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1、心力衰竭伴肾功能不全的早期识别,北京大学人民医院 吴彦,中国心衰指南2007心衰合并肾衰,心力衰竭和肾功能衰竭常常同时存在互为因果心衰出现肾衰的原因：肾灌注不良：直接或通过激活神经内分泌机制 肾脏本身疾病：持续或进展性肾功能不全，预后不良心衰治疗药物（利尿剂或ACEI）：短期、无症状和可恢复,心衰药物加重肾衰,利尿剂可以加重肾衰ACEi 加重肾衰和高钾血症应用后较基线水平Scr 增加25%30%以上和（或）其水平266umol/L（3.5mg/dl）应减量或停用ARB 和螺内酯也可引起高钾血症地高辛因排除减少可以蓄积中毒,加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶
2、化。,肾衰对心衰的影响,增加死亡率：轻至中度血清肌酐（Scr）水平增高和（或）肾小球率过滤估测值（eGFR）降低，增加其他合并症（更常见）：电解质紊乱（低血钾和高血钾，低镁和高镁血症）、代谢性酸中毒以及贫血影响抗心衰药物反应和患者的耐受性：包括地高辛和ACEi、ARB和螺内酯，肾衰时使用ACEi严重肾衰和高钾血症发生率，血清肌酐增加25-30%和（或）肌酐水平3.5mg/dL（266mol/L）应当停用ACEi另外，应当注意是否存在肾前性动脉狭窄和肾后性阻塞,Copyright 2006 American Society of Nephrology,Berl,T.et al.Clin J Am
3、 Soc Nephrol 2006;1:8-18,Figure 1.Kaplan-Meier estimates of the rates of death at 3 yr from cardiovascular(CV)causes,reinfarction,congestive heart failure(CHF),stroke,resuscitation after cardiac arrest,and the composite end point,according to the estimated GFR at baseline,肾功能状况是预后的独立预测因子,心肾综合症分型(Car
4、diorenal Syndrome，CRS),心衰和肾衰常同时存在；心衰可引起肾衰，反之亦然1型CRS：心功能急进性恶化（失代偿充血性心衰）导致急性肾脏损伤2型CRS：慢性心功能异常导致慢性进展性肾脏疾病3型CRS：肾功能急进性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）导致急性心功能不全4型CRS：慢性肾脏疾病（慢性肾小球疾病）导致心脏功能减退、心肌肥厚和/或不良心血管事件危险性增加的情况。5型CRS：全身性疾病（如脓毒血症）同时导致心肾功能不全,心肾综合症 特征 1,尿量减少，体液潴留，体重增加利尿剂抵抗 经下列治疗充血性水肿无减轻 呋塞米每日用量 240 mg 呋塞米持续静脉点滴 联合使用利尿剂,
5、心肾综合症特征 2,治疗期间出现肾功能恶化血肌酐升高 0.3 mg/dL或高于基线 25%注意：肾功能恶化均可存在于收缩性和舒张性心力衰竭,血清肌酐(Scr)：最为常用,轻度升高男性115133umol/L（1.31.5mg/dl）女性107124umol/L（1.21.4mg/dl）中、重度肾衰患者190226 umol/L（2.53.0mg/dl）。,肾功能减退早期（代偿期）肌酐清除率下降而Scr 正常；肌酐受多种非肾性因素影响：年龄、性别、肌肉重量和代谢、药物、营养、肾小管功能、水潴留（例如术后）敏感性低，eGFR 降至50%以上时，Scr 开始迅速增高反应慢，数小时数日，Scr 明显增
6、高于正常时往往肾功能已严重损害反映肾功能而不是肾结构损坏不适用于透析患者,血清肌酐(SCr)和尿素氮(BUN)的局限性,国内外均建议采用eGFR评价肾功能,根据Scr 计算出eGFR适合中国人群的改良计算公式为：eGFR ml/（min/1.73m2）=175Scr（mg/dl）-1.154年龄-0.203（0.79 女性）,急性肾功能不全分级,轻度：eGFR 30-59 mL/min/1.73 m2中度：eGFR 15-29 mL/min/1.73 m2重度：eGFR 15 mL/min/1.73 m2 or需要即刻透析治疗,钠排泄分数（FENa）=(血清肌酐*尿钠)/(血钠*尿肌酐)%,肾
7、前性 肾性 肾后性UNa(mmol/L)40 40FENa 1%4%肾前性：任何引起有效肾灌注减少的因素：低血容量、充血性心力衰竭、肾动脉狭窄、脓毒症等，需要记住：造影剂肾病通常看似肾前性肾性：急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、肾小球肾炎等肾后性：尿路梗阻（良性前列腺增生、膀胱结石、双侧输尿管梗阻）,肾衰指数(RFI),肾衰指数同FENa一样，为鉴别肾前性氮质血症与急性肾小管坏死的一项指标，但不如FENa敏感计算方法为：RFI=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）100%肾前性少尿者小于1急性肾小管坏死时，RFI常大于2,急性肾脏损伤早期标记物,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）,NGAL是诊断急
8、性肾损伤最有效的生物学标志之一是在肾脏受到损伤性刺激时由肾小管上皮细胞所分泌血液或尿液检测，可以用于成人或儿童肾脏损伤高危患者的监测可以将诊断提前至2小时（血肌酐天）作为临界值时，检出的敏感性和特异性分别为和NGAL优于Cystatin C，两者的联合使用能够从结构和功能两个方面反映出肾脏的损害,人体中半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cystatin C，Cys C）,准确反映肾小球滤过率（GFR），血清水平不受年龄、性别、人种影响能早期反映慢性肾功能损害Cystatin C几乎完全被肾小球滤过，然后被肾小管吸收，紧接着被降解，不会重新进入循环。当肾小球发生功能障碍时，血清中Cystatin C的浓度
9、会大幅度升高；当近端肾小管功能异常时，尿中Cystatin C的浓度也会大幅度升高。,肾损伤分子-1（KIM-1）,KIM-1由肾脏近曲小管上皮细胞表达，在正常肾组织中表达水平极低，但在肾损伤因素作用下，KIM-1受金属蛋白调节，在其胞外近膜部位的裂隙处发生断裂，使胞外片段被释放到尿液中KIM-1不仅对早期AKI敏感，还能监测重症患者肾功能恶化在诊断缺血性AKI方面有很高的特异性和敏感性，大鼠双侧肾脏缺血10分钟，1天后尿KIM-1水平升高10倍，SCr水平未出现明显变化。AKI患者的研究显示，尿KIM-1可作为预测和诊断AKI、尤其是急性肾小管坏死（ATN）的标志物，其特异性和敏感性不仅明显优于SCr，甚至比近年来为人们广泛关注的NAG更具优势。KIM-1水平升高可作为已有明确ARF的AKI患者预后不良的预测因子。,优化利尿剂治疗方案：克服利尿剂抵抗血管活性药物：多巴胺、米力农等,心肾综合症治疗,中国心衰指南2007心衰合并肾衰,多数心衰患者还是较易耐受轻至中度肾功能不全，但是预后不良血尿素氮和血肌酐的轻度改变通常无临床意义，不需停用改善心衰进展的药物血肌酐265.2mol/L（3 mg/dL），现有治疗的效果将受到严重影响，药物毒性增加血肌酐442.0mol/L（5 mg/dl），可能需要血滤或透析,谢谢！,
