：疏肝清热。（3）脾胃湿热证：清热化湿。（4）脾胃气虚证：健脾益气。（5）脾胃虚寒证：温中健脾。（6）胃阴不足证：养阴益胃。（7）胃络瘀阻证：活血通络。,1辨证选择口服中药汤剂或中成药,（八）治疗方法,2针灸治疗：可根据不同证型选用不同的穴位及方法。3其他疗法：根据病
7、情需要和临床单位的实际情况可选用穴位注射、穴位埋线拔罐、中药穴位贴敷、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。4护理：辨证施护。,（九）出院标准,1胃脘部胀、痛等症状基本消失或明显改善。2胃脘部部压痛等体征基本消失或明显改善。,（十）有无变异及原因分析,1住院期间病情加重，并发或合并出血、贫血、HP感染、严重焦虑及抑郁时，需进行相应检查和治疗，导致住院时间延长和费用增加。2合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3住院期间出现其他新发的严重疾病时，退出本路径。4因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。,临床路径实施及治疗评估,36,治疗评
8、估,费用评估治疗方法、临床疗效及中医特色评估中医临床路径执行情况评估患者满意度调查,临床路径实施,38,临床路径实施,39,临床路径实施,40,临床路径实施,41,临床路径实施,42,临床路径实施,43,临床路径实施,44,临床路径实施,45,治疗方法应用情况,46,中医特色评估,47,总体效果评价,主症改善情况：胃脘痛(401例)：痊愈286例(71.3%),显效57例(14.2%),有效58例(14.5%)。痞满(378例):痊愈198例(52.38%),显效78例（20.63%），有效102例（26.98%）。体征（胃脘部压痛）改善情况：治疗前共247例有胃脘部压痛，其中痊愈153(61
9、.94%),显效48例（19.43%），有效46例（18.62%）。,48,诊疗费用情况表,49,患者满意度调查,50,胃脘痛中医临床诊疗方案,方案说明,本方案是在国家中医药管理局脾胃病重点专科协作组20 余家协作组成员单位梳理的诊疗方案的基础上，进行优化、整合并通过国家中医药管理局专家委员会审核形成的，经过417 例慢性胃炎住院患者的验证，结果表明该诊疗方案能够改善患者临床症状和提高生活质量，降低医疗费用，提高患者满意度，并具有较强的规范性和可操作性，便于临床推广应用。,（一）诊断1、疾病诊断2、证候诊断（二）治疗方案1、辨证选择口服中药和中成药2、针灸治疗3、其他疗法4、护理（三）疗效评价
10、1、评价标准2、评价方法,（一）诊断,1、疾病诊断2、证候诊断,1、疾病诊断,参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及中药新药临床研究指导原则（2002年）制定。主要症状：不同程度和性质的胃脘部疼痛。次要症状：可兼有胃脘部胀满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。本病可见于任何年龄段，以中老年多见，常反复发作，难以根治。,中医诊断标准：,1、疾病诊断,参考“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006，上海）慢性胃炎常见上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减
11、低，饮食减少，或伴有烧心泛酸等。症状缺乏特异性，确诊依赖于胃镜及内镜下病理。,西医诊断标准,1、疾病诊断,浅表性胃炎：内镜下可见红斑（点状、条状、片状）、黏膜粗糙不平、出血点或出血斑、黏膜水肿或渗出。萎缩性胃炎：内镜下可见黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱襞变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒状或结节样。如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。,内镜诊断,1、疾病诊断,根据需要可取25块活检组织，内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果和简要病史。病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化，对Hp、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生
12、和异型增生应予以分级。慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度，临床医师可结合病理结果和内镜所见，做出病变范围与程度的判断。,病理诊断,2、证候诊断,参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及中药新药临床研究指导原则（2002年）制定。,2、证候诊断,（1）肝胃气滞证：胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，症状因情绪因素诱发或加重，嗳气频作，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦。（2）肝胃郁热证：胃脘饥嘈不适或灼痛，心烦易怒，嘈杂反酸，口干口苦，大便干燥，舌质红苔黄，脉弦或弦数。（3）脾胃湿热
13、证：脘腹痞满，食少纳呆，口干口苦，身重困倦，小便短黄，恶心欲呕，舌质红，苔黄腻脉滑或数。（4）脾胃气虚证：胃脘胀满或胃痛隐隐，餐后明显，饮食不慎后易加重或发作，纳呆，疲倦乏力，少气懒言，四肢不温，大便溏薄，舌淡或有齿印，苔薄白，脉沉弱。,2、证候诊断,（5）脾胃虚寒证：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。（6）胃阴不足证：胃脘灼热疼痛，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口干舌燥，大便干结，舌红少津或有裂纹，苔少或无，脉细或数。（7）胃络瘀血证：胃脘痞满或痛有定处，胃痛拒按，黑便，面色暗滞，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩
14、。,（二）治疗方案,1、辨证选择口服中药和中成药2、针灸治疗3、其他疗法4、护理,1、辨证选择口服中药和中成药,（1）肝胃气滞证：治法：疏肝理气。推荐方药：柴胡疏肝散加减。选用柴胡，香附，枳壳，白芍，陈皮，佛手，百合，乌药，甘草。中成药：气滞胃痛颗粒、胃苏颗粒等。（2）肝胃郁热证：治法：疏肝清热。推荐方药：化肝煎合左金丸加减。选用柴胡，赤芍，青皮，陈皮，龙胆草，黄连，吴茱萸，乌贼骨，浙贝母，丹皮，栀子，甘草。中成药：加味左金丸等。,2、辨证选择口服中药和中成药,（3）脾胃湿热证：治法：清热化湿。推荐方药：黄连温胆汤加减。选用黄连，半夏，陈皮，茯苓，枳实，竹茹，黄芩，滑石，大腹皮，白蔻仁。中成药
15、：三九胃泰胶囊等。（4）脾胃气虚证：治法：健脾益气。推荐方药：香砂六君子汤加减。选用党参，炒白术，茯苓，陈皮，木香，法半夏，炙甘草。中成药：香砂六君丸等。,2、辨证选择口服中药和中成药,（5）脾胃虚寒证：治法：温中健脾。推荐方药：黄芪健中汤合理中汤加减。选用黄芪，桂枝，干姜，白术，法半夏，陈皮，党参，茯苓，炙甘草。中成药：温胃舒胶囊、虚寒胃痛颗粒等。（6）胃阴不足证：治法：养阴益胃。推荐方药：沙参麦冬汤加减。选用北沙参，麦冬，生地，玉竹，百合，乌药，佛手，生甘草。中成药：养胃舒胶囊、阴虚胃痛颗粒。,2、辨证选择口服中药和中成药,（7）胃络瘀阻证：治法：活血通络。推荐方药：丹参饮合失笑散加减，选
16、用丹参，砂仁，生蒲黄，莪术，五灵脂，三七粉（冲服），元胡，川芎，当归等。中成药：复方田七胃痛胶囊、胃复春等。,2、针灸治疗,根据病情，选择应用体针、腹针、平衡针灸等治疗方法。,3、其他疗法,根据病情需要，可选用穴位注射、背腧穴拔罐、中药穴位贴敷、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。,4、护理,根据不同证型进行辨证施食、饮食指导、情志调摄及健康教育等。饮食和情志因素是影响胃脘痛（慢性胃炎）治疗的中药因素。告知患者饮食宜忌，配合辨证食疗，帮助调理情绪，正确对待疾病，积极配合医生诊治，有利于促进症状改善，有利于疗效的长期维持。,（三）疗效评价,1、评价标准2、评价方法,1、评价标准,主要症状（
17、胃脘痛及痞满）的记录与评价。按症状改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分100%，计算主要症状改善百分率。1）痊愈：症状消失。2）显效：症状改善百分率80%。3）进步：50%症状改善百分率80%。4）无效：症状改善百分率50%。5）恶化：症状改善百分率负值。痊愈和显效病例数计算总有效率。,（1）主要症状疗效评价标准,1、评价标准,采用尼莫地平法计算，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分100%。1）临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数95%。2）显效：症状、体征明显改善，70%疗效指数95%。3）有效：症状、体征明显好转，30%疗效指数70%。4）无效：症
18、状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数30%。,（2）证候疗效评定标准,1、评价标准,分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度.1）痊愈：胃粘膜恢复正常。2）显效：胃粘膜病变积分减少2级以上。3）有效：胃粘膜病变积分减少1级。4）无效：胃粘膜病变无改变或加重。,（3）内镜下胃粘膜疗效评定,1、评价标准,分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度.1）痊愈：胃粘膜病理恢复正常。2）显效：胃粘膜病理积分减少2级。3）有效：胃粘膜病理积分减少1级。4）无效：胃粘膜炎症程度无改变或加重。,（4）胃粘膜组织学疗效评定,1、评价标准,以所采用量表（如SF-36、PRO量表）的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判定。,（5）量表评价标准,2、评价方法,（1）入院时的诊断与评价：在入院17天内完成。内容包括评价标准的各项内容。（2）治疗过程中的评价：对中医证候学内容进行定期评价，每周进行一次。（3）出院时的评价：对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”和“生活质量进行评价，根据需要和实际情况进行“胃镜、病理组织学”评价。,谢谢！,78,
