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1、急性脑卒中的CT/MR影像学对照分析,兖州市人民医院影像科 李乐才,前 言,急性脑卒中是现代中老年人的最常见多发的疾病，也是当今人类发病最高的三大疾病之一，其发展快、恢复慢、死亡率高、致残最重的病种，在我国死亡率为首位。其检查诊断的本身似乎不难，但对于早期发现早期明确诊断，而及时指导临床治疗却存在很大分歧。其关键应该是检查技术的进步。,一 般 资 料,本组病例取之于2005.72006.10间兖州市人民医院临床诊断为急性脑梗塞的病人，进行CT和MR扫描，并追踪临床治疗、诊断。选例标准：超急性期为发病时间6小时以内和急性期为24小时之内；急性期脑出血为3天以内。CT诊断采用双盲法有两位高年资医生
2、确认,一 般 资 料,本组169例，男111例，女58例，年龄10-81岁。均行脑MR扫描，同一时间段并行CT扫描58例。其中临床诊断急性脑梗塞126例，7例CT诊断脑梗塞，MR显示阴性，临床证实排除脑梗塞。脑出血19例，临床诊断多发性硬化、陈旧性脑梗塞、急性脱髓鞘病变17例。,检 查 方 法,CT机采用GE-Hispeed螺旋CT，层距、层厚5-10mm。MR机采用GE-Signa Excite1.5TMR，全部进行T1W、T2W、FLAIR、DWI序列扫描疑脑出血病人加扫T2*W。特殊者加扫MRS。,结 果,本组患者年龄及占急性脑梗塞病例总数比例：40岁者5例，占4；41-50岁者14例，
3、占13；51-60岁者37例，占29；61-70岁者38例，占30；70岁以上者33例，占24。其中小脑、脑干梗塞26例，占总例数的21,急性脑出血 CT/MR的比较,急性脑出血,疑急性脑出血时，采用T2*W序列，即梯度回波加平面回波的成像血液由血管内溢出后，其血红蛋白的演变及产生的MR信号比较复杂，但急性期在所有序列上均呈低信号,男，60岁，右侧肢体无力伴恶心6小时,CT 平扫,女，48岁,突发左侧肢体不灵2小时,小脑出血 男，76岁，头晕并双下肢无力6小时。,CT,T2*,显示不同时相出血男，58岁，右侧肢体不灵伴神志障碍3天。,蛛网膜下腔出血 少量出血，不足于致CT密度改变,血管畸形出血
4、 男，10岁，在校学习时突发昏迷半小时，急诊手术证实出血进行中,急性脑梗塞CT/MR比较,急性超急性脑梗塞,急性超急性脑梗塞时水肿为细胞毒性水肿，其病理改变为水和钠在细胞内潴留，但其单位体积内增加的水分远比血管源性水肿少，故其在CT和传统MR上不易显示现代高清晰MR正是利用细胞毒性水肿使得表面弥散系数（ADC）变小，造成DWI出现显而易见的高信号。,男，60岁，右侧肢体无力3小时，伴失语。,脑梗塞 男，57岁，言语不利16小时,脑梗塞 女，71岁，突然昏睡1小时,脑梗塞 男，76岁，言语不能伴右侧肢体不灵6小时,脑梗塞 女，67岁，言语不清，左侧肢体乏力4小时,DWI,特殊部位脑梗塞,中线旁丘
5、脑梗塞综合征 病例一，男性，62岁。昏睡1天，右侧瞳孔4.0mm，左侧瞳孔2.0mm。,中线旁丘脑梗塞综合征 病例二：患者，男，73岁，昏迷4小时入院，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝。,双侧中线旁丘脑梗死综合征,双侧中线旁丘脑梗死综合征1973年舒斯特(Schuster)首次报道，临床呈急性卒中样起病，表现深度昏迷或昏睡，一般呈暂时经数小时或数日，转入淡漠，高度嗜睡状态。丘脑血液供来源于丘脑结节动脉或中线旁丘脑动脉。本征与中脑动脉综合征不同，后者除双侧丘脑梗死外，多合并中脑梗死。本征不能回忆而不能重新认知，预后差。,胼胝体急性梗塞 患者，男，58岁。意识不清2小时，血压130/90mmHg治疗10
6、天后复查,发病2小时,发病10天,发病2小时,发病10天,胼胝体的供血,胼胝体为多血管供血胼胝体的供血一是由大脑前动脉第二组胼胝体旁支，通常有7-20支细小的胼胝体动脉，分布于胼胝体和透明隔。二是由大脑后动脉第二组胼胝体压支，供应胼胝体后半上面。,脑梗塞的CT/MR鉴别诊断,CT 诊断：脑干梗塞,MR:DWI正常,CT 诊断：脑干梗塞,MR:DWI正常,男，28岁，突发头痛恶心2天，未强化，省立医院治疗诊断多发性硬化（MS）,T2WI FLAIR,男，62岁右侧肢体活动不灵3天，自述有脑梗塞病史 CT、MR对陈旧性梗塞合急性梗塞的鉴别比较,女，57岁，头晕，四肢乏力，加重1天,急性脑梗塞:男，
7、68岁，右侧肢体偏瘫并昏迷6小时。MRS 乳酸（Lac）峰异常,磁共振波普（MRS）,急性脑梗塞时会出现乳酸（Lac）波峰，正常Lac不显示乳酸Lac波峰位置双峰线，中心在1.33ppm，乳酸波的出现反应氧供给不足即无氧糖酵解的能量产物，提示缺血。在回波时间为144ms时，由于7Hz的偶合作用乳酸峰反转浴及县以上，呈倒置双峰,讨 论,CT的产生无疑在急性脑卒中的诊断上起到了重要和划时代的作用，但在急性、超急性期脑梗塞，不同时相脑出血状态的分析上却又有很大的局限性。文献报道超急性脑梗塞（t6小时）CT敏感度为64%，而准确率为67%；部分报道敏感度为40%，准确率为45%。诊断的目的在于指导临床
8、的治疗的最优化，而使病人得到最大的受益。,讨 论,现代高清晰MR应用，尤其是在MR硬件、软件的发展与优化，DWI显示急性超急性脑梗塞，其敏感度为91%,准确率为95%。T2*W有利于显示脑出血更加敏感，FLAIR易于显示蛛网膜下腔少量出血。使得在急性脑卒中的定性和不同时相定量的分析上得到明显的进步。,讨 论,CT对于急性脑卒中诊断的局限性，其重要的影响是如不能及时明确诊断，来引起临床医生和病人的足够重视，就可能得不到及时有效地干涉性治疗，以遏制病情的发展。CT不能鉴别陈旧性脑梗塞和急性脑梗塞，则会导致临床无所适从，有可能造成过度治疗，而加大病人经济和精神负担，甚至造成溶血或出血的倾向。,结 论
9、,现代高清晰MR在显示脑出血、判断出血原因以及估计出血时间有其独特作用，因其可以通过MR信号演变来分析血红蛋白及其衍生物的生物化学、生物物理基础。尤其是T2*W序列的应用，其顺磁效应更敏感。急性期脑出血在各个序列上均呈低信号。,结 论,CT是急性脑卒中病的重要检查方法，但是在脑梗塞最初的12小时内的诊断是不可靠的。因此，临床疑急性脑卒中病变时我们主张有条件医院应首选高场磁共振CT对急性超急性脑梗塞、有脑梗塞病史时诊断应慎重，不易诊断或鉴别者应建议磁共振检查。,结 论,有脑梗塞病史患者，临床再发急性脑卒中症状表现时或患者过去病史不明，临床有急性脑卒中症状者，建议首选磁共振检查。MR弥散加权像（DWI）可作为中老年中枢神经检查的常规序列。MRS对急性超急性脑梗塞有辅助诊断作用T2*W序列是脑出血显示的最佳序列小脑、脑干梗塞比例较大（21%），因此，疑小脑、脑干病变时，首选MR检查,谢谢！,
