执业医师考试心电图学习.ppt

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1、心 电 图,心电图学习内容,一 心电图的基本知识 二 正常心电图 三 常见异常心电图,一 心电图的基本知识,心电图导联与导联轴心电图各波段的组成及命名心电图的描记,心电图导联与导联轴,心电图（ECG）：是利用心电图机通过导线与体表相连，记录心脏在每一个心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。心电图导联：是将电极放置于人体表面任何两点，并通过导线分别与心电图机正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称心电图导联。,心电图导联与导联轴,常用心电图导联：12个。标准肢体导联3个：、加压单极肢体导联3个：aVR、aVL、aVF 胸导联6个：V1、V2、V3、V4、V5、V6 必要时可加做 V7 V8 V

2、9 V3R V4R V5R,标准导联正负电极的位置,加压单极肢体导联正负电极的位置,胸导联正负电极位置,V7 V8 V9V3RV4R V5R-位置,导联轴,概念：某一导联正、负电极之间画出的假想直线，称为该导联的导联轴。,心电图各波段的组成及命名,一个完整的心动周期所描记的心电图包括：四个波：P波、QRS综合波、T波、U波；两个间期：PR间期、QT间期；一个段：ST段。,心电图各波段的组成及命名,心电图各波段的形成及意义,P波:心房除极波，反映心房除极时的电位、时间和方向的变化。P-R间期:反映心房除极开始到心室除极开始的时间。QRS波群:心室除极波，反映心室肌除极的电位、时间和方向的变化。S

3、T段：反应心室除极刚刚结束后尚处在缓慢复极的一段时间。T波：反映心室快速复极时的电位变化。QT间期：反映心室肌除复极全过程所需要的时间。,QRS波群命名,R波：QRS波群在等电位线上的第一个向上的波。Q波：R波之前向下的波。S波：R波之后向下的波。R波：S波之后出现再向上的波。S波：R波之后再有向下的波叫做。QS波：整个QRS波群均向下时。,书写表示法：振幅（波形）较大者用大写英文字母表示，较小者用小写英文字母表示，如：qRs、qR、qRsr；特殊情况如：QS等。,心电图描记,描记前准备 操作方法 国产心电图机导联线的连接：黄色（L）接左上肢，红色（R）接右上肢，绿色（F）接左下肢，黑色（RF

4、）接右下肢；白色导线（V）为胸导联线，将导联线的吸杯电极分别与V1、V2、V3、V4、V5、V6的位置相连。注意事项、,二 正常心电图,心电图的测量与分析心电图各波段正常值心电图的分析方法与临床应用,心电图的测量与分析,心电图记录纸 横向代表时间，每小格等于0.04s；纵向代表电压（振幅），每小格相当于0.1mV。心率计算 心律规则时：心率=60/R-R（或P-P）间期，如：R-R间期为0.8s，则心率为60/0.875次/分。心律不规则：则需测量同一导联5个以上R-R（或P-P）间期，取其平均值，代入上述公式，计算出心率。,各波段振幅的测量：正向波的高度：自水平线的上缘垂直测至波形顶点。负向

5、波的深度：自水平线的下缘垂直测至波形底端。双向波：上下振幅的绝对值之和为其电压数。,各波段时间的测量,12导联同步心电图仪：分别从12导联同步记录中最早的P波起点测至最晚的P波终点，从最早QRS波起点测至最晚的QRS波终点。单导联心电图仪测量方法：选择12导联中最宽的P波及QRS波进行测量；PR间期测量，应选择12导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量；QT间期测量，应取12导联中最长的QT间期。时间测量应从该波起始部分内缘，量至终止部分内缘。,目测法-检测心电轴,电轴不偏移：、导联QRS波群主波均为正向波。电轴右偏（尖对尖向右偏）：导联较深的负向波，导联主波为正向波。电轴左偏（口对口向左走）:

6、导联主波为正向波，III导联较深的负向波。心电轴重度右偏:、导联主波方向均向下。,坐标法-检测心电轴,先算出及导联的QRS波电压的代数和，再在及导联上作垂直线，两线的交叉点与中心端的连线与导联的夹角。,查表法-检测心电轴,先算出及导联的QRS波电压的代数和，再查表可得。,心电轴偏移的意义,电轴左偏见于横位心（肥胖、妊娠晚期、大量腹水等）及左室肥大，左前分支阻滞等；电轴右偏见于正常垂位心，右室肥厚等及左后分支阻滞等。,P波,形态：正常P波形态在大部分导联上呈圆钝形，有时可有轻度切迹。P波方向在、aVF、V4V6导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平。时间：一般小于0.12s。电压：

7、肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV。,心电图各波段正常值,Ptfv1,测量方法及意义 Ptfv1-0.04mms,P-R间期,从P波的起点到QRS波群的起点。P-R间期与心率快慢有关，成年人心率在60100次/分钟，P-R间期为0.120.20s。,QRS波群,时间：正常成年人QRS波群时间小于0.12s，多数为0.060.10s。波形与振幅（电压）胸导联：一般规律是RV1RV5逐渐增高，而S波逐渐减小。V1、V2导联多呈rS形，R/S1，RV1不超过1.0mV。V5、V6导联QRS波群可以呈qR、qRs、Rs或R形，R/S1，RV5不超过2.5mV。V3或V4导联多呈RS

8、形，R/S大致等于1。,QRS波群,肢体导联：标准导联一般主波向上，导联的R波不超过1.5mV。aVR导联QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr形，aVR导联的R波一般不超过0.5mV。aVL与aVF导联的QRS波群可呈qR、Rs、R形，也可呈rS形，aVL导联的R波不超过1.2mV，aVF导联的R波不超过2.0mV。Q波：除aVR导联外，正常Q波时间一般小于0.04s，振幅小于同导联R波的1/4。,低电压,6个肢导联:QRS波群正向波与负向波振幅的绝对值相加不应小0.5MV6个胸导联:QRS波群正向波与负向波振幅的绝对值相加不应小0.8MV 否则为低电压,其它,心脏转位:顺针向与逆

9、针向 按V3或V4QRS波图型的改变而定 意义：,VAT R峰时间:或室壁激动时间 是指QRS波群的起点至R波顶端垂直线的距离 V1、V2不超过0.04秒,V5、V6不超过 0.05秒,S-T段,正常S-T段为一等电位线，可以有轻微的向上或向下移位。S-T段下移：在任何导联中，S-T段下移不应超过0.05mV。S-T段抬高：在V1、V2导联不应超过0.3mV，V3导联不应超过0.5mV，V4V6导联和肢体导联均不应超过0.1mV。,T波,正常时T波圆钝，两支不对称。T波正向时，升支长于降支，T波负向时，降支长于升支。方向：正常T波方向与QRS波群主波方向一致，即、V4V6导联T波向上，aVR导

10、联向下，、aVL、aVF、V1V3导联T波可以向上、向下或双向。如果V1导联T波向上，V2V6导联T波均不应向下。振幅：在以R波为主的导联中，T波振幅不应低于同导联R波的1/10。胸导联T波可达1.21.5mV。,Q-T间期及U波,Q-T间期：其长短与心率快慢有密切关系，心率快时，Q-T间期缩短；心率慢时，Q-T间期延长。心率在60100次分时，Q-T间期的范围在0.320.44s。为了避免受心率影响，常用校正的Q-T间期，即Q-Tc=Q-T/R-R。Q-Tc就是R-R间期为1s（心率60次/分）时的Q-T间期，正常Q-Tc不超过0.44s，一般女性的Q-Tc间期较男性略长。U波：是T波之后0

11、.020.04s出现的振幅很低小的波，方向与T波相同。以V3V4导联较明显。U波过高者见于低血钾病人。,心电图的分析方法与临床应用,分析方法：全面的一般性阅读；计算心率；判定心电轴方向；观察和测量波形；做出诊断。临床应用：确定诊断，协助诊断。,三 常见异常心电图,心房、心室肥大心肌梗死心律失常,右心房肥大,右心房肥大心电图P波高尖，又称为“肺型P波，肢体导联P波电压0.25mV，、aVF导联表现最明显。,左心房肥大,左心房肥大心电图P波增宽且常呈双峰型，又称为“二尖瓣型P波”。、aVR、aVL导联P波增宽，P波时间0.12s，P波顶端常有切迹呈双峰状，两峰间距0.04s。,左心室肥大,QRS波

12、群高电压 胸导联：RV52.5 mV；RV5SV14.0mV（男）或3.5mV（女）。肢体导联：R1.5mV；RaVL1.2 mV；RaVF2.0mV；RR2.5 mV。心电轴左偏。QRS波群时间延长：0.100.11s，一般仍0.12s。ST-T改变：以R波为主的导联，ST段可呈下斜型压低达0.05 mV以上，T波低平、双向或倒置。在以S波为主的导联（如V1导联）则可见直立的T波。当QRS波群电压增高且伴有ST-T改变时，称为左心室肥大伴劳损。,右心室肥大,右心室高电压：V1导联中R/S1，V5导联中R/S1或S波比正常加深；aVR导联中R/S或R/Q1。RV1SV51.05mV（重症1.2

13、mV）；RaVR 0.5mV。心电轴右偏90。ST-T改变：右胸导联（V1，V2）ST段压低，T波倒置，称右心室肥大伴劳损。,心肌梗死,心肌梗死的基本图形 缺血型改变：T波高耸直立；心肌缺血发生在心外膜时，表现为T波倒置。损伤型改变：ST段逐渐抬高，并与高耸的T波相连，融合成弓背向上高于基线的单向曲线。坏死型改变：异常的Q波或QS波。,心肌梗死,心肌梗死的图形演变及分期 早期：表现为巨大、高耸的不对称的T波，ST段呈斜上型抬高。急性期：表现为ST段继续抬高，凸面向上，呈弓背状，常可见到“单 向曲线”，出现病理性Q波。继而ST段逐渐下降，T波开始倒置。亚急性期：抬高的ST段逐渐降至基线，坏死型Q

14、波继续存在，倒置 的T波逐渐变浅，直至恢复正常或恒定不变。陈旧期：心肌梗死后36个月，ST-T波不再变化，只存留坏死性Q波。,心肌梗死定位诊断,急性心肌梗死,心律失常,缓慢性心律失常,正常窦性心律,P波的方向：P、AVF、V4-V6直立 PaVR倒置PR间期：0.12-0.20秒PP间期：PP间期的互差0.12秒频率：60-100次/分,*正常窦性心律*,窦性心动过缓,P波的方向：P直立，PaVR倒置PR间期：秒频率：60次/分，但很少40次/分可伴有窦性心律不齐，结性逸搏等,特征：窦性P波频率60次/分.常伴有窦性心律不齐,窦性心动过缓（sinus bradycardia）,*窦性心动过缓*

15、,窦性心律不齐,P波的方向：P直立，PaVR倒置PR间期：秒P-P间期差异：0.12s常伴有窦性心动过缓呼吸性窦性心律不齐常见,窦性心动过缓及窦性心律不齐,具有窦性心律的特点。心率在60次/分以下，一般不低于40次/分。窦性心律不齐：窦性心律快慢显著不等，在同一导联上P-P间期相差0.12s。常与呼吸周期有关，吸气时心率稍快，呼气时心率稍慢。,*窦性心律不齐*,特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏,窦性停搏,*窦性停搏*,*窦性停搏*,传导阻滞,传导阻滞的分类（按照阻滞程度）1、一度传导阻滞：传导延

16、缓2、二度传导阻滞：部分激动传导脱落3、三度传导阻滞：传导完全中断,窦房传导阻滞,定义：存在于窦房结和心房之间的传导阻滞特点：常规心电图不能记录窦房结动作电位 只能通过分析P波的规律进行推断,窦房传导阻滞1,一度窦房传导阻滞（传导延缓）每一次窦房结的电活动都产生窦性P波，节律基本整齐。体表ECG无法诊断三度窦房传导阻滞（传导完全中断）窦性P波消失,与持续窦性静止无法鉴别,窦房传导阻滞2,二度窦房传导阻滞：I型：P-P间期逐步缩短,然后突然延长 周而复始，最长P-P小于2倍最短P-PII型：短P-P间期规则。有长P-P间期 长P-P 间期与短P-P间期有倍数关系,*窦房传导阻滞*,房室传导阻滞（

17、A-V block）,房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心房激动不能传入心室；度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室,房室传导阻滞,一、一度房室传导阻滞二、二度房室传导阻滞二度型房室传导阻滞二度型房室传导阻滞三、三度房室传导阻滞,一度房室传导阻滞,PR间期持续0.21秒PR间期虽未超过正常范围，但心率 变或较快时，PR间期较原先延长0.04秒,特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒,度AVB,*一度房室传导阻滞*,*一度房

18、室传导阻滞*,二度房室传导阻滞,定义：部分P波后有QRS波脱落分类：二度I型房室传导阻滞（Morbiz I型）二度II型房室传导阻滞（Morbiz II型）,二度型AVB,文氏现象PR间期逐渐延长，直至发生QRS脱漏RR间期逐渐缩短长的RR间期短于两个短RR间期之和QRS波群时间、形态一般正常(除非合并室内传导异常)房室传导比例一般2：1比如3：2，4：3等,型房室传导阻滞,特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始,*二度型AVB*,II,典型表现：PR间期逐渐延长 RR间期逐渐缩短 QRS波群周期性脱落,*二度型AVB*,二度型房室传导阻滞,在

19、QRS漏搏之前，PR间期恒定RR间期无明显变化长的RR间期为短RR间期的整数倍房室传导比例一般为2：1，3：1等连续出现2次以上的脱落称为高度房室传导阻滞,型房室传导阻滞,特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,*二度型房室传导阻滞*,*二度I型和II型比较*,二度I型,二度II型,特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区),房室传导阻滞（交界性心律）,*三度房室传导阻滞*,典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）Q

20、RS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律,*三度房室传导阻滞*,典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律,束支与分支传导阻滞,一、右束支传导阻滞二、左束支传导阻滞三、左前分支传导阻滞四、左后分支传导阻滞,右束支传导阻滞,右束支细长，单侧冠状动脉供血传导阻滞常见病因：各种器质性心脏病也见于正常人特征QRS波群前半部接近正常QRS波群后半部延缓，形态变化,右束支传导阻滞1,心电图特征：QRS时间延长完全性者QRS0.12秒不完全者QRS0.12sV1

21、呈rSR型或M形波(最具特征性)S波宽钝而不深见于V5，V6，及avL导联,右束支传导阻滞2,心电图特征：V1导联R峰时间延长，0.05秒常见电轴右偏不完全性右束支传导阻滞：有以上QRS波群的特点QRS波群时间成人在秒,*右束支传导阻滞*,*右束支传导阻滞*,右束支传导阻滞,左束支传导阻滞,左束支双侧冠状动脉供血，不易阻滞病因：多为器质性心脏病特征：QRS主波（R波与S波）增宽、粗钝或切迹,左束支传导阻滞,心电图特征：完全性左束支传导阻滞:QRS0.12秒V5或V6 R波增宽，顶端粗钝或切迹V1，V2导联S波宽钝电轴可左偏,左束支传导阻滞,心电图特征：STT的方向与QRS波的主波方向相反V5和

22、V6导联R峰时间延长成人0.06秒小儿大于0.04秒不完全性左束支传导阻滞：具有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间 成人在秒，小儿在秒,*左束支传导阻滞*,左束支传导阻滞,*左束支传导阻滞IAVB*,左前分支阻滞,电轴显著左偏-45具有肯定价值、avL导联呈qR型，且RavLR、AVF呈rS型,且SIIISIIQRS时间一般不明显增宽ST-T一般正常,*左前分支阻滞*,*左前分支阻滞+IAVB*,左后分支阻滞,QRS波群右偏，在120以上、aVL呈rS型、aVF导联呈qR型，SIIISIIQRS波群时间正常或轻度延长诊断还需排除其它电轴右偏的情况如右室肥厚肺气肿正常小儿等,逸搏与逸搏心律,

23、定义：各种原因致心率缓慢或出现长间期时，下一级起搏点代偿性发出冲动，暂时控制心脏逸搏心律：连续出现三次或三次以上逸搏按起源点分为房性，交界性和室性 其鉴别同于早搏,逸搏心律,出现在上述缓慢性心律失常基础上频率缓慢，一般60 次/分节律基本整齐逸搏及逸搏心律为代偿性，本身无病理意义临床上诊断与处治关键在于导致逸搏及逸搏心律出现的缓慢性心律失常,*交界区逸搏*,图示：箭头指房性早搏未下传 E指交界区逸搏（Escape）,*室性逸搏*,图示：箭头指宽大畸形的室性逸搏,*室性逸搏心律+三度AVB*,典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则2、Q

24、RS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律,*交界区逸搏心律+三度AVB*,典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律,逸搏的鉴别诊断,快速性心律失常,窦性心动过速,具有窦性心律的特点。心率在100次/分以上，一般不超过160次/分。,特征：窦性P波规律出现，频率为101160次/分,窦性心动过速（sinus tachycardia）,房性期前收缩,提前出现的P波，其形态与窦性P波略有不同。P-R间期0.12s。QRS波群形态和时间基本正常。多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波之间

25、的间距小于正常P-P间距的2倍。,特征：1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全,房性前期收缩（atrial premature beats）,*房性早搏二联律*,房室交界性期前收缩,提前出现的QRS波群，其形态基本正常。QRS波群前可无P波，如有P波常为逆行性（P在、aVF导联倒置，在aVR直立），因异位激动可同时传向心房和心室，逆行P波可在QRS波形之前（P-R间期0.12s），亦可在QRS波群之中或QRS波群之后（R-P间期0.20s）。常有完全性的代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距等于正常PP间距的2倍。,特征：1.提

26、前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期0.12秒2.其后代偿间歇不完全,房室交界性期前收缩（junction premature beats）,室性期前收缩,提前出现的QRS波群，其前无相应的P波。QRS波群宽大畸形，时限0.12s。T波与QRS波群主波方向相反。有完全性的代偿间歇。,室性期前收缩（ventricular premature beats）,特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律,*室性早搏-二联律*,*室性早搏-二联律*,*室性早搏*,早搏的鉴别诊断,阵发性室上性心动过速,QRS波群：时限、形态正常；绝对整齐心室率：160250

27、次/分看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速主要类型：房室折返性心动过速（AVRT）房室结折返性心动过速(AVNRT),阵发性室上性心动过速,有突发、突止的特点。发作时频率一般在160250次/分，节律快而规则。QRS波群形态一般正常。,阵发性室上性心动过速的心电图,特征：1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分,*阵发性室上性心动过速*,早搏,*室上性心动过速*,室性心动过速（ventricular tachycardia）,特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的

28、P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获,室性心动过速,频率多在140200次/分，节律可稍不齐。QRS波群宽大畸形，时间通常0.12s。如发现P波，且P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离），则可明确诊断。,室性心动过速（ventricular tachycardia）,图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形,*阵发性室性心动过速*,*阵发性室性心动过速*,尖端扭转型室性心动过速,心电图特点：一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向发作持续数秒到数十秒，可自行终止极易复发，或转为室颤,常见病因：先天

29、性长Q-T综合症高度房室传导阻滞低钾、低镁药物所致，如奎尼丁等,*尖端扭转型室性心动过速*,扑动与颤动,一、心房扑动二、心房颤动三、心室扑动四、心室颤动,心房扑动（atrial flutter）,特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐,*心房扑动*,*心房扑动*,*心房扑动*,心房颤动,P波消失，代之以大小不同、形状各异、间隔不等的心房颤动波（f波），V1导联最清楚。心房颤动波频率约为350600次/分。R-R间期绝对不规则。QRS波形态和时间大多正常。,心房纤颤（atrial fibrillation）,

30、心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期,心房纤颤（atrial fibrillation）,特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2.R-R间期绝对不等,*心房颤动*,*心房颤动*,*心室扑动*,心室颤动,QRS-T波群完全消失。出现形状不一、大小不等、节律不整的基线摆动波形，频率约为200500次/分。,*心室颤动*,预激综合征,P-R0.12秒QRS波群宽大畸形，伴继发性ST-T改变QRS波群起始部见波P-J间期(P波开始至QRS波群结束J点)正常(0.26秒),激综合征,W-P-W综合征：L-G-L综合征：Mahaim型激综合征：,*预激综合征*,*预激综合征*,再见,