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1、高血压急症诊治策略,济宁市第一人民医院急救中心刘云海,高血压是以动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。长期高血压为多种心脑血管病的危险因素，并最终导致其功能衰竭。,目前我国高血压诊断标准：收缩压(SBP)140mmHg和/或 舒张压(DBP)90mmHg经非同日（一般间隔2周）三次测量。,高血压患病率持续增长,高血压“三率”水平,血压水平升高,高血压的危害,中国35-64岁队列人群31728人(1992-2002)基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR),SBP 110 110-120-130-140-150-160-170-180-,SBP 110 1
2、10-120-130-140-150-160-170-180-,DBP 75 75-80-85-90-95-100-105-110-,我国高血压的负担,目前全国有2亿高血压患者。,全国每年由于血压升高而过早死亡150万人。,中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关。,高血压急症,指原发或继发性高血压患者，在高血压病程中因某些诱因使血压急剧升高并造成心、脑、肾等重要脏器损害的临床综合征。,根据其严重程度及有无靶器官的损害将其分为：1、高血压急症 2、高血压亚急症,A、高血压急症：指血压明显升高，同时合并靶器官损害。,1.高血压脑病；2.急性冠脉综合征；3.急性心衰；4.子痫；5.中风
3、；6.急性肾功能衰竭；7.致命性动脉出血或主动脉夹层,B、高血压亚急症：有血压显著升高，但不伴有靶器 官功能损害。,1、大多数高血压急症患者收缩压常超过240mmHg或舒张压超过140mmHg。2、但需要强调的是，高血压急症的定义并不明确包括血压的绝对水平。3、高血压急症也可见于并不太显著的血压升高。当合并急性肺水肿、心肌梗死、主动脉夹层及急性脑血管病时，即使血压中度升高，也视为高血压急症。,高血压急症的类型,一、急进型高血压：(accellerated hypertension)又称恶性高血压。可见于任何类型高血压，占高血压总人数的1%-5%。本型高血压一开始就急剧进展，或经数年的缓慢过程后
4、病情突然迅速发展，特点如下：1.血压水平显著升高，舒张压常大于130mmHg，可迅速出现高血压危象。2.有眼底视网膜渗出、出血，常有视乳头水肿。3.日常肾功能可能正常，数周后可出现肾功能衰竭。4.发病急骤，多见于中、青年，预后差。,病理机制：1.血管紧张素依赖性血管反应性物质异常增高，舒血管激素水平下降；2.血管活性物质增多；3.肾小动脉内皮损伤，引起微血管病变溶血性贫血及DIC；4.多无Na+潴留；5.容量因素作用。,病因:急进型高血压与肾内血栓形成有关，好发于原发性高血压，亦可继发于肾功 能损害等。过劳、精神紧张、中断治疗等为其诱因。,临床表现早期表现：体重下降、心界扩大、肾功能损害以及溶
5、血性贫血等。高血压的临床表现：头痛（清晨为重）、视力模糊、恶性、呕吐、腹痛、心悸、呼吸困难、少尿或无尿、水肿、抽搐等。,急进型高血压,实验室检查：1.肾功能损害的表现：血尿、蛋白尿、血肌酐、尿素氮增加；2.电解质紊乱：Na+下降、ESR增快、贫血；3.血管激素：肾素活性增强、醛固酮增多；4.眼底检查：眼底出血、视乳头水肿；5.心电图：左心室肥厚、STT改变等；6.心脏超声检查：左心室肥厚等；7.X线胸片：左心室扩大，肺淤血等。,急进型高血压,诊断要点：（1）舒张压130140mmHg;（2）眼底的改变;（3）进行性加重的肾功能损害;（4）突发性头痛、头晕、视力模糊危重者可有溶血性贫血和DIC的
6、表现。,鉴别诊断：,1.肾血管性高血压：2.慢性肾炎性高血压：3.尿毒症：,治疗原则：（1）卧床休息（2）给予适量的镇静（3）积极稳妥降压 由于急进性高血压容易早期出现高血压危象，必须积极治疗，若舒张压150mmHg，则要求在数小时内降压；若处于急进性高血压早期，病情尚不十分危急，可在数日内缓降。（4）合理选用降压药物,急进型高血压,二、高血压脑病：是指在高血压病程中，发生的急性脑血液循环障碍，引起的脑水肿和颅压增高的临床综合征。,病因及诱因：,过度疲劳；情绪激动；精神紧张；气候变化；突然停用降压药物、食用含酪胺类药物；植物神经受到过度刺激等；,发病机制：1.机体的自动调节机制维持恒定的脑血流
7、量。正常情况下血压升高，脑血管即收缩，保持脑血流量的相对稳定。2.当平均动脉压180mmHg，自动调节机制丧失，收缩的血管突然扩张，脑血流量过多，导致脑水肿。在发生急性血管损伤时血压上升的速度比升高的程度更为重要。3.但近来的研究发现，在高血压脑病死亡的尸检中发现，脑组织亦存在着点灶状出血，这与前述不同。,4.脑循环自动调节的平均血压阈值正常者为(120mmHg)，而高血压者为180mmHg，故正常人血压稍升高就易发生高血压脑病，而慢性高血压者血压升得很高时才出现高血压脑病.,病理生理:当血压极度升高之后，尚无肾素或其他体液因素参与时，脑血管出现下列两种 变化:1.功能性改变，即脑血管扩张，过
8、多的脑血流灌注脑组织，引起高血压脑病；2.器质性改变，即动脉壁急性损伤，纤维蛋白样坏死。,高血压脑病,临床表现：在高血压病的基础上，因某些诱因出现血压急剧升高,多于 1224h出现临床症状：初期为兴奋、烦躁不安，继之萎靡、嗜睡，进而出 现昏迷。可有视力模糊、呕吐、呼吸困难、一过性视力障碍、偏瘫、以及全身或局部抽搐等。,血压突然急剧升高，发生严重脑水肿，出现神经系统症状，头痛多为最初主诉，可伴呕吐、视力障碍、视乳头水肿、神志改变，出现病理征、惊厥、昏迷等。脑脊液压力可高达400 mmH2O，蛋白增加。经有效的降压治疗，血压下降，症状可迅速缓解。,诊断,（1）有高血压病史，（2）在有诱因的条件下，
9、于数分钟至数日内发病，（3）以舒张压升高(120mmHg)为主要表现，（4）有脑水肿及颅压增高的表现，（5）眼底检查：有局限性或弥漫性眼底动脉痉挛，可有出血、渗出、水肿（6）CSF检查：可有压力增高，蛋白增多。,高血压脑病,鉴别诊断,（1）脑血管病（2）脑炎（3）癫痫（4）系统性红斑狼疮,治疗原则,尽快降压要求：（1）在数分钟1h内降压，（2）降压水平：原有高血压者舒张压降至100110mmHg水平；血压正常者舒张压降至80mmHg（3）维持一周。,高血压脑病,三、高血压危象,高血压病程中由于某种诱因，使周围细小动脉发生暂时性痉挛，导致血压急剧升高，尤以收缩压升高为主的一系列临床综合症。可诱发
10、急性心肌梗死、脑出血、急性肾功能衰竭等严重并发症。,高血压危象可发生在缓慢型或急进型高血压，也可发生在过去血压完全正常者，多为急性肾小球肾炎。原有慢性高血压者发生高血压危象，多为慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎或结缔组织病。肾血管性高血压或嗜铬细胞瘤也可以发生高血压危象。故高血压危象也以原发性高血压为多。,病因及诱因：,可见于各种高血压的各期，引起血压增高的疾病，如：肾性高血压、嗜铬细胞瘤、妊娠高血压等。紧张、精神创伤、疲劳、寒冷、月经期、更年期等。,临床表现：,突发性起病，剧烈的头痛、耳鸣、眩晕、恶心、呕吐、腹痛、尿频、视物模糊和一过性失明等。发作时间每次可为数分钟至数小时，偶可达数日。,三、高血压
11、危象,体检发现血压增高 收缩压200mmHg，舒张压140mmHg 可伴有心率增快，可因并发高血压脑病、急性左心衰、急性肾功能衰竭 而有相应的临床表现。,诊断,1.有高血压病的基础2.有诱因3.收缩压升高为主4.有植物神经功能失调的表现5.可有心绞痛、心力衰竭、肾功能衰竭6.血中游离肾上腺素和去甲肾上腺素水平可增高7.眼底可有视网膜出血、渗出、视乳头水肿等,三、高血压危象,鉴别诊断,应注意与脑出血、脑血栓形成、脑肿瘤等相鉴别 由于高血压脑病和高血压危象均由血压急剧升高所至，但发病机制和临床表现不尽相同 可由下列各处鉴别：发病机制、血压升高、交感神经兴奋性、心率、颅高压症状、心衰、肾功能、神经系
12、统症状等,急救原则,病人取半卧位，去除可能的诱因；立即给降压，使血压降至160-170/100-110mmHg，血压降至适当水平后，宜口服降压药长期治疗以防复发。,三、高血压危象,高血压急症合并症处理原则,合并左心功能衰竭：以降低心脏前、后负荷为主，而强心、镇静、给氧为辅。可选用利尿剂，如速尿，同时选用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静滴，硝酸甘油片舌下含服。在应用血管扩张剂时若血压偏低，可同时应用多巴胺或多巴酚丁胺静滴。阻滞剂和钙拮抗剂因有负性肌力作用，应慎用。,合并哮喘：首选钙拮抗剂，也可选用哌唑嗪、可乐定及转换酶抑制剂等，避免使用阻滞剂，慎用利尿剂。,高血压急症合并症处理原则,合并脑血管意外：
13、降压不宜过快，多在血压超过200/120mmHg时降压，以降至150/100mmHg为宜。缺血性脑卒中时不行降压治疗，舒张压120mmHg以上时可用钙拮抗剂，或乌拉地尔、硝普钠、酚妥拉明等。脑出血患者降压药物的选择应用乌拉地尔、柳胺苄心定等。对增加颅内压的硝普钠和硝酸甘油适量使用。,合并肾功能不全：利尿降压选用速尿，禁用保钾利尿剂。可选用乌拉地尔、长压定、酚妥拉明等。钙拮抗剂能缓解肾血管收缩，亦有报道与近端小管细胞凋亡的显著机制有关，因此优先选用，可与阻滞剂联用。,高血压亚急症：对于此类患者需要在24-48小时内使血压逐渐下降。,治疗高血压亚急症常用的口服药,治疗高血压急症的常用药物血管扩张剂
14、硝普钠（sodium nitroprusside）直接扩张小动脉和小静脉，作用迅速，降压作用强，但作用持续时间短。以每分钟10-400g速度静脉滴注，根据血压进行调节，并监测血压。硝酸甘油（nitroglycerin）主要扩张静脉，对动脉也有一定的扩张作用。以每分钟30-50g速度滴注。,肾上腺素能受体阻滞剂,酚妥拉明（phentolamine）为1、2受体阻滞剂，适用于嗜铬细胞瘤。5-10mg加20ml 10%葡萄糖中缓慢静脉注射，血压下降后用10-20mg加入250-500ml液体中维持。压宁定（ebrantil）为选择性1受体阻滞剂，25mg+10%Glucose 40ml静脉注射，10
15、min后起效，15-30min作用达高峰。拉贝洛尔（labetalol）兼有和受体阻断作用。降压的同时并不减少脑血流，适用于脑血管意外者。心力衰竭、哮喘和心动过缓者禁用。,治疗高血压急症的常用药物,钙拮抗剂 硝苯地平（nifedipine）:扩张外周小动脉，降低外周阻力，降低血压。10mg舌下含服，5min起效，15-30min作用达高峰。降压作用持续4小时以上。副作用有头痛、面部潮红、心悸等。文献报道有引起急性脑血管病的危险。尼卡地平（nicardipine）:作用与硝苯地平相似，对脑血管也有扩张作用，适用于肾性高血压和其他药物治疗效果不好的高血压的治疗。用1-2mg+10%Glucose2
16、0ml缓慢静脉注射，5min起效，继以10mg+10%Glucose250ml静脉滴注维持。,治疗高血压急症的常用药物,治疗高血压急症的常用药物,利尿剂 呋塞米（furosemide）利尿作用迅速、强大。适用于心、肾功能不全者。20-40mg静脉推注。还有血管扩张作用。,高血压急症的药物选择 各类高血压急症的发病机制、临床表现和靶器官的损害程度都不一样，因此，在治疗时选择的药物也应有区别。高血压危象：主要为缩血管的血管活性物质增多，特别是在嗜铬细胞瘤患者。因此应首选酚妥拉明、压宁定和拉贝洛尔。,高血压脑病：高血压脑病往往于血压下降数小时后症状完全消失，因此降压治疗同时起到诊断和鉴别诊断的作用。由于血压下降5%就达到脑自主调节的下限，血压下降50%或超过50%可导致脑缺血甚至脑梗塞，因此第一小时血压下降不应超过30%，24小时血压达到160/100 mmHg。治疗首选硝普钠，该药半衰期短，根据血压调节药物剂量。同时使用利尿剂、脱水药。,急进型高血压 早期无并发症一般给予口服降压药治疗，若患者出现高血压脑病、高血压危象、急性左心功能不全等时，可用硝普钠或尼卡地平等治疗。高血压并急性左心衰竭 应将血压快速降至正常水平，以减轻左心室负荷。首选硝普钠和利尿剂。高血压并主动脉夹层动脉瘤 为降低动脉壁张力，应立即将血压降至正常水平。可用尼卡地平或硝普钠加阻滞剂。,高血压急症的药物选择,
