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1、第九章 循环系统疾病患儿的护理,主要内容,1心脏的胚胎发育2周时开始形成4周开始形成间隔，并有循环作用8周房室中隔已形成,一、解剖、生理特点,2心脏位置 新生儿呈横位，心尖搏动在第四肋间锁骨中线外12处2岁以后逐渐转成斜位，心尖搏动下移至第五肋间隙,3心率,4血压 由于婴儿心搏出量较少、血管口径相对较粗、动脉壁柔软，故血压较低，随年龄增长而逐渐升高。2岁以后收缩压约为：年龄2+80mmHg（年龄0.27+10.67 kPa）舒张压收缩压2/3,二、胎儿血液循环与出生后的改变,(一)胎儿血液循环,特点,1.营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成的。2.只有体循环，没有有效的肺循环。3.胎儿体内绝
2、大部分是混合血液。,4.静脉导管、卵圆孔及动脉导管是胎儿血 液循环的特殊通道。5.胎儿肝脏的血氧含量最高，其次为心、脑及上肢，下半身血氧含量最低。,(一)胎儿血液循环,二、胎儿血液循环与出生后的改变,脐血管经68周后完全闭锁形成韧带卵圆孔到生后57个月时，形成解剖上关闭动脉导管绝大部分小儿于生后1年内形成解剖上关闭,(二)生后血液循环的改变,先天性心脏病：简称先心病，是胎儿时期心脏血管发育异常导致的心血管畸形，是小儿最常见的心脏病。,发病率,儿科医院在1000例尸检中发现先心者120人，占总数12%。各类先心病的发病率有显著差异。房间隔缺损 715%室间隔缺损 3050%动脉导管未闭 912%
3、法洛四联症 1015%,病因 内在因素 遗传，特别是染色体易位与畸变。外在因素 宫内感染如风疹、腮腺炎、流行性感冒、柯萨奇等病毒感染；,病因,分三类,分 类,潜伏青紫型,青紫型,无青紫型,为最严重的一组,1、房间隔缺损 房间隔缺损是常见的先天性心脏病之一，为心房间隔先天性发育不全所致。有原发孔和继发孔两型。左心房压力超过右心房压力，分流自左向右，造成右心房及右心室负荷过重产生右心增大，肺循环血量增加，体循环血量减少。,常见的先天性心脏病,1、房间隔缺损,症状：儿童时期一般不危及生命。缺损小，分流量小，可长期无自觉症状，缺损较大者在学龄期可有乏力、气急。常见并发症有呼吸道感染、心力衰竭。体征：生
4、长发育落后，心前区隆起，心尖搏动弥散，心浊音界扩大，胸骨左缘第23肋间有23级收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进和固定分裂。,（1）临床表现,1、房间隔缺损,(2)辅助检查：x线检查：缺损小者可无变化，中等以上者肺血增多，肺门舞蹈，肺动脉段突出，主动脉影缩小，心影轻度至中度增大，右心房和右心室增大。超声心动图：心腔大小，分流方向、位置、分流量。为确诊本病最重要的检查依据。(3)治疗对症治疗：呼吸道感染、心力衰竭,1、房间隔缺损,室间隔缺损是先天性心脏病中最常见的类型，大多单独存在，但可合并其他畸形。根据缺损位置分为肌部和膜部缺损，左右心室存在异常通道，当左心室压力高于右心室时，血液由左向
5、右分流，造成肺循环血量增多及体循环血量减少，并出现右心室、左心房、左心室增大。,2、室间隔缺损,(1)临床表现：症状：小型缺损可无明显症状，中到大型缺损患儿在婴儿期即可出现哺乳时气急或哺乳困难，消瘦、乏力、气短、多汗、易患肺部感染，易导致心力衰竭，可影响生长发育。大型缺损伴明显肺动脉高压时可出现青紫，活动可受限，并最终发展为右心衰竭。并发症：常合并肺炎、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎。体征：于胸骨左缘第3、4肋间闻及粗糙响亮的34级全收缩期杂音，广泛传导，明显震颤，p2亢进。心尖区可闻及舒张中期杂音。伴有肺动脉高压时，心脏杂音较轻而p 2音显著亢进，或有收缩期喷射音，可出现青紫。,2、室间隔缺
6、损,(2)辅助检查x线检查：心影轻度至中度增大，左、右心室增大，左心房也大，肺血管影增粗，肺动脉段突出，主动脉影较小。心电图：左、右心室肥大，但以左室大为主。伴肺动脉高压时，则以右室肥大为主。超声心动图：心腔大小，分流方向、位置、分流量。为确诊本病最重要的检查依据。(3)治疗：对症治疗：预防并发症,2、室间隔缺损,动脉导管未闭为小儿先天性心脏病常见的类型之一。小儿出生后随着呼吸的建立，血氧分压提高，动脉导管多在生后10至15小时内在功能上关闭，23个月解剖上关闭。若3个月以后持续开放，并产生病理生理改变，即称动脉导管未闭。可分为三型：管型、漏斗形、窗型。,3、动脉导管未闭,(1)临床表现症状：
7、动脉导管内径细小，临床上可无症状。内径较大者分流量大，出现气急、咳嗽、声音嘶哑、乏力、多汗、心悸。可反复发生肺部感染或伴有心力衰竭。体征：胸骨左缘第2肋间可闻粗糙响亮的连续性机器样杂音，于收缩末期最响，向左锁骨下、颈部和背部传导，触及震颤，p2亢进，但多被杂音掩盖，心尖部可闻及舒张中期杂音。周围血管检查：脉压增宽40mmHg，轻压指甲床或下唇内侧可见毛细血管搏动，扪及水冲脉，闻及股动脉枪击音。,3、动脉导管未闭,(2)辅助检查x线检查：心影轻度至中度增大，左心室和左心房增大。肺部充血，肺动脉段突出，主动脉影增宽。有肺动脉高压时，右心室也增大。心电图：左室肥大，左房肥大，或双室肥大以左室大为主。
8、超声心动图：为确诊本病最重要的检查依据。(3)治疗内科治疗：出生后1周内用吲哚美辛促进导管关闭外科治疗：手术结扎。,3、动脉导管未闭,法洛四联症是存活婴儿中最常见的青紫型先天性心脏病。法洛四联症由4种畸形组成：肺动脉狭窄;室间隔缺损;主动脉骑跨于左、右两心室之上;右心室肥厚。四种畸形中以肺动脉狭窄最重要。肺动脉狭窄越重，右向左分流越多，临床表现就愈重。肺动脉狭窄，右心室代偿性增厚，室间隔缺损及主动脉骑跨于两心室之上，主动脉除接受左心室血液外，还接受来自右心室的部分静脉血，输送到身体全部，出现青紫。,4、法洛四联症,表现 最突出的是青紫，多见于唇、指(趾)甲床、眼结膜等处。,4、法洛四联症,活动
9、耐力差，稍活动就出现呼吸困难，甚至突然昏厥或抽搐 活动中出现蹲踞现象 可出现杵状指(趾)、舌色发暗,4、法洛四联症,心前区略隆起，胸骨左缘24肋间有23级收缩期喷射性杂音，杂音响度与狭窄程度成反比，P2减弱。,4、法洛四联症,并发症脑血栓脑脓肿亚急性细菌性心内膜炎,4、法洛四联症,(2)实验室检查x线检查：心影正常或轻度增大，肺野清晰，肺门及肺血管缩小，肺动脉段凹陷，呈“靴状”心影;侧支循环丰富时肺纹理呈现网状。心电图：电轴右偏，右室肥大，严重者右房肥大。超声心动图：二维超声显示主动脉内径增宽，骑跨于室间隔之上，右室内径增宽而右室流出道狭窄;血液检查：红细胞增多可达101012/l以上，血红蛋
10、白增多，红细胞比容增高，可达60%80%。(3)治疗原则一般治疗：限制活动量，夏季宜多饮水，应预防和纠正同时存在的缺铁性贫血以防止缺氧发作。患儿腹泻时宜及时补液，以避免脱水造成血栓形成。缺氧发作：立即吸氧、应用镇静剂如安定;将患儿下肢屈起，或置膝胸卧位，静脉注射普萘洛尔(心得安)0.1mg/kg次，必要时皮下注射吗啡，0.10.2mg/kg次。缺氧时间长时，应给予碳酸氢钠纠正酸中毒。,4、法洛四联症,常见先心病的并发症,【护理诊断及合作性问题】,【护理措施】,生活护理,合理喂养,预防感染,病情观察并发症,心理护理,健康教育,（一）建立合理的生活制度,保证睡眠休息,安排好作息时间,安排适当活动量
11、,避免引起情绪激动,避免引起大哭大闹,卧床休息,【护理措施】,（二）供给充足的营养,充足能量,蛋白质维生素,耐心喂养少量多餐,避免呛咳,无盐饮食低盐饮食,注意营养搭配,【护理措施】,（三）预防感染与其他感染性疾病患儿隔离。保持病室内空气新鲜，温度、湿度适宜，随时增减衣服。做小手术(如拔牙、扁桃体切除术)时，应予抗生素预防感染（感染性心内膜炎）。,【护理措施】,除严重心力衰竭外，均应按时接受预防接种。仔细观察患儿口腔黏膜、皮肤有无充血及破损，每日做口腔护理2次。一旦发生感染应积极治疗。,【护理措施】,（四）病情观察、预防和处理并发症 1预防心力衰竭 并发肺炎的患儿宜取半卧位休息。保持病室和患儿安
12、静，避免哭闹。,【护理措施】,严格控制输液量和速度(每小时5ml/)。密切观察病情，若出现心力衰竭的早期表现，应立即吸氧，报告医生，并按心力衰竭护理。,【护理措施】,2预防急性脑缺氧发作 严格活动管理，防止活动过度。观察患儿在啼哭、活动后、喂哺及排便时有无因青紫或呼吸困难加重而发生突然昏迷、惊厥等脑缺氧表现。,【护理措施】,一旦发现应将患儿置于膝胸卧位，给予吸氧，并立即报告医生，同时准备普萘洛尔、吗啡等急救药品。,【护理措施】,3预防脑血栓形成法洛四联症患儿在夏季、多汗、发热或吐泻时应供给足够的液体。密切观察有无偏瘫等脑栓塞的表现。一旦出现，立即报告医生，及时处理。,【护理措施】,（五）心理护
13、理护理人员应有爱心和耐心，多拥抱、抚摸患儿，建立良好的护患关系，消除患儿的紧张心理；,【护理措施】,对家长和年长患儿解释病情和检查、治疗经过、心脏外科手术的进展及同类疾病治愈的病例，使他们了解本病是可以通过手术治愈或部分矫治，以解除其焦虑。,【护理措施】,（六）健康指导 指导家长根据患儿不同年龄作好家庭护理 正确喂养。制订适合患儿活动量的生活制度，合理安排患儿生活，做到劳逸结合。,【护理措施】,防寒保暖。按期预防接种。注意饮食卫生，避免腹泻、呕吐。加强安全，防止受伤。,【护理措施】,返回,病毒性心肌炎：是指病毒侵犯心脏使心肌发生局灶性或弥漫性炎性病变。临床主要以心脏扩大、心律失常，甚至心力衰竭
14、、心源性休克为特征的一种感染性心肌疾病。,病因 引起儿童心肌炎的病毒有：柯萨奇病毒(B组和A组)、腺病毒、流感和副流感病毒等20余种。其中以柯萨奇B组病毒最常见,症状：前驱感染：全身症状：,体征1、心脏扩大2、心动过速与体温不相称或心率异常缓慢3、心尖区第一心音减弱4、心包摩擦音提示心包炎5、心尖区舒张期奔马律6、心律失常 各种均可见，以房性与室性早搏多见。房室传导阻滞亦常见。,患本病后机体抵抗力降低，易患呼吸道感染而致心肌炎复发，甚至心力衰竭。有的还可逐渐演变成心肌病。,1心电图 可见各种心律失常 以期前收缩多见。,2生化检查 磷酸激酶（CPK）在早期多升高，以心肌同功酶（CPK-MB）为主
15、。乳酸脱氢酶（SLDH）同功酶增高，在心肌炎的早期诊断有提示意义。心肌肌钙蛋白的变化，对心肌炎有特异性诊断意义。,3X线检查 轻症心影正常；伴心力衰竭者，心影明显增大。4病毒学诊断 病毒分离结合血清抗体检测有助于明确病因。,1.休息 一般应休息至症状消除后34周。心脏扩大者，休息应不少于6个月。在恢复期应限制活动至少3个月。,2.保护心肌 可应用大量维生素C治疗、丙种球蛋白、1，6-二磷酸果糖（FDP）、辅酶Q等。,3.对症治疗 重症可用肾上腺糖皮质激素。发生心力衰竭者应用利尿剂、强心剂及血管扩张剂等。,（一）减轻心脏负荷急性期卧床休息至热退后34周。病情基本稳定后，逐渐增加活动量，但休息不得
16、少于6个月。,重症患儿心脏扩大及心力衰竭者，应卧床休息直至心脏大小和心功能恢复正常后（约需半年至1年以上），根据具体情况逐渐增加活动量，以不出现心悸为宜。,（二）监测病情，及时发现并发症,1心律失常 密切观察并记录心率、脉搏的强弱和节律，注意血压、体温、呼吸及精神状态的变化。,对严重心律失常者应持续进行心电监护，发现多源性早搏、频发早搏、心动过速、心动过缓、完全性房室传导阻滞或扑动、颤动时应立即报告医师，采取紧急处理措施。,2心力衰竭 尽量避免呼吸道感染、剧烈运动、情绪激动、饱餐、寒冷、用力排便等。静脉输液过程中滴速不应太快，以免诱发心力衰竭。,严密观察生命体征、意识、皮肤粘膜颜色、尿量，注意
17、有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿啰音等表现。一旦发现有心力衰竭征象应立即给氧，置患儿于半卧位，保持安静，通知医生并协助处理。,（三）健康指导,1.强调休息对心肌炎恢复的重要性，使患儿及家长能自觉配合治疗。2对患儿和家长介绍本病知识，减少患儿和家长紧张、焦虑、恐惧心理。,3.指导患儿进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，尤其注意补充富含维生素C的食物。,（三）健康指导,4.教会患儿和家长测脉率、节律，若发现异常或出现心悸、胸闷等不适应及时复诊。带抗心律失常药物出院的患儿，应让患儿及家长了解药物的使用方法及其副作用。,（三）健康指导,5.告知患儿和家长预防呼吸道感染和消化道感染的常识。6.定期门诊复查出院后分别在1个月、3个月、6个月、1年时到医院复查。,（三）健康指导,谢谢！,
