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1、高血压,内容,概述病因发病机制病理临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗,概述,高血压（Hypertension）是以动脉血压持续升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为特征的进行性心血管损害的疾病，是最常见的慢性病，是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量。分原发性高血压（高血压病）和继发性高血压。在高血压患者中前者占95%以上，后者不足5%。,高血压与卒中,SBP和DBP与卒中危险性呈持续正相关DBP每降低 5mmHg,卒中的危险性降低 35 40%。血压水平与脑出血和脑梗塞均相关，但与脑出血相关更明显,高血压与冠心病,血压水平与主要冠心病事件的危
2、险呈持续正相关其相关强度约为与卒中相关强度的三分之二,高血压与心力衰竭和肾脏疾病,心力衰竭及肾脏疾病的危险性与血压水平有关与没有高血压者相比，高血压患者心力衰竭危险性至少增加 6倍舒张压每降低 5 mmHg,终末期肾病的危险性至少降低 25,概述,动脉血压是指流动的血液对血管壁所施加的侧压力。人体动脉血压测定的最常用方法是袖带法利用袖带压迫动脉造成血管瘪陷，并通过听诊器听取由此产生的“血管音”来测量血压的。测量部位：肱动脉,病因,原发性高血压的病因不明，目前认为是在一定的遗传背景下由于多种环境因素使血压的正常调节机制失代偿所致。继发性高血压常见原因：肾性、肾血管性、内分泌性。,发病机制,交感神
3、经活性亢进,皮层下神经中枢功能变化,交感神经系统活性亢进,血浆儿茶酚胺浓度升高,小动脉阻力增加,高血压,各种病因,肾性水钠潴留,各种病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度灌注机体代偿,小动脉阻力增加,高血压,肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,AT1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,细胞膜离子转运异常,细胞膜通透性增强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,细胞内Na+、Ca2+升高,血管收缩,心、血管重构,高血压,胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR),胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏
4、钠水潴留,高血压,病 理,小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化；促进动脉粥样硬化。,心脏 左心室肥厚扩大，冠脉粥样硬化和微血管病变。脑 脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，脑出血；脑动脉粥样硬化，脑血栓 脑小动脉闭塞性病变，腔梗肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉硬化。,视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,临床表现,症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现，无声杀手头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状靶器官损害表现 心：心悸、胸痛、下肢肿 脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常 肾：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块 外周血管：间歇性
5、跛行,体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音额外注意点：身高、体重、腰围、大动脉搏动,实验室检查（评估）,常规检查 血、尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、血肌酐、血尿酸和心电图、眼底检查、超声心动图特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、动脉弹性功能测定、颈部血管超声、尿微量白蛋白、血浆肾素活性等,诊断标准,高血压诊断主要依据诊所测量的安静休息坐位时肱动脉部位血压值高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下3次以上非同日血压测定所得的平均值为依据鉴别原发性还是继发性高血压
6、分级高血压危险分层,正确的血压测量,1）受试者端坐位，脱去一侧衣袖，静坐5min。2）受试者前臂伸平，置于桌上，令上臂中段与心脏处于同一水平。将袖带卷缠在距离肘窝上方2cm处，松紧度适宜，以能插入两指为宜。3）于肘窝处靠近内侧触及动脉脉搏，将听诊器胸件放于上面。4）一手轻压听诊器胸件，一手紧握橡皮球向袖带内充气使水银柱上升到听不到“血管音”时，继续打气使水银柱继续上升2.6kPa（20mmHg)，一般达24kpa（l80mmHg）。,注意事项,1室内须保持安静，以利于听诊。2袖带不宜绕得太松或太紧。3动脉血压通常连续测2-3次，每次间隔2-3min。重复测定时袖带内的压力须降到零位后方可再次打
7、气。一般取两次较为接近的数值为准,不同地区血压的定义和分类,高血压患者心血管危险分层标准,用于分层的其他危险因素,男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇220mg/dL，或低密度脂蛋白胆固醇130mg/dL，或高密度脂蛋白胆固醇28kg/m2;高敏C反应蛋白 1mg/dl;缺乏体力活动;,用于分层的靶器官损害（risk marker）,左心室肥厚（ECG或超声心动图）；颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度 0.9mm；血肌酐轻度升高：男115-133 umol/L，女107-124umol/L）;微量白蛋白尿30-300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男22mg/g，女31mg/g。
8、,用于分层的并发症,心脏疾病（心绞痛、心肌梗死，冠脉血运重建，心力衰竭）；脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）；肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐水平进一步升高，临床蛋白尿）；血管疾病（主动脉夹层，外周血管病）；重度高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）,治疗目的,控制血压提高生活质量降低靶器官损害改善长期预后,治疗策略,高危或很高危病人：立即开始治疗中危病人：随访监测3-6个月，如血压仍高开始药物治疗低危病人：随访监测 6-12个月，如血压仍高，开始药物治疗所有患者都应采用非药物治疗措施,改善生活行为,减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动,普通高血压患
9、者控制目标值140/90mmHg年轻人或合并糖尿病或慢性肾脏病者，冠心病、脑卒中后患者血压控制130/80mmHg老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压90mmHg但不低于6570mmHg,血压控制目标值,用药原则,从小剂量开始治疗，逐步递增剂量长效制剂，一日一次（T/P 50%）。24小时稳定降压，改善依从性合理联合用药，兼顾合并症（70%需联合用药）一旦开始降血压药物治疗，多数需终生服药，需监测血压个体化治疗,降压药物的联合应用,1.利尿剂,包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类适用于轻、中度高血压能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影
10、响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全时,2.受体阻滞剂,包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病,3.钙通道阻滞剂（CCB）,分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，
11、可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用,4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应：刺激性干咳和血管性水肿高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用 血肌酐超过3mg/dl患者慎用,5.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用 作用持续时间能达到24小时以上 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效治疗对象和禁忌与A
12、CEI相同，不引起刺激性干咳,小复方制剂,我国特有，例如复方降压片、复方罗布麻片、珍菊降压片、常药降压片等成份：2-3种降压药1/31/8的常规起始剂量；有些加入镇静剂、维生素等；有些加入中药，以中药命名优点：降压剂量小，不良反应少，价格便宜缺点：降压作用较小，非降压药成份和中药起多大作用以及各药物间的相互作用如何？未经药理学及临床研究，有些含镇静剂的小复方，病人服后虽能改善睡眠，但长期服用后易成瘾,未达到目标血压值(140/90 mm Hg),无效或出现严重副作用,疗效差但可很好地耐受,换用不同类别的药物,加用不同类别的药物,未达到目标血压值(140/90 mm Hg),初始药物选择,药物治
13、疗的步骤,并发症和合并症的降压治疗,脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗冠心病：宜选用受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂 尽可能选用长效制剂心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始 有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗,慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物 ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻
14、和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制,高血压治疗血压达标时间,原则：能耐受，尽早达标，长期达标对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周对药物耐受性差，血压达标可延长老年人血压达标时间可适当延长,顽固性高血压治疗,定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压常见原因：血压测量错误 降压治疗方案不合理（如无利尿剂）药物干预降压作用 容量超负荷 胰岛素抵抗 继发性高血压,高血压危象,定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高（舒张压 120/130mmHg），病情急剧恶化，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。收缩压220mmHg和（或）舒张压130mmH
15、g，不论有无症状均为危象。常见危象：急性脑卒中，高血压性脑病，急性心肌梗死，急性左室衰伴肺水肿，急性主动脉夹层，不稳定心绞痛。治疗原则：迅速降低血压，控制性降压，合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药,脑出血：当血压极度升高（SBP200mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg脑梗死：发病24小时内一般不做降压处理，收缩压180/舒张压100mmHg者慎重降压，合理目标是24小时内降压约15%。有高血压病史正用降压药，于卒中后24小时开始服用降压药。,几种常见高血压危象的处理原则,急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂,几种常见高血压危象的处理原则,
