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1、,医患关系与人际沟通心理教研室 李玉霞,开篇案例因特殊生活经历而特别关注当代中国医学问题的作家周国平先生，在一篇短文中这样写道：现代人是越来越离不开医院了。从前，人在土地上生息，得了病大都是听天由命，顺其自然。现在，生老病死，每一环节几乎都与医院难分难解。我们在医院里诞生，从此常常出入其中，年老时，去的更勤，最后还往往是在医院告别人世。在我们的生活中，医院占据了太重要的位置。然而，医院带给我们的美好回忆却是如此稀少。女人分娩，病人求医，老人临终，都是生命中最脆弱的时刻，最需要人性的温暖。,第一讲 医学伦理学概论,医学伦理学,第一节 伦理学、医学伦理学、生命医学伦理学,伦理与道德是两个既相互联系
2、又有所区别的概念。道德一般是指人的品质和行为的准则或规范。伦理则含有统类条理之意，比道德深了一层，是道德现象的概括，指人与人之间关系的原理和规则。这两个概念在人类世世代代的科学研究和日常生活的具体运用中，一方面逐渐地精确化，另一方面也逐渐地分化区别开来。德国著名古典哲学家、辩证法大师黑格尔第一个明确地区分了伦理与道德二词，指出伦理是指社会的道德，道德是指个人的道德。我们今天所讲的伦理，是指人类和谐相处、和谐发展所应遵循的原理和规则。所谓乐者，通伦理者也，相通之处即在和谐二字。乐者追求的是音乐的和谐，伦理追求的是人类关系的和谐。,一、伦理学是什么?,伦理学是以人们的行为为对象，研究人们行为的是与
3、非、好与坏、善与恶、正义与非正义标准，而人们的这些行为规范的总和就是道德。因此说，伦理学是研究道德的，是关于道德的科学。但是，如果因此而认为伦理学只是研究道德原则或道德规范的学问，那就使伦理学的意义变得太狭隘了。既然伦理学是关于道德的科学，那么，它就必须全面地研究道德现象。伦理学既要研究道德意识现象，以揭示道德的产生和发展、道德的本质、道德的社会作用和道德的发展规律等；又要研究道德的规范体系，以揭示道德原则、道德规范和道德范畴的产生形成和作用，从而明确人们行为的标准。另外，还要研究道德实践活动，以揭示道德评价、道德教育和道德修养等规律。因此，伦理学作为道德哲学，是全面研究道德现象及其发展规律的
4、科学。,二、医学伦理学及其研究对象和研究内容,医学伦理学是伦理学的一个分支，是医学科学和社会科学（伦理学）交叉的边缘学科。医学伦理学不同于医德但又包括医德，它是一般伦理学原理在医学实践中的具体运用。是运用一般伦理学的道德原则，来解决医疗实践和医学科学发展中人际之间、医学与社会之间的关系问题而形成的一门科学。简单说，医学伦理学就是研究医学道德的科学。医学伦理学以医学领域中医务人员的医德意识和医德活动为研究对象。主要包括以下几个方面：,研究对象和研究内容,1、医务人员与病人及其家属的关系即医患关系。2、医务人员相互之间的关系即医际关系。3、医务人员和社会的关系。4、医学科研领域中的医德现象。3.医
5、学伦理学的新进展(生命伦理学),临床案例,2005年12月11日，齐齐哈尔籍民工王建民突然倒在北京火车站候车室。他双手捂着肚子满地打滚，喊疼，不时从嘴里吐出带血的东西。同伴都贵发见状不好，忙挂“120”叫来急救车，将王建民送进了附近的北京同仁医院。可是，贫穷的都贵发连5元钱的挂号费都拿不出来，医院停止救治。无奈，都贵发只好扶着疼得直不起腰的王建民走出同仁医院。途中，两人遇到王建民的一位朋友。那位朋友带着王建民返回同仁医院，替他交了挂号费。因买不起别的药，只打了一针药价为1.8元的止痛针，随后又离开医院，回到暂时栖身的北京站候车室。,第二天中午，王建民疼得更厉害了，北京站公安段一位民警帮都贵发把
6、王建民抬上救护车，并陪同前往同仁医院。都贵发恳求医生先治疗后筹钱。医生答复：钱送来了才能治疗。从12日中午一直到13日凌晨，王建民躺在走廊的担架上不停地喊疼、喊救命。13日晚，在同仁医院期待了19个小时的王建民死在离抢救室不到10米的男厕所门口。死前，他大口大口地吐黑血，走廊墙壁上都是血点儿。14日上午9时30分左右，王建民被送进该院太平间。一个宝贵的生命就因为身上没带钱而悲哀地逝去。,据目击者称，王建民前晚在同仁医院急诊一楼厕所门口死去，这离最近的抢救室不到10米。,包括评价别人和评价自己的行为两个方面。,令人扼腕叹息的是，在此类“不救而死”的名单上，与王建民相伴的还有长长的一串名字：郑铿弟
7、，农民，因为凑不齐110块钱而死在福建省连江县人民医院；王辉，农民工，因欠医疗费被郑州大学一附院扔到公路边，随时有生命危险；鲍光蛇，农民工，见义勇为与抢匪搏斗受伤，因亲友筹钱不及时而被延迟抢救一个半小时，死在桂林市人民医院 值得深思的是，“王建民”们如何才能不再前仆后继？此类社会悲剧何时才能落幕？,某医院20年前收治一名二度烧伤，面积达98%的10个月婴儿，医护人员积极抢救，患儿得救了，但造成了终生残废。面对此情况，患儿父母决定放弃抚养，交医院处理。,开篇案例1,第二节 医学伦理学的规范体系,案例1,当时，医护人员出于人道主义，将患儿收治、喂养，但至今仍在该院病房，给该科室医护人员在人力、物力
8、和资金等方面都造成了较大的困难。于是，人们对当时该不该收留患儿引起争论。有的认为当时明知是终生残废，就不应该收留此患者；有的从生命质量和生命价值考虑认为不值得救治这个患儿；有的认为应及早将患者送到社会福利部们收养等等。,案例1,对此，我们应依据怎样的原则、规范和标准为指导来选择符合医学道德的行为、用怎样的医学权利、义务和情感去对待这个残疾的患者呢？也就是说，医务人员在医疗实践中，不可避免的要遇到各种矛盾，要妥善处理这些矛盾，就必须学习掌握医学伦理学的规范体系。,案例2,2000年9月15日下午，新疆石河子市22岁的未婚女青年张萍（化名）在男友的陪同下，到石河子医学院某附属医院作人工流产手术。挂
9、号后，张萍到二楼妇产科就诊。门诊医生询问了情况，要求他们买病历本，张的男友遂又去了一楼。这时，值班女医生孙某让张萍到里间检查室脱衣服。张萍掩上门，脱下裤子，躺在检查床上。一会儿，孙医生推门进来，向门外叫了一声：“你们进来吧！”20多名身穿白大褂的男男女女鱼贯而入，让全身脱得只剩下一件短袖衫的张萍羞得曲起下身。,案例2,张萍扭过脸要求孙医生让这些人出去。孙医生说，这些是见习生，没什么；并要求她躺好，否则没法看病。张萍只得任孙医生一边触摸着她的下身，一边向见习生讲解各部位的名称、早孕症状和检查程序等。,案例2,检查结束后，孙医生问：你怀孕了，小孩还要不要？张萍气愤地回答：“检查前我已经明确告诉过你
10、，我是来做人工流产的，这还用问吗？”9月16日，张萍与男友来到这家医院找到孙医生，质问：“昨日进来这么多见习生，为啥不提前给我打个招呼？”孙医生回答说：“没有必要给你讲。”张萍又问：“患者在医院有没有隐私权？”在场的另一名医生说：“没有！”,案例2,解读病人自主权：知情同意权，保护隐私权。病人义务：配合临床教学义务。医务人员医疗自主权：临床诊疗权，组织教学权。医务人员义务：告知义务，求得承诺义务，保护隐私义务，临床教学义务。权利义务冲突及其化解：关键病人配合临床 教学的义务如何确定与 把握（刚性义务还是柔 性义务）？病人自主权 如何让与？,一、医学伦理学基本原则,现行医学伦理学基本原则内容的表
11、述：“防病治病，救死扶伤，实行社会主义人道主义，全心全意为人民身心健康服务。”包含着丰富的内容和深邃的思想，医务工作者应该克服望文生义及肤浅、片面的认识，真正领悟和努力践行社会主义医德原则的精神实质。,医学伦理学的具体原则,1、有利原则,2、尊重原则,3、不伤害原则 4、公正原则,二、医学伦理学基本范畴,医学伦理范畴，就是反映医德现象及其特征、方面和关系等普遍本质的基本概念。是反映医务人员在医务关系中行为调节方面的一些最基本的概念。,医学伦理范畴可分为广义和狭义两种类型。从广义上说，医学伦理学这门学科所有的基本概念，都可以看成是医学伦理范畴。从狭义上讲，医学伦理基本范畴是指反映医学领域中医患之
12、间、医务人员之间、医疗事业与社会其他方面之间的最本质、最重要、最普遍的医德关系，体现着社会整体对医务人员及医疗事业的道德要求，并且作为一种自觉意识存在于医务人员的内心信念中，能够制约、指导、评价或监督医务人员的行为的基本概 念。例如医德权利、医德良心、医德情感、医德审慎等。本节所讨论的医学伦理范畴专指狭义的医伦范畴。,医德权利与义务,1.医者权利:医务人员有维护病人身心健康的权利;医务人员具有诊断治疗的决定权医务人员具有必要的医疗干涉权医务人员具有人体实验权医务人员有权追求正当利益,2.病人权利,病人的伦理权利:、平等的医疗保健权自主权知情同意权保密和隐私权,医德义务,1.医务人员的义务:为病
13、人治疗疾病，消除病痛的义务向病人如实告知病情、医疗措施和医疗风险的义务主动接受病人监督的义务进行卫生宣教与健康咨询的义务钻研医疗技术，提高技术水平的义务,2.病人的义务,如实提供病情信息认真配合治疗护理尊重医务人员避免将疾病传播他人,华西医院6医生配保镖 近年来，全国各地医院发生的各类威胁医务人员生命安全的暴力事件，已在无数“白衣天使”心中留下了阴影。仅据川大华西医院不完全统计，自2002年至今，包括“死亡威胁”在内的各类暴力事件已发生了20多起，其中已经直接伤害了医务人员安全的有7起。目前，处于高度戒备状态、需要“贴身保镖”形影不离的医务人员共有6位，每位都配备了两名保镖。,第二讲 医患关系
14、伦理,现实案例1,保镖：全程护卫医生安全“报告！我已经把成医生（化名）安全送到家，并叮嘱其晚上轻易不要出门，如有人敲门，要确定安全后再开；已约定明日早上7时30分，我去他家里接他。预计明日上午有5台手术，下午上门诊，我将全程近距离守护”昨日下午6时，记者在川大华西医院行政管理办公室内碰到了一个身高近2米的壮小伙，他正一边揉腿捶腰，一边向上级汇报工作。这小伙就是该院为屡遭“死亡威胁”的医务人员特设的“天使保镖”之一的小陈。,案例1,据“保镖”小王介绍，由于之前已经有医生受伤的先例，目前屡遭恐吓、威胁的成医生感觉缺乏安全感，从住院部走到门诊部的路上，只要眼前出现陌生人，成医生便会莫名紧张。而“贴身
15、保镖”们同样感到心理压力大，他们必须眼观六路，耳听八方，一有“风吹草动”就得冲上去“护主”。小王告诉记者：“即使我倒下，也不能再让医务人员受伤。”,社会是怎么了?,惊呼_,案例1,档案：他们曾挽救无数条生命“有幸享受”贴身保镖的成医生情绪却低落，除了苦叹一句“压力太大！”再也不想多说这件事。那么，这些需要“贴身保镖”的6位医生究竟是怎样的人呢？为保护医生人身安全，在不透露其真实身份前提下，记者对他们的情况进行了了解。,案例1,6位医生5男1女，除了一位是精神科医生，其他均为外科医生；他们全部是教授、业务骨干，其中多位是科室主任，各自承担着繁重的临床、科研和教学工作；他们都在自己所从事的医学领域
16、中立下过“赫赫战功”，挽救过无数病人的生命；同时，他们的名字还经常出现在病人及家属张贴的大红感谢信中。,案例1,据透露，医生们面临“生命威胁”的导火索来源于病人及其家属对治疗效果的不满意，而几位病人所患疾病大都是恶性肿瘤、先天性疾病、精神病等。,案例1,惊呼：医患出现信任危机 记者在采访“天使保镖”的过程中，一次又一次地看到，“天使”在流泪。“保镖”小王轻声对记者说：“这些医生的工作压力本来就大，再加上对自身安危的担忧，有时候我们都感觉得出，他们的精神状态简直处于崩溃的边缘！请大家多给他们一些理解吧。”,案例1,外科一位医务人员含着眼泪说：“这是怎么啦？本应是站在同一个战壕共同向疾病宣战的医患
17、关系，竟变得互相不信任，彼此充满戒备。设身处地想，再不解决这种医患信任危机，医生还会被打，病人还会不满”-NEWS.SOHU.COM2004年02月25日08:48四川新闻网-成都晚报,现实案例2,图：犯罪嫌疑人戴宝淦被警方带走 南方周末 作者：成功苏永通,案例2,一个名医的意外死亡和他承受的唾骂 8月12日下午，戴春福，一位享受国务院特殊津贴的专家在福建中医学院附属的“国医堂”医院坐诊时，被一名患者用刀捅死。这条新闻迅速被众多网站转载，迅速引起网友热评。耐人寻味的是，当医生的学生纷纷对媒体表示震惊和悲痛的时候，网上出现的却是大量的批评声。只是，这些批评并非针对持刀的患者，而是对死去的医生酣畅
18、地唾骂。,案例2,“这是报应！”“这也算杀一儆百。”“我都想弄死这帮医生。”“那些被广泛流传的话总是有一定道理的：穿着白大褂的天使们荣登十大黑榜单！”一些网友现身说法，以自己身边发生的诸如医生收红包、乱开药等事例发表在网上。根据一家门户网上调查结果，有80的网民支持和同情患者杀医生的行为，而反对和持中立态度各占10。,案例2,寥寥的支持声音明显很多来自医界人士：“2003年的非典，我们一直沉浸在那种自豪的气氛中。怎么一下又由 白衣天使变成了白狼？非典时期关于医生医术、医德，关于医生这一职业高技术、高风险、高奉献、高体力特性的如山铁证,在普通民众、社会媒体、政府官员习惯性的健忘或偏见面前，竟不过
19、一出无关紧要的插曲。”有的显然是死者身边人。比如：“因为不明真相的人812，我们怀念，因为您并没有走远！”,案例2,但是这些声音立刻就会引来更多的跟帖责骂：什么叫做不明真相？如果你们所说的“医德好、医术高超”的话是真的？那么请问，如此高超的医术，为什么两年没治好一个前列腺炎？一位网友慨叹：一位优秀的医生被丧心病狂的歹徒残忍杀害了，网上有文化有知识的这么多人竟然拍手叫好这个世界到底怎么了到底是什么天大的理由要让医生付出生命的代价,案例2,一个被某网站列为精华的帖子认为：医患矛盾的实质是政府的不作为和救死扶伤的医德已经彻底丢失。对此有人说，医患关系是存在严重问题，但帖子所说“政府不作为”、“医德彻
20、底丢失”，却无人实事求是地分析其因果。http:/2005年08月25日11:24 南方周末,第一节 医患关系含义及历史发展,医患关系是指一个个体（患者）与另一个个体或群体（医生）在诊疗或缓解疾病的医疗实践过程中，所形成的相互之间的联系。它是医疗活动中最基本、最重要的人际关系，具有显明的时代特征。著名医学史家西格里斯(Sigerist，18921957)认为：“医学的目的是社会的，它的目的不仅仅是治疗疾病，使某个机体康复；它的目的是使人调整以适应它的环境，作为一个有用的社会成员。每一种医学行动始终涉及两类当事人：医生和患者，或者是更广泛的医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。这是
21、对狭义和广义的医患关系所作的经典描述。,医患关系的历史发展,1古代医患关系。古代医学是经验医学，它被包摄于自然哲学之中，其基本特征是整体性。2近代医患关系。第一，医患关系物化趋势。第二，医患关系分解趋势。第三，患者与疾病分离趋势。3现代医患关系发展的趋势。,现代医患关系发展的趋势,1977年美国精神病学和内科学教授恩格尔首次提出了新的医学模式，即：“生物心理社会”医学模式。这一模式在医学观、健康观和疾病观上都形成了新的认识，它很快被医学界所接受，成为现代医学发展的重要标志,第二节 医患关系的内容及特点,在现实医疗活动中，医务人员与病人之间关系，可以归纳为伦理关系、行为关系、利益关系、价值关系和
22、法律关系等内容。呈现出技术化、商业化、民主化和法律化的倾向。,第三节 医患关系模式及道德实质,一.美国学者罗伯特维奇(Robert Veateh)提出三种医患关系模式：纯技术模式 权威模式 契约模式 二.布朗斯坦模式三萨斯、荷伦德模式1主动被动型 这种模式的特征是：“为病人做什么”2指导合作型 这种模式的特征是：“告诉病人做什么”3共同参与型 这种模式的特征是：“与病人共同商量做什么”,医患关系的道德实质,近年来医患之间的矛盾冲突时有发生，其中双方之间的关系没有调整好是原因之一。市场经济体制的培育，冲击了原有的旧体制，医患之间关系也面临着新的挑战，医务人员和病人都在寻找一种新型的医患关系，同时也谋取自身的正当利益和权力，以达到一种新的平衡。目前，要提升医患关系道德水准，真正实现医疗质量的提高，确立新的医患关系的伦理理念、建立体现信托一契约一合作等现代意识的新型医患关系是医学伦理道德教育的一项重要任务。,第四节 建立新型医患关系的伦理要求,1、医务人员在为患者的医疗服务过程中，要真正认识自己是医患矛盾中的主要方面2、医务人员要转变传统的服务思维定势，尊重和理解患者3、医务人员要确立既为患者生命和利益负责，又重视患者权利的观念4、医务人员要增强法制观念，做到依法行医5、医院要设置监控部门或配备专兼职人员，对全院的医疗服务进行检查监督,
