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1、中国PCI规范和发展,北京大学第一医院霍 勇,走中国特色介入治疗发展之路-与发达国家不同,病人不同：量大重患多（救急救贫）医生不同：水平差异大（规范化）国情不同：投入相对低（提高效益）理念不同：综合防治（重防）发展潜力巨大！,三项制度：认证制度 培训制度 质控制度,三项制度:构成中国心血管介入诊疗规范化的框架,一、认证制度全国心血管介入资质认证卫生部制定标准省市自治区具体实施 人员认证 机构认证迄今已有27个省市自治区完成了认证工作2010年6月30日前全国完成,并公示,二、培训制度卫生部心血管介入诊疗培训基地,培训基地建立，管理,统一培训模式：教材，大纲，考评,全国统一考试，发证,培训基地督
2、导，再认证,三、质控制度 质量控制和指标监控,国家质控中心 省市自治区质控中心（全国已成立省级以上质控中心39个单位）建成全国质控网络（10-3-30：全国质控会议）,国家心血管介入病例注册系统,开始于2009年7月1日，卫生部网站世界上第一个国家全面实时注册注册资料的使用和安全性，及其功能（1）医院考核指标（2）人员和医院认证依据（3）医疗事故处理（4）用于科研方面,2009年全国总例数（31质控中心核实数据）,全国PCI病例数：235078注册病例数：175591例（74.6%）漏报病例数：32885例（14.0%）无资质医院病例：9707例（4.2%）部队医院：16895（7.2%，17
3、家培训基地）,总病例数约24万例,PCI数量,2006年112580例2007年144673例，增加28.5%2008年约180000例，增加24.4%2009年约240000例，增加33.3%,注册医疗机构及医师数,全国网上注册医疗机构数1015家，医师4389人目前获得资质的机构数及获得资质的医师？,医疗机构病例数,注：未包括部队医院,4,PCI质量,注册数据死亡率0.32%（各省0-0.87%）严重并发症发生率术中0.5%术后0.35%,N=172940,手术适应证：临床诊断,注：缺新疆（含生产建设兵团）资料,手术适应证：STEMI,网上注册介入治疗数50888例网上注册直接PCI病例数
4、15221例(30%,4%)Door-to-balloon 时间：无法计算,手术适应证：靶病变狭窄程度,规范化的三个层面,1，行政管理 政策法规：强制性2，协会学会 指南共识：非强制性3，医疗机构和职业者：自我规范，继续教育 非强制性,2001年ACC/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南2004年中国经皮冠状动脉介入治疗指南2005年ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南 update2005年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南 2007年ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南 2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南,冠心病介入治疗有关指南,冠心病药物治疗与血运重建,ST段抬高MI
5、（STEMI）,非ST段抬高ACS（UA+NSTEM）,稳定型冠心病（SCAD）,急性冠脉综合征（ACS）,药物治疗,PCI/CABG,表1 慢性稳定性冠心病PCI推荐指征,TIMI IIIB,Conservative,Invasive,VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS-TIMI 18,VINO,RITA-3,TRUCS,ISAR-COOL,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,主要临床试验结果:早期侵入优于早期保守？,表2 非ST段抬高ACS患者PCI指征推荐,STEMI胸痛症状发作后12h内,有PCI条件的医院,无PCI条件的医院,3h12h,3h,立即转院,溶栓,
6、失败,成功,直接PCI,挽救PCI,24h内能PCI,24h不能行PCI,出院前缺血证据,溶栓后PCI,因缺血PCI,AS进展期,稳定型心绞痛,斑块破裂,ACS猝死,破裂斑块修复,危险因素控制抗血小板，抗动脉硬化，,放眼整个病变过程预防CHD事件,斑块形成,危险因素控制,长期预防管理,长期预防管理,ACSPCI,LDL-C保持在100mg/dL以下，胆固醇不易流入斑块,粥样病变体积百分比(PAV)的变化（）,病变进展,-,1,-,0.5,0,0.5,1,1.5,2,50,60,70,80,90,100,110,120,A,-,Plus2,安慰剂,ACTIVATE1,安慰剂,CAMELOT4,安
7、慰剂,REVERSAL5,普伐他汀,REVERSAL5,阿托伐他汀,病变减退,PERISCOPE=吡格列酮,JAMA.2008;299(13):1561-73,ASTEROID和REVERSAL研究了他汀类药物治疗的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀类药物的疗效，但这些研究中含安慰剂对照组，包括既往应用他汀类药物治疗的患者（分别为62%、80%和84%）*ASTEROID和 REVERSAL中用PAV变化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究用PAV变化的均值表示。,1 N Engl J Med 2006;354:1253-63.;2 C
8、irculation 2004;110:3372-7;3 JAMA2006;295(13):1556-65;4 JAMA 2004;292:2217-25;5 JAMA 2004;291:1071-80.,动脉粥样病变体积百分比的变化（）,病变进展,-1.0,-0.5,0,0.5,1.0,1.5,2.0,60,70,80,90,100,110,120,ASTEROID3,瑞舒伐他汀,A,-,Plus2,安慰剂,ACTIVATE1,安慰剂,CAMELOT4,安慰剂,REVERSAL5,普伐他汀,REVERSAL5,阿托伐他汀,平均LDL-C(mg/dL),病变消退,降低LDL-C与动脉粥样硬化的逆转相关,50,介入治疗而言：稳定性心绞痛:强调药物治疗，缺血证据 NSTE-ACS:强调危险分层，早期介入 STE-AMI:强调急诊介入治疗就疾病本身而言抗脉粥样硬化和防治血栓事件,
