心房颤动抗凝治疗实践.ppt

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1、心房颤动抗凝治疗实践,董建增北京安贞医院心内科,房颤卒中危险分层,JAMA 2003;290:1049-1056,脑卒中危险分层(五年),Framingham Heart Study,近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE糖尿病 DM脑卒中TIA Stroke,卒中危险分层(1年)CHADS 2 计分,Gage et al.JAMA,2001,285:28642870,11112,危险因素 记分,CHADS 2 计分,年卒中率(%),CHADS2 1 华发林,AFI:卒中史、高龄、高血压和 糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性,+,ACC/AHA/ESC房颤指南

2、(2006)抗血栓,高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工机械瓣中危因素：75岁、高血压、心衰、LVEF35%或FS25%、糖尿病低危因素：女性、6574岁、冠心病、甲亢,无危险因素：不用华法林，ASA81325mg 每天1个中危因素：ASA 81 325mg 每天 或 华法林（INR23）1个高危或1个中危因素：华法林（INR23，机械瓣2.5）妊娠、肥厚心、未控制甲亢：华法林（INR23）,传统危险因素的局限性-“低危定义”的相对性,113例房颤患者的病例资料，年龄60岁的孤立性房颤59例（52.2）孤立性房颤17%检出左房血栓,29%检出左房血栓或左房自发显影杜昕，刘晓惠，马长

3、生 中国医刊 2005,INR参照值问题,最适INR,推荐 INR机械瓣换瓣后 2.5年龄 75或有血栓栓塞中危因素，考虑出血风险亦可仍有血栓栓塞，INR,华法林发生“缺血性卒中”时的INR,1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0,PT比值 ISI 2.4,4.03.02.01.0,INR,指南推荐INR：2-3 不同研究INR的目标范围,AFASAK CAFA SPAFI BAATAF SPINAF,华法林发生“出血性卒中”时的INR,1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0,PT比值 ISI 2.4,4.03.02.01.0,INR,AFASAK CA

4、FA SPAF II BAATAF SPINAF,指南推荐INR：2-3 不同研究INR的目标范围,日本房颤卒中二级预防试验,Stroke 2000;31:817-21,严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血,ICH 风险亚裔是白人的4.06倍,亚裔应用华法林颅内出血风险增加,Shen.JACC.2007:309,Thromboembolic events in Warfarin,Combined Endpoint Occurrence(%),0,2.0,1.5,1.0,0.5,2.5,3.0,N=15,N=4,There were 19 cases of thromboemb

5、olic events,most of them occurred in INR 2.0.,Hemorrhage events in warfarin,INRs of 5 major bleeding:4.75,4.98,5.76,5.24,3.85,抗凝治疗溶解血栓,31例合并左心房血栓患者 小剂量华发林（2mg/d）左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访体积最大者3cm4cm6cm，最小者1cm1cm0.5cm3例失访，28例随访到血栓消失血栓消失的时间在212个月，85.7%血栓消失的时间个月,马长生,刘旭,董建增,王乐丰,胡大一.二尖瓣狭窄合并左心房血栓患者小剂量华法令抗凝溶栓作用评

6、价.中华心血管病杂志,1996,24(4):285-287,抗凝治疗溶解血栓,123例待复律房颤TEE，11例有左房血栓（9）华发林抗凝(INR2)治疗平均4周(49周)后9例血栓消失（81.8）,CHEST 1999;115:140143,2006.04月 华发林3mg/天，INR 23,2006.10月华发林3.75mg/天，INR 3.5,病例INR达标的相对性45M PAF9年,CAF 7月2005年7月MVRLA46mm,LVED55mm EF 50%,54M阵发房颤5年，持续性房颤1年无高血压、糖尿病、卒中2002年准备房颤导管消融时TEE发现LAA血栓mg/d，INR多在2-3之

7、间,病例,2002年8月,2005/11（TA消失）华法林3.75mg/dINR 3.062006/2/09(春节)INR为4.09华法林3mg/d此后未化验INR2006/8 LAA血栓(1615)INR 1.02,Hamer A,et al.Circulation 1982;65:1025-9,华发林胺碘酮,Hamer A,et al.Circulation 1982;65:1025-9,PT增加1/3-1/2，华发林应减量1/3-1/2,华发林胺碘酮,INR值升高速度的意义-高敏人群的识别,华法林起始INR升高规律,杜昕，安贞医院房颤中心,华发林3mg QN 华发林5mg QN,天,病例

8、,男性79岁，体检时发现房颤第一位医生建议他应用华法林抗凝治疗，3mg QN，并告之3天后查INR该患者遵医嘱服药，3天后INR为2.3患者请另外一个医生帮他看了化验单，医生看到INR在治疗范围后，告之继续按原来的方案服药，每月复查一次INR半个月后，患者出现昏迷，磁共振检查证实为颅内出血，当时INR为13.8，昏迷10天后，患者死亡,升高速度反应敏感性，达标指稳定在目标值，而不是到达,“抗凝抗血小板”联合问题,抗血小板抗凝？,抗血小板药物华发林-增加出血并发症率,FFAACS(French Fluindione,Fibrillation Auriculaire,Aspirin et Cont

9、raste Spontane)有卒中史、65岁的房颤患者157例华法林（INR2.02.6）安慰剂 VS.华法林（INR2.02.6）阿司匹林100mg/d严重出血并发症的发生率华法林阿司匹林组：13.1%华法林组：1.2%研究仅进行了0.84年提前结束,Thrapie 2000;55:681-9,复合抗血小板治疗（Dual Antiplatelet Therapy,DAT）,阿斯匹林氯吡格雷(ACTIVEW),入选 6706例至少有一项卒中危险因素的房颤患者(=75岁高血压卒中史TIA外周栓塞LVEF45%外周动脉病55-74岁并有需要治疗的DM和CAD)阿司匹林(75mg-100mg)氯吡

10、格雷 VS.华法林(INR2-3)主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）双重抗血小板组：5.6%/年(事件率增加47%)华法林组：3.9%/年 两组大出血发生率相同2005年9月提前中止,AHA 2005，DallasLancet 2006;367:1903,病例,43 M 阵发房颤4月，1月1次数小时，持续6天 高血压5年、冠心病4年 10月前PCI,波立维ASA 左房：525962、LVED/LVSD：65/54 EF：35%TEE：LAA血栓,波立维ASA不足以预防房颤血栓ACC/AHA/ESC指南 冠心病需要华法林,需要抗凝的房颤+冠心病,稳定性冠心病房颤（需要抗凝）：单用华

11、法林血管重建术后“ASA(100mg/d)氯吡格雷(75mg/d)华法林”“氯吡格雷(75mg/d)华法林”（华法林起作用后），“监测”氯吡格雷(75mg/d)至少 1月（裸支架）3月（cypher）6月（紫杉醇）9月（其它）“华法林”（长期）,PCI后抗血小板治疗建议2007PCFoIcFuosceudseUdpUdaptdeaotef the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention A Report of the American College of Cardiology/Amer

12、ican Heart Association Task Force on Practice Guidelines,ASA:165-325 ASA:75-162 氯吡格雷:75(mg/d)BMS 1月 长期 1月（至少2周）SES 3月 长期 1年（FDA可3月）PES 6月 长期 1年（FDA可6月）出血风险 0月 长期 R/B比值,Circulation 2008;117;261-295,高龄房颤抗凝问题,Wolf PA,et Al.Stroke.1991;22:983-988,60岁后房颤每10岁增加1倍,9%,0.5%,年龄每增加10岁，房颤发生率增加1倍-Framingham 心脏研究

13、,Arch Intern Med 1994;154:14491457,未抗凝房颤卒中与年龄的关系,房颤年卒中率随年龄增加而增加,Wolf PA et al.Stroke.1996;22:983-988,房颤卒中和年龄的关系-Framingham 研究,年龄(岁)有房颤卒中（%）卒中归因于房颤（%）,出院高龄患者即使是卒中高危患者 华发林应用率5154%一半患者有禁忌或不愿应用,高龄房颤患者抗凝现状,J Am Coll Cardiol.2005;46:1729 1736Stroke.2006;37:10751080,严重出血的定义,致死性 需要输注压缩RBC 2个单位 关键部位出血 颅内 int

14、racranial 腹膜后 retroperitoneal 椎管内 intraspinal 眼内 intraocular 心包内 pericardial 关节囊内atraumatic intra-articular hemorrhage,Hylek EM,Circulation.2007;115:2689,13.1%,4.7%,Hylek EM,Circulation.2007;115:2689,高龄患者应用华发林第1年严重出血率高,7.2%,CHADS 2 计分的两面性,Gage et al.JAMA 2001;285:286470,Hylek EM.Circ 2007;115:268996

15、.,不抗凝-1年卒中率（）,抗凝-1年大出血率（）,CHADS 2 计分,华发林出血率随年龄增加而增加,Am J Med 1989;87:144 52.,目的：确定门诊应用华发林严重出血率及危险因素方法：565例门诊用华发林患者结果：严重出血 12%（65/562）致死性 2%（10/562）累计严重出血率：3%（1月）,11%（12月）,22%（48月）月出血率逐渐降低：3%每月（应用第1月），0.3%每月（1年后）独立危险因素：65岁、卒中史、胃肠道出血史、严重合并症（近期MI、肾衰、严重贫血）、房颤 48月累计严重出血率：2%（低危）、17%（中危）、63%（高危）,复律有关的抗凝,房颤

16、（48）复律的抗凝治疗,传统抗凝至少需要前三后四，且电复律前后未抗凝者栓塞发生率为5.3；抗凝组降低至0.8TEE 指导下复律无血栓 复律开始前，静脉普通肝素(倍)，用至华 法林达标(INR 2.0-3.0)停止肝素;复律后继续应用华法林至少4周 有血栓：抗凝周后TEE血栓溶解TEE VS 前后抗凝卒中率0.81%VS.0.50%,Klein AL,et al.Use of TEE to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation.NEngl J Med 2001;344:141120.,复律前应用华法林 有效抗凝,栓塞率%

17、,栓塞率,Gallagher.JACC.2002;926,复律时INR,病例（51F，北京郊县市）ON“前3后4”2005年诊断为“HCM”（室间隔16mm）2006年10月首次AF持续至48小时就诊，急诊静脉用可达龙支，5小时后转窦性心律复律后次日住我科待行房颤导管消融术住院次日脑梗塞，并且经胸超声发现还有左房血栓，CT有梗塞灶，并且有灶周围出血，出院未用华发林，以后也没用2007年7月第次发作房颤24小时之后当地医院可达龙复律，48小时之后电复律,62岁男性 阵发房颤年近半年每1-2周1次每次持续19小时已持续21小时,HR:110BPMIVS/LPW 14.1/12(高血压）,病例 不知

18、不觉中违背指南精神,房颤卒中预防不能孤立对待伴随着房颤的根治更多获益,症状，生活质量 心功能损害 栓塞 显著增加患者对起搏器的需求,导管消融减少脑卒中的风险,755名患者,华发林术后月卒中/短暂脑缺血发作发生率1.1%与没有房颤的对照人群发生率无差异消融术后窦律的患者无栓塞事件,Oral.Circulation.2006:759,Nademanee K,JACC 2008;51:8439,5年卒中率恢复窦律，无华发林 3%（=无房颤无卒中）未恢复窦律，用华发林 23%,导管消融恢复窦律降低卒中率,P=0.004,病例 扩张性心肌病房颤,31M、心慌、胸闷、气短（房颤）3个月、NPD 白酒500g/d（5次/周）6年 BPs 8090mmHg，抗心衰药物控制差，CV无效 LA 546159 mm，LVED 61mm,EF 40%，MR中,扩张性心肌病酒精性心肌病心动过速心肌病,随访6月 心律LA LVED EF NYHA NPD原 房颤56mm 61mm 40%III 有现 窦性 38mm 55mm 55%III 无,谢谢,