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1、颅 脑 外 伤,武汉大学中南医院急救中心宋小兵,概述,颅脑创伤均占全身各部位创伤数的20左右，其发生率仅次于四肢创伤，居第二位，而死亡率却居首位。,解剖,ICP5-13 mmHg,脑组织,脑脊液,血液,80%,10%,10%,颅内压,颅脑外伤,原发性病变,原发灶继发性病变,全身系统继发病变,原发性病变,原发灶继发性病变,全身系统继发病变,H.I.C,dme,Hmatome,Vasospasme,Hydrocphalie,pilepsie,缺血,脑水肿,血肿,血管痉挛,脑积水,癫痫,瘀伤青肿轴索性损伤,低血压低氧血症高碳酸血(症)高血糖高温,神经元死亡,原发病变不可避免继发病变可以避免或最小，这
2、也是急诊科所努力的方向,颅脑外伤的判断,意识状态:GCS瞳孔反映神经系统检查头皮和颅骨检查,Table:The Glasgow Coma Scale,瞳孔检查,大小和光发射两眼相差1mm为异常固定瞳孔散大为同则动眼神经受损光发射呆滞指示有脑损伤,神经系统检查,头皮和颅骨检查,头皮损伤:裂伤,血肿,Table:颅底骨折的指症,脑损伤的分类,颅骨骨折弥散性脑损伤局灶性脑损伤颅内血肿,线状骨折,线状骨折骨折线经过可能经过脑膜中动脉 注意：继发性颅内血肿,凹陷性骨折,凹陷性骨折骨折5m有手术指征,颅底骨折,部位 瘀血 漏 颅损伤颅前凹 眶周广泛瘀血 鼻漏 嗅，视N呈熊猫眼球结膜下出血颅中凹 耳后及咽喉
3、壁 耳漏、鼻漏 面，听N颅后凹 枕下及乳突部 少见少见,Most CSF leaks spontaneously resolve within 1 week without complications,Prophylactic antibiotics should not routinely be given during this time,颅前凹骨折眶周广泛瘀血,颅中凹骨折耳后瘀血,颅后凹骨折乳突部瘀血,Y.X.L F Y 颅底粉粹性骨折（前颅凹、中颅凹）,弥散性脑损伤,脑振荡弥漫性轴索损伤,脑震荡,1、短暂昏迷史30分钟(影响醒觉中枢，上行激动系统)2、近事遗忘(逆行性遗忘)3、头部外伤
4、后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐4、神经系统及生命体征无异常 处理:1、平卧休息 2、对症处理,由于外力作用使脑扭曲变形，脑内产生剪刀力或牵引作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干。显微镜下所见为轴突断裂和结构改变。主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可与脑挫裂伤，颅内血肿合并存在，CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三脑室周围多个点状小片状出血。MRI能提高小出血灶的检查率。,弥漫性轴索伤损(diffuse axonal injury),Diffuse axonal injury(DAI),The day in trauma,lateral cere
5、bral ventricle was closed,20 days after trauma,lateral cerebral ventricle was expanded,脑挫裂伤,1、意识障碍较严重，昏迷的时间较长，30分钟(部分静脉出血)2、意识恢复后头痛、呕吐等较严重3、并发脑水肿及血肿脑疝4、主要生命体征及神经系统有异常发现CT检查是主要诊断手段，可了解是否有脑挫裂伤，具体部位，范围、血肿及周围水肿情况。处理:注意颅内继发性血肿,受伤当天,伤后26天,Z.H.J M 50Y 左额叶脑挫裂伤、脑内血肿,1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿4、蛛网膜下腔出血,颅内血肿,硬膜外血肿,颞
6、部线形骨折昏迷清醒意识好转再昏迷 中间清醒期头部外伤随着血肿增大出现脑疝,急性硬膜外血肿,出血来源:1.脑膜中动脉2.静脉窦3.板障静脉,脑膜中动脉,板障静脉,急性硬膜下血肿,急性硬膜下血肿,原发有严重脑损伤死亡率约60%.出血来源多为桥静脉早期血肿清除可改善预后,Intracerebral haematoma.,脑内血肿有很高的死亡率因为有脑损伤神经检查缺失与解剖部位相关手术治疗价值小,脑内血肿,Multiple areas of linear high density are seen within the right cerebral sulci(arrows);these repres
7、ent areas of acute subarachnoid haemorrhage.,多为动脉瘤破裂.头痛多为前哨症状,蛛网膜下腔出血,circle of Willis,aneurysm,vasography,蛛网膜下腔出血,脑外伤的处 理,颅脑外伤管理,开放气道处于最优先地位,气管插管指症：GCS=8需要外科手术不能维持足够的通气颈椎固定:颈托,沙袋等,处理呼吸问题比处理脑外伤更重要,高流量面罩氧通气胸部检查排除危及生命的问题:如张力性气胸,血胸,连枷胸目的:SpO2 92%,PaO2 70 mmHg,PCO2=37-40 mmHg,同样,处理循环问题比处理脑外伤更重要,处理休克:液体,
8、血如果休克不能被液体复苏,出血的原因一定要找到,并用外科方法处理目的:SAP 100 mmHg,MAP=80-100 mmHg,CPP=65-70 mmHg,方法,晶体:0.9%生理盐水胶体:高渗羟乙基淀粉输血:红细胞压积25%血管收缩剂:去甲肾上腺素 如有心脏衰竭:肾上腺素 多巴酚丁胺+/-去甲肾上腺素 血管舒展剂:2激动剂：可乐定（Catapressan）1拮抗剂：乌拉地尔（eupressyl）,咪唑安定10-20 mg/h,芬太尼 100-300 ug/h,维库溴铵 0,1 mg/kg,催眠剂,吗啡,肌松药,镇静,适应呼吸避免刺激和咳嗽减少拔管的风险减轻疼痛症状,渗透性利尿药(甘露醇)当
9、颅内压20mmHg急性颅脑创伤患者，为了尽快降低颅内压，使用甘露醇剂量学:1 g kg-1/30min,渗透疗法(RONSER疗法),渗透作用,血脑屏障完善,降低脑组织水肿,血脑屏障不完善,增加脑组织水肿,渗透作用依赖脑损伤的程度,Contusion 5%,Contusion 5%,决定水肿因素:渗透压,渗透疗法,决定水肿因素:血管源性,非渗透疗法,控制通气 动脉(内)二氧化碳张力维持在正常范围低限(35-45mmHg).脑血管收缩 颅内压降低,非渗透疗法(LUND疗法),低温治疗（对乙酰氨基酚，类固醇）纠正低钠血症（血清钠9g/l），使用利尿剂，(血压正常)巴比妥类（贲妥）抗高血压（2激动剂：可乐定）(-受体阻滞剂：美托洛尔）前列环素（恢复对血脑屏障的完整性）,适应症 血肿厚度 10 mm 中线移位 10 mm 幕上血肿30ml幕下血肿10ml急性脑积水颅内压进行性升高颞叶血肿易合并小脑幕切迹疝意识障碍逐渐加升局灶性脑损害体征,手术治疗,应提供给神经外科医生重要信息,转运至神经外科的设备,THANKS,
