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1、颅脑创伤之慢性硬膜下血肿,蚌埠医学院第一附属医院 神经外科 孙涛,选题背景,1、发病率高占所有颅内血肿的10%2、手术简单钻孔、骨瓣开颅均简单易行，基层医院开展良好3、隶属颅脑外伤,Contents,定义,外伤性慢性硬膜下血肿 是指头部外伤后颅内硬脑膜与蛛网膜之间发生的血肿，于3周以上开始出现症状者。,病因,外伤作用一般较轻，甚至有扭头、摇晃头部后出现者。硬膜下水瘤可演变为慢性硬膜下血种。生理性脑萎缩,蛛网膜下腔增大桥静脉、静脉窦、蛛网膜粒等出血。,病生,创伤后血肿不断扩大的原因,Gardner在1932年提出了“渗透压梯度及半透膜说”,认为桥静脉破裂后进入硬膜下血肿液具有较高的渗透压,而血肿
2、的包膜起到了半透膜的作用,在渗透压梯度的作用下,不断有血浆从血管渗出,导致血肿不断增大。,否定,病生,1，外伤性硬膜下积液演变。（硬膜下腔隙形成，桥静脉等血管撕裂、纤溶亢进、包膜壁渗出。）2，水通道蛋白开放。（AQP是一组具有高度选择性的水跨膜转运通道蛋白家族，其作用是维持机体内水平衡。）3、局部炎症反应和炎症因子、趋化因子。（硬膜下液体及外周血炎性细胞因子的水平IL-6，IL-8高。）4、局部纤溶亢进。（局部纤溶功能亢进的始动环节是组织型纤溶酶（t-PA）增加，激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶，后者作用于纤维蛋白使之降解为D二聚体，这种局部纤溶功能亢进机制导致血肿膜缓慢持续出血，而致血肿扩大。）
3、5：血肿外膜新生血管形成。（通透性增加及血肿外膜上通道开放，持续渗血。）,时间,血肿包膜于伤后710天开始出现,23周后形成包膜,血肿约3.7周高密度,6.3周等密度,8.2周低密度,积液演变为血肿的时间为伤后1890天,记忆力减退、失眠多梦、精神失常、嗜睡、昏迷等,头痛、头晕、恶心、呕吐、视乳头水肿等,失语、偏瘫、肢体麻木等,临床表现,慢性颅内压增高症状,智力、精神、意识障碍,神经系统体征,有文献报道癫痫出现率为40%,诊断,症状、体征+头颅CT或（和）MRCT：高、等、低、混杂密度 MR：长T1/T2，短T1长T2，包膜强化,诊断,诊断,双侧等密度勿漏诊1、脑沟、脑室变小2、脑白质内移3、
4、增强可见包膜强化,保守治疗,Text 4,Text 5,Text 7,Text 8,Text 9,Text 1,Text 3,治疗,手术治疗,内镜,保守治疗,部分少量硬膜下血肿病人可以痊愈脱水降颅压（可使血肿体积缩小或消失，如手术后则不用，以促进脑膨复）神经营养（促进神经修复，利于脑复张）扩容（增加脑膨复，每日补液量大于2000ml，并不限制饮水量，造成“低渗性脑水肿”）促进代谢（促进血肿吸收）止血（对抗局部纤溶亢进）阿托伐他汀（属于他汀类药物，能通过各种机制抑制慢性硬膜下血肿的新生，具有减少动脉壁炎症和较强的抗氧化作用。10mg/d）,保守治疗,具有争议的药物抗炎，糖皮质激素（抑制炎症反应，
5、可以阻断CSDH形成过程中的炎症反应。有研究表明糖皮质激素可以阻断白细胞介素和前列腺素的活性并激活炎症抑制因子如脂皮素，并减少血管内皮生长因子的表达，从而阻断假膜和畸形血管的形成。）血小板激活因子受体拮抗剂依替唑仑（能够促进CSDH的吸收,尤其是源自硬膜下水瘤的患者。）抗纤溶药凝血酸（能够预防CSDH早期发展，血肿体积可较前减少。）,锥孔引流,锥孔简单易行，床边可以操作，效果较好大量的文献报道钻孔引流术术后复发率显著低于锥孔引流术,神经内镜治疗,神经内镜辅助手术清除慢性硬膜下血肿疗效好，安全，直观，复发率低。,骨瓣开颅,Text in here,血肿腔内有分隔、血块,包膜肥厚、钙化,骨瓣开颅,
6、骨瓣开颅,注意问题：外膜一定切除，内膜可部分切除，将血肿腔与蛛网膜下腔打通，依靠脑脊液循环的冲刷作用，促进血肿的吸收并减少复发率。此类患者脑萎缩较严重，脑组织复位往往较差，术后可腔内置管引流，关颅前可将术腔注满生理盐水，术后注意调整引流管高度，避免气颅形成，减轻术后患者的反应。,钻孔引流几个问题探讨,1、单孔和双孔,2、引流管方向,3、引流管切口直接引出和另戳孔引出,4、麻醉选择,5、双侧问题,？,1、单孔OR双孔？,大量的临床研究表明，单孔钻孔引流术与双孔钻孔引流术相比疗效类似，且两者之间的复发率并没有明显的统计学差异。双孔钻孔引流术操作较复杂,延长了手术时间,同时又增加了术后感染的风险。部
7、分病人由于钻孔数增加，硬膜撕裂风险增加，易于出现硬膜外血肿。单孔较双孔钻孔引流术创伤少、时间短、费用低、感染几率少、硬膜外血肿发生少。因此,目前大多医院临床实践中均采用单孔冲洗引流术。但是,单孔引流术由于气体无法及时排出,导致术后颅内积气现象较双孔为多。,2、引流管方向问题,理论上，管头朝下易于排液，但容易积气。管头朝上易于残留液体。个人习惯，管头弯曲，操作时切口选择,切口选择,3、引流管切口直接引出和另戳孔引出？,部分文献：引流管切口直接引出者，切口下为引流口，距硬膜下较近，易于感染；引流管压迫切口坏死，处理较麻烦；垂直入硬膜下，引流管不易弯曲，增加损伤脑组织可能。,4、麻醉选择,局麻、全麻
8、？术后抑郁、焦虑症状文献报道不一。笔者体会：意识不清、不配合病人可全麻。但术后患者易出现烦躁、躁狂，约24小时后渐好转，遗忘躁狂表现。可能与快速脑膨复、神经递质紊乱有关。局麻费用低廉、时间短、可了解病人病情变化情况。铺巾注意患者呼吸（搭手架）、术前面罩吸氧、心电血压监护。局麻注射注意皮下为主，全层浸润。,5、双侧血肿,分别钻孔后，统一冲洗，避免左右压力不匀，脑摆动、移位。在主出血侧钻孔后，部分病人少量侧血肿可消失。,5、双侧血肿,5、双侧血肿,钻孔引流注意问题,1、选择引流管以稍粗、头部圆润、质软为佳。（14号脑室引流管或专门引流管）,钻孔引流注意问题,2、深度以引流管侧孔入硬膜下腔为宜，约4
9、cm。过长损伤脑组织、过短不易弯曲也容易损伤脑组织。可术前在引流管上丝线打结标记，估算入硬膜下长度。,4cm,6cm,10cm,钻孔引流注意问题,3、可按引流管方向调整骨孔方向。,钻孔引流注意问题,4、硬膜打开后，快速放入引流管，避免血肿排出后气体入颅，并堵明胶海棉，防止进气。术后关闭切口时，使得引流孔位于最高点，注满生理盐水排净空气。5、冲洗置换血肿易量出为入，每次10ml以下，缓慢冲洗，避免颅内压力骤变。耐心多次，至冲洗液清亮。勿强力抽吸。6、引流高度据引流量调节，避免过快引流。7、引流不畅可能系稠性血肿物堵塞引流管孔，如复查CT引流管在位，可撸管数次，通过引流管的弹性负压吸引，再通引流管
10、。8、粘稠引流不畅血肿，尿激酶4毫升水+2万尿激酶，夹管12小时放开，可反复多次。9、平卧位甚头低平卧位（立位颅压降低）、患侧卧位、多饮水（2茶壶）,复发问题,复发,脑萎缩，脑腹张不能,权威报道的复发率为3.7%38%,CT混杂密度、高密度易复发，等密度、低密度不易复发,术前血肿量跟患者的复发率之间有显著的相关性,病例分享1,引流管入脑（男，34岁）,分析：引流管垂直放置、入硬膜下腔过短,病例分享2,慢性硬膜下积液演变为血肿（男，73岁，外伤性蛛网膜下腔出血）,1月前,1月后,病例分享3,脑膨复不良（女，70岁，外伤性SAH少量硬膜下积液慢性硬膜下血肿钻孔脑膨复不良脑疝开颅）,分析：脑功能差、颅内进气,脑功能差，膨复不良+血肿粘稠,病例分享4,硬膜下血肿包膜化生为骨（女，7岁，既往无明确外伤史，体检CT发现颅内病变入院）,Thank You!,
