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1、麻醉科的临床路径,南京大学医学院附属鼓楼医院 医务处 兰青,医疗费用的急剧上涨,20世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元80年代末，人均医疗费用上涨到1710美元，增加了20多倍,政府的控制措施,1983年，美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用效率对老年医疗保险和贫困医疗补助实行：同一类疾病（诊断相关分组，DRGs）均按同样标准付费定额预付款制（DRGsPPs）将传统的回顾性付费（Petrospective payment）改变为前瞻性（定额或包干）付费（Prospective reimbursement）,对医疗和医院的影响,该方法未考虑疾病病情的严重程度和病人的医疗
2、差异性，使医院顾虑危重病人的费用超标，影响危重病人的收治如果医院能使提供的实际服务费用低于定额的标准费用，医院就能从中获得盈利，否则就会亏损为了生存，各医院必须去探索低于定额标准费用的服务方法和模式,初步的探索,1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院（Boston New England Medical Center Hospital）选择了部分病种，在患者住院期间，按照预定的既可缩短平均住院日和降低费用，又可达到预期治疗效果的医疗护理计划治疗病人该模式提出后受到了美国医学界的高度重视，至今已在美国60的医院得到推广和应用,临床路径的提出和应用,人们将此种单病种质量和成本管理的诊疗标准化模
3、式称之为临床路径（ClinicalPathways）近些年来，临床路径在美国、欧洲以及部分亚洲国家和地区（香港、台湾）的医院中得到广泛应用1998年，我国华西医院试行，现开展6个科室，33个病种/手术的临床路径,一、定义：,通过标准化的住院方案，对病人治疗过程中所发生的关键事件依据发生的先后顺序进行规定，在一定的时限内实现预期的结果。,临床路径的定义,医院里的一组人员包括管理者、医师、护理人員及其他医疗有关的人員共同针对一种疾病监测、治疗、康复和护理制定一项照顾计划有严格工作顺序、有准确时间要求达到一个明确目标减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量,目标和方法,最有成
4、本-效益的治疗模式控制医疗成本及改善医疗质量找出一种最合理的治疗模式，达到同样的治疗效果，和更好的医疗质量达到“高效率、高品质”和“低成本”的目标大部份的医师都可以接受的治疗方法多专业协作的医疗护理标准服务计划最短的住院时间，并在一定时间不因同一种疾病再次住院,工作模式,跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式以时间为横轴入院、检查、诊断、治疗、用药、护理、康复、出院一系列医疗护理手段为纵轴设计好的、多专业合作的标准计划制定标准化治疗护理流程临床路径表表述：服务项目、服务步骤、服务时间、预期服务结果,内容的扩展,初期的内容：侧重于护理、医疗，参加人员为临床护理师及护理人员及医师近年的发展多学科间合
5、作和整体服务质量的控制，包括医师、护理人员及医院有关人员的参与当前的应用多应用于常见病和多发病的病种已从外科向内科，从急性病向慢性病，从一期医疗服务向二、三期医疗服务扩展,医生甲,医生乙,医生丙,病人,甲诊治方案,乙诊治方案,丙诊治方案,医院质控组织,传统的临床诊治程序,临床路径的诊治程序,病人的诊治方案：一组人员（即通过大家的协调），一个标准（要求大家都依此标准路经来进行诊治），一种效果医院的质量管理：按照标准路经审核，分析执行中的异常情况，持续修正改进标准唯一，有据可依，共同完善，提高质量,医生甲,医生乙,医生丙,病人,临床路径方案,医院质控组织,临床路径的诊治程序,临床路径的特点,规范化
6、操作医疗质量的保障循证医学的依据，持续质量改进的理念照顾式管理的延伸，人性化管理的具体体现节约费用,意义之一：提高医疗质量,主动的沟通和交流使患者及家属主动参与治疗护理，促使满意度上升科学的回顾和总结规范的诊疗和护理支持循证医学、临床治疗指南使患者得到最佳的治疗方案和护理服务减少治疗上不必要的差异，提高工作效率，减少工作量培养医疗护理人员的合作精神和自律性通过变异分析，促进质量持续改进,意义之二：降低医疗成本,根据病情需要，合理安排时间和费用界定标准诊疗护理规范，缩短平均住院日合理支付医疗费用，降低医疗成本获得保险机构的支持，赢得经济效益,意义之三：提高医患满意度,加强了沟通降低了费用提高了医
7、院的效率和效益,实施前的准备,加强沟通，交流情况，统一认识制定一个大家均可接受的医疗行为模式提醒医务人员减少或杜绝不必要的医疗浪费和消耗同时提高医疗的质量和安全性统筹兼顾，仔细分析，不断改进要注意住院天数、医疗费用、医疗成本、预期效果等详细记录和分析差异情况,建立一个多学科的工作团队，并设立监控委员会确定适合标准化治疗模式的疾病或症状确定临床路径的工作模式收集临床路径的相关资料收集临床指南及相关文献复习收集某项疾病治疗的医疗、费用、成本等相关资料编写临床路径表，所有涉及部门签署临床路径的文件监控执行情况36月进行一次修正监控“计划调整”情况，分析结果进行年度总结,实施的要点,实施的步骤,准备阶
8、段、制定路径、实施路径、改进路径、监侧及评价后四个阶段循环往复，不断改进使内容更全面，项目更合理，达到质量和成本的统一,麻醉科开展临床路径的意义,围手术期监测技术和临床麻醉学的发展，使外科手术的领域越来越广，一些过去的麻醉禁忌也已经被打破。麻醉医师面临的任务繁重，麻醉风险增大.对麻醉学科是一门较为年轻的学科还有很多领域尚需发展.,麻醉医师的培训、素质有待提高 麻醉的工作特殊性：个性化 单一性 一套完整的、科学的、实用的临床路径是十分必要的。,方法,审定常见疾病麻醉的种类、常见麻醉操作和围麻醉期特殊用药的种类。循证医学基础上，院内专家撰写临床路径初稿，国内外著名麻醉学专家审定。,二、制定临床路径
9、所需科室条件,科室人员对临床路径工作的“KAPB”“K”-知识“A”-信念“P”-态度“B”-行为 科室人员的协作精神,目的,工作程序防患未然规范操作、用药,一、临床操作路径1椎管内麻醉 兰青 马正良2神经及神经丛阻滞 兰青 马正良3气管内插管操作 兰青 马正良4动脉穿刺.郑 曼5深静脉穿刺.郑 曼 二、临床麻醉路径7神经外科手术的麻醉夏小萍8心脏手术的麻醉.骆 璇9血管手术的麻醉.骆 璇10心脏病人非心脏手术的麻醉徐 鑫11五官及颈部手术的麻醉 李士保12开胸手术的麻醉徐 鑫13饱胃病人的麻醉蒋 忠14肝移植手术的麻醉 顾晓萍15肝功能不全病人的麻醉 李 勇,附：麻醉的临床路径（目录）,16
10、腹腔镜手术的麻醉张 媛17肾移植手术的麻醉蒋 忠18泌尿腔镜手术的麻醉李 勇19脊柱手术的麻醉郑 曼20老年下肢手术的麻醉 马正良 靳艳卿21产科手术的麻醉 马正良 夏小萍22围术期抗凝病人的麻醉张 媛23手术室外的麻醉管理 马正良24分娩镇痛马正良 靳艳卿25术后镇痛管理 汪小海26PACU工作常规 王杨、徐鑫 马正良27麻醉机及监护仪的常规检查与维护 杨云 马正良三、麻醉科特殊用药指南32止血与抗凝药马正良 金陵33抗心律失常药.王尔华34降压药 业光衡35止吐药 业光衡36麻醉拮抗药 业光衡,与指南的比较,1简洁，易读只说做什么不说为什么2注重时间性和操作同步实用3注重治疗过程中各专科间的协同性4注重治疗的结果临床指南在每日工作中的具体体现和分解,THKANK YOU!,
