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1、郎明健,心血管相关检查及临床应用,心血管病相关检验及检查方法,心血管疾病检验心血管疾病检查,心血管疾病检验,冠状动脉疾病的危险因素检测,心肌损伤和心肌梗死检测,心力衰竭和心脏功能检测,3,血脂组合 常用的总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇（hdl-c）、低密度脂蛋白胆固醇（ldl-c）四项外，有条件的实验室可增加测定载脂蛋白ai（apoal）、载脂蛋白b（apob）、脂蛋白alp（a）同型半胱氨酸（hcy）hcy水平升高与遗传因素和营养因素有关。现认为hcy反应性的增高是引起血管壁损伤的重要因素之一，它与心肌梗死和心绞痛的发生率和死亡增高有关。超敏c反应蛋白（hs-crp）hs-crp可对
2、表观健康的人群预示未来发生脉管综合征的可能性，对急性冠脉综合征（acs）病人则是预后指标。心肌梗死后的hs-crp水平预示未来冠心病的复发率和死亡率，和梗死面积无关。,冠脉疾病的危险因素检测,全球,中国,心肌损伤和心肌梗死检测,心肌肌钙蛋白（ctn）ctn是目前诊断心肌损伤、坏死时特异度和敏感度较高的生物标志物。ctn特别有利于诊断迟到的心肌梗死和不稳定心绞痛（uap）、心肌炎的一过性损伤。肌酸激酶mb同功酶（ck-mb）可用于急性心肌梗死的诊断、动态监测及疗效观察。肌酸激酶（ck）急性心肌梗死时总ck活性升高显著，约在梗死后46h升高，24h达峰值，如无并发症34日恢复正常。肌红蛋白（mb/
3、myo）肌红蛋白是目前较好的早期标志物，该指标灵敏度高，峰值早，与心电图结合能提高心肌梗死早期诊断的有效率，是溶栓治疗中判断有无再灌注的较敏感而准确的指标。,脑钠肽（bnp）bnp是诊断慢性心力衰竭和评价心脏功能的最佳心肌标志物，尤其可鉴别诊断心源性还是肺源性心力衰竭，bnp不高特别有助于排除左心收缩功能不全的诊断。研究资料显示，心衰患者血浆bnp水平随心力衰竭严重程度的增加而升高，是评价心功能的敏感指标，是严重心力衰竭患者一年期心血管事件发生的独立危险因子。内皮素（et）et是由血管内皮细胞合成和释放的血管活性肽，对心血管起主要作用的是et-1，可引起血管收缩，尤以冠状动脉最为敏感，研究显示
4、：et-1在心力衰竭患者明显升高，其增高水平与心力衰竭严重程度及预后相关。,评价心脏功能的检测,链接:指标选择示例,Hcy(同型半胱氨酸)：对于那些血脂正常，胆固醇又不高的人群；有严重动脉粥样硬化性疾病和家族史人群；有早期（50岁）冠心病、脑血管和或外周血管病症状的人群，应进行血浆hcy检测以预测冠脉疾病风险。ctn(心肌肌钙蛋白)：对非st段抬高的疑似acs的患者应进行ctn的测定。如就诊时检测为阴性，则应于69h和1224h内再次采血，动态检测ctn。如果检测值超过参考范围上限（第99百分位值），预示存在心血管事件的危险。进行心肌损伤诊断时，如果没有条件检测ctn，可以检测ck-mb和ck
5、。Bnp(脑钠肽）：对有相应的临床症状、疑为心力衰竭的患者，有助于确立心力衰竭的体外诊断诊断。,心血管疾病辅助检查方法,1.常规心电图2.动态心电图3.心脏超声心动图4.平板运动试验5.冠状动脉造影6.螺旋CT7.食道调搏,1.心电图（简称ECG）指的是心脏在每个心动周期中，由起搏点、心房、心室相继兴奋，伴随着心电图生物电的变化，通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形。心电图是心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标。一般的心电图分为12个导联。,优点：定量、准确、简便、快捷、可靠、经济,临床上的应用：可显示心脏电生理、解剖、代谢和血流动力学改变，并提供各种心脏病确诊和治疗的基本信息
6、。判断心律失常类型。具有心肌梗塞可能的先兆症状如胸痛、头晕、或昏厥的病人的首选检查。诊断心绞痛。当冠状动脉供血不足引起心绞痛发作时，心电图会发生变化。部分病人心房心室肥厚可在心电图上表现出来。对心肌疾患心包炎的诊断有一定的帮助。帮助了解某些药物和电解质紊乱及酸碱失衡对心肌的影响。危重病人的心电监测。,2.动态心电图DCG/Holter心电图 DCG可连续记录24小时心电活动的全过程，能够发现常规ECG不易发现的心律失常和心肌缺血。动态心电图是普通心电图的补充，二者缺一不可，不能互相代替，何时需要做哪种检查，要由医生确定。,优点：能记录二十四小时内心电图形,不足：,1.因为它的记录导联有限(23
7、个)，不能反映整个心脏的情况；2.因为病人处于活动状态，多少都会给心电图的记录质量带来影响。,临床应用：1.心律失常：观察正常人（包括小儿）心电图中心率和 心律的动态变化。2.对各种心律失常患者可检测出有无威胁生命的心律紊乱。3.常用于各种心血管疾病如心肌梗塞、心肌病、心肌炎等心脏病所致4.各种心律失常的检测。5.广泛用于抗心律失常药物的疗效的评价研究工作。6.可应用于晕厥病人的研究，以发现心源性晕厥的病例，便病人得到及时治疗。,3.超声心动图,是应用超声波回声探查心脏和大血管以获取有关信息的一组无创性检查方法。目前已有四种方法：M型、二维、造影（用于诊断分流性疾病、心血管解剖结构的研究、分析
8、复杂先天性心血管畸形中有重要价值、通过心肌灌注造影了解心肌灌注情况和冠脉储备功能）和多普勒超声心动图。临床上以二维超声检查为主。,作 用：,M型超声心动图和二维超声心动图可实时观察心脏和大血管结构，对急性心肌梗死的并发症（如室间隔穿孔、乳头肌断裂、室壁瘤、假性室壁瘤）、心腔内附壁血栓形成等有重要诊断价值。对冠心病、高血压性心脏病、肺心病、大血管疾患也有辅助诊断价值。一种超声造影心肌灌注显影增强检查法对冠心病的诊断有意义。,4.运动平板实验,一种心脏负荷试验 心脏的运动负荷逐渐增加（可控制）医生连续观察ECG、HR、BP、症状,冠心病的辅助诊断 检测冠心病人缺血的部位、程度，选择高危病人进行PC
9、I和CABG PCI或CABG（冠脉搭桥术）后再狭窄的判定 检测心梗病人有无存活心肌或缺血心肌 评估心脏病患者预后、评价疗效 评定心脏功能，安排病人活动量，制定体育疗法运动量 评价窦房结功能 评估全面的身体状况,运动心电图的作用,体格检查 诊断胸痛、胸闷等原因，预测、发现、监控冠心病，检出早期高血压 了解运动引起的心律失常 了解各种心血管病对运动的反应 评估疗效、预后、冠心病缺血阈值、冠脉储血及心 功能状况 用于康复治疗,适 应 证,绝 对 禁 忌 证,急性心梗(2天内）未控制的不稳定型心绞痛、症状明显的心力衰竭 产生症状或血流动力学障碍的未控制心律失常 急性心肌炎、心包炎、风湿热、感染性心内
10、膜炎 严重的主动脉狭窄或关闭不全 严重高血压、显著低血压 急性肺栓塞、肺梗塞 运动引起加重或影响运动的非心源性疾病 下肢栓塞 患者拒绝接受运动试验,临床应用 怀疑冠心病,临床应用,肥厚非梗阻型心肌病的运动耐量、疗效、血压、反应运动致心律失常的评价扩张型心肌病的运动耐量，疗效,高 血 压,心 肌 病,检出早期高血压,心律失常,利用EET诱发并发现心律失常明确儿茶酚胺增高或缺血相关的恶性心律失常及所致晕厥原因,5.冠脉造影,将导管经大腿股动脉或其它周围动脉插入，送至升主动脉，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。能较明确地揭示冠状动脉的解剖畸形及其阻塞性病变的位置、程度与范围。
11、冠状动脉造影是目前唯一能直接观察冠状动脉形态的论断方法，医学界号称其为“金标准”。冠状动脉造影术的死亡率约在0.110.14，心肌梗死率约在00.06；造影前禁食6小时以上,适应症：1.拟行手术治疗的冠心病患者。2.拟行瓣膜置换术前了解有无冠状动脉疾病。3.经冠状动脉溶栓治疗或行经皮冠状动脉腔内成形术（经皮穿刺冠状动脉腔内成形术）。4.冠状血管重建术后复查冠状动脉通畅情况。5.不典型心绞痛或原因不明的胸痛而需确诊者。6.疑有先天性冠状动脉畸形或其它病变者如冠状动静脉瘘和冠动脉瘤等。禁忌症：1.对碘过敏。2.合并严重心肺功能不全。3.合并严重心律失常和完全性房室传导阻滞等。4.电解质紊乱。5.严
12、重肝、肾功能不全。,6.螺旋CT,采用滑环技术，将电源电缆和一些信号线与固定机架内不同金属环相连运动的X射线管和探测器滑动电刷与金属环导联。球管和探测器不受电缆长度限制，沿人体长轴连续匀速旋转，扫描床同步匀速递进扫描轨迹呈螺旋状前进，可快速、不间断地完成容积扫描。,优点(与常规CT相比)：1.整个器官或一个部位一次屏息下的容积扫描，不会产生病灶的遗漏。2.单位时间内扫描速度的提高，减少了运动伪影,使造影剂的利用率提高，节省造影剂用量，据报告可节省50左右。3.可任意地、回顾性重建，无层间隔大小的约束和重建次数的限制。4.容积扫描，提高了多方位和三维重建图像的质量。,6.经食管心房调搏(TEAP
13、),是经食管电极对心脏进行心外起搏,主要用于测定窦房结功能及诊断和鉴别诊断室上性心动过速(SVT)。具有无创、安全、不需X光透视、操作方便、无需严格消毒、无需昂贵设备和重复性好等特点,已为国内外广泛采用,TEAP所需设备,刺激仪有较完整的程控功能:S1S1 S1S2 S1S2S3 RS2 PS2频率连续可调具有P波或R波同步功能脉冲输出电压:食道 0-50V,心内 0-8V脉宽:食道 5-10ms,心内 2ms导管电极：食道电极的起搏阈值与电极面积和间距有关,通常呈负相关。6F和7F双极和多极起搏导管,目前多采用4-6极导管,电极间距1-3cm,电极宽度5mm。,记录仪：单导、三导或多导ECG
14、仪同步记录。检查前准备病人应停用可能会影响结果的药物至少5个半衰期。向病人及其家属说明该检查的必要性、安全性和大致操作过程及可能出现的不适反应。检查ECG仪、刺激仪和电极导管是否正常。备好除颤器、抢救药品及氧气。,导管电极先用1:20戊二醛或75%的乙醇浸泡30分钟,再用生理盐水冲洗,最后涂无菌液体石蜡。病人取卧位,以1%的地卡因作咽后壁喷雾麻醉,电极前端略弯一弧度,自鼻孔随吞咽动作缓慢插入食道。导管插入深度根据病人身高确定即身高(cm)/10+20,一般为34-40cm;或以病人的耳剑间距(耳垂至剑突基底部)加8cm为实际插管深度,后者方便实用,1次成功率达95%以上。,TEAP操作方法,插
15、管后记录导管各极的单极ECG,以P波呈正负双向且振幅最大,QRS波呈QR型处的两相邻电极为最佳起搏电极,然后固定电极导管。将导管输出端与刺激仪相连,用ECG仪监护和记录,以快于受检者自身心率10-15次/min的频率刺激,逐渐增加输出电压,直至起搏刺激能稳定夺获心房即为起搏阈值,起搏电压阈值因人而异,一般为15-25V。以高于阈值电压2-3V为起搏刺激电压,根据病人的实际情况采用不同的刺激方案。,主要用途有,1.窦房结功能检查；2.房室传导功能评估；3.各种折返现象及心动过速的电生理研究；4.预激综合征电生理研究；5.特殊传导现象的检查如空隙、多径传导等；6.折返性心动过速的食道调搏治疗；7.
16、食道心房起搏；8.心脏负荷实验及食道心室起搏。,注意事项,1.病态窦房结综合征患者包括快慢综合征患者诊疗中可能出现长时心脏停跳，当停跳时间大于4秒时，应立即起搏。2.对旁道前传ERP240次/分的起搏频率，以免1:1下传心室发生危险。作经食道心室起搏时，亦禁用240次/分的频率。3.作经食道心电生理诊疗，特别是作TEVP时宜备好除颤器、人工呼吸设备、抢救药品等，以便在万一出现预激伴快速房颤、室速、室颤时能作迅速、有效的抢救。4.心电生理检查前，应停用抗心律失常药物至少5个半衰期。5.少部分患者在室上速终止时，可出现短阵房颤、室性早搏甚至短阵多型性室速等意外心律失常，但一般多呈良性经过，勿需特殊处理,Thank You!,
