《麻醉精神药品临床应用指导原则.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《麻醉精神药品临床应用指导原则.ppt（62页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、1,麻醉药品、精神药品应用规范,市 一 宝 山 分 院 胡 蓉 副主任药师,2,3,4,5,6,7,1.COX-2选择性抑制剂，例塞来昔布2.COX非选择抑制剂影响血小板功能3.与阿片类比较，无耐受性及依赖性，有“天花板”效应,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,麻醉药品临床应用指导原则,18,麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。根据国际麻醉药品单一公约，对于麻醉药品的医疗和科学价值给予充分肯定；滥
2、用这些药物会产生公共卫生、社会和经济问题；必须采取严格管制措施，只限于医疗和科研应用；需开展国际合作，以协调有关行动。公约要求各缔约国限制这类药品的可获得性；需要者必须持有医师处方；对其包装和广告宣传加以控制；建立监督和许可证制度；对其合理医疗和科研应用建立评估和统计制度，限制这类药品的贸易；各国向联合国药品管制机构报送有关资料；加强国家管理，采取有效措施减少药物滥用。,19,为加强对我国麻醉药品的管理，国务院于1987年颁布了麻醉药品管理办法，对这类药品的生产、供应、使用、运输和进出口管理等均作出了明确规定。2005年8月，国务院重新修订并颁布了麻醉药品和精神药品管理条例，于2005年11月
3、1日起施行。根据麻醉药品和精神药品管理条例第三十八条规定：医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。,20,受卫生部委托，中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会组织有关专家起草了麻醉药品临床应用指导原则。麻醉药品临床应用指导原则选取了2005年国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉药品和精神药品品种目录中临床常用的麻醉药品，从适应症、应用原则、使用方法、慎用及禁忌、不良反应、注意事项等几方面作出规定，指导医务人员在临床诊疗工作中合理使用麻醉药品。,21,概 述,麻醉药品临床应用指导原则收录的药品系2005年
4、国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉药品和精神药品品种目录中国内已生产和使用的麻醉药品。氯胺酮和布桂嗪虽然属于精神药品，但是临床主要用于镇痛，故也纳入本指导原则编写。本指导原则包括治疗急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛时应遵循的原则，不包括临床麻醉的用药原则。,22,一、疼痛治疗的基本原则,规范的疼痛处理（Good Pain Management，GPM）是目前倡导的镇痛治疗新观念，只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。（1）明确治疗目的：缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系的维护和改善。,23,（2）疼痛的诊断
5、与评估：1.掌握正确的诊断与评估方法：疼痛是第五生命体征。临床对疾病的诊断与评价以及记录，应当客观、准确、直观、便捷。初始对患者的评价内容包括：（1）疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的影响。（2）既往接受的诊断、检查和评估的方法，其他来源的咨询结果、结论以及手术和药品治疗史。（3）药物、精神疾病和物质滥用史，合并疾患或其他情况。（4）有目的进行体格检查。（5）疼痛性质和程度的评估。疼痛是一种主观感受，因此对疼痛程度的评价应相信病人的主诉，应尊重患者的评价和表达的自身疼痛程度，任何人都不能主观臆断。,24,2.定期再评价：关于再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治疗计划，有不同要求；对
6、慢性疼痛患者应每月至少评价1次，内容包括治疗效果与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化）及患者的依从性。凡接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有无异常行为，如多处方、囤积药物等，以防药物不良应用和非法流失。,25,（3）制定治疗计划和目标：规范化疼痛治疗原则为：有效消除疼痛，最大限度地减少不良反应，把疼痛治疗带来的心理负担降至最低，全面提高患者的生活质量。规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3次。24小时内需要解救药的次数3次。治疗计划的制定要考虑疼痛强度、疼痛类型、基础健康状态、合并
7、疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。对不良反应的处理，要采取预防为主，决不能等患者耐受不了时才处理，故镇痛药与控制不良反应药应合理配伍，同等考虑。此外，要重视对心理、精神问题的识别和处理。,26,（4）采取有效的综合治疗：采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰胺基酚、非甾体抗炎药和阿片类镇痛药。对于轻度疼痛可应用非甾体抗炎止痛药；对中度疼痛主要应用弱阿片镇痛药可待因及其复方制剂；对重度疼痛，采用常用弱阿片镇痛药无效时可采用吗啡等强效阿片类药。在行镇痛治疗时可根据具体情况应用辅助药，如抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基
8、酸受体的药物、作用于-肾上腺素能受体的药物以及作用于兴奋性氨基酸受体NMDA的药物。对癌性疼痛患者，应遵循世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯镇痛原则。非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。可供选用的方法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法和神经刺激疗法等。药物疗法与非药物疗法宜结合使用。,27,（5）药物治疗的基本原则：,1.选择适当的药物和剂量。应按WHO三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。2.选择给药途径。应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控
9、制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。决定疗效的是阿片受体水平的药物浓度，而非给药途径。3.制定适当的给药时间。对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现，23小时达高峰，持续作用12小时；而静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续12小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在612小时起效，持续72小时，每3天给药1次。故定时给药是非常重要的。,28,4.调整药物剂量。疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。如患者突发性疼痛反复发作，需根据个体耐受情况不断
10、调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的25%50%，最多不超过100%，以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生。对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量，一般每天减少25%50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药12次，再将剂量减少50%70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。5.镇痛药物的不良反应及处理。长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可用麻仁丸等中药软化和促进排便；常见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静、镇吐药；对呼吸抑制等严重不良反应，应
11、及时发现及时进行生命支持，同时使用阿片受体拮抗药，如纳络酮进行治疗。如发生过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制，应立即注射0.4 mg纳络酮，如果20分钟内呼吸仍无改善，可能是由于0.4 mg的纳络酮不足以逆转摄入体内的阿片类，此时应继续注射纳络酮，直至呼吸改善。,29,6.辅助用药。辅助治疗的目的和方法，应依不同疾病、不同类型的疼痛决定。辅助治疗可加强镇痛效果，减少镇痛药剂量，减轻药物不良反应。如非甾体类消炎药对骨转移、软组织浸润、关节筋膜炎及术后痛有明显的辅助治疗作用；糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨胀痛、颅内压增高等均有较好的缓解作用；三环类抗抑郁药是治疗神经痛、改善抑郁和失眠的较理想的药物
12、；对骨转移引起的疼痛，除放射治疗和前述治疗外，降钙素是近年来使用较有效的药物。总之，疼痛治疗时，选用多种药物联合应用、多种给药途径交替使用、按时用药、个体化用药，可提高镇痛效果。,30,二、WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则,根据WHO癌痛三阶梯治疗指南,癌症疼痛治疗有五项基本原则:(1)首选无创途径给药:如口服,芬太尼透皮贴剂,直肠栓剂,输液泵连续皮下输注等。可依患者不同病情和不同需求予以选择。(2)按阶梯给药:指镇痛药物的选择应依疼痛程度,由轻到重选择不同强度的镇痛药物。轻度疼痛:首选第一阶梯非甾体类抗炎药,以阿司匹林为代表;中度疼痛:选弱阿片类药物,以可待因为代表,可合用非甾体类抗炎药;重
13、度疼痛:选强阿片类药物,以吗啡为代表,同时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿片药物的止痛效果,减少阿片类药物的用量。,31,三阶梯用药的同时,可依病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。(3)按时用药:是指止痛药物应有规律地按规定时间给予,不是等患者要求时给予。使用止痛药,必须先测定能控制患者疼痛的剂量,下一次用药应在前一次药效消失前给药。患者出现突发剧痛时,可按需给予止痛药控制。(4)个体化给药:阿片类药无理想标准用药剂量,存在明显个体差异,能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物,应从小剂量开始,逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量,即为个体化给药。(5
14、)注意具体细节:对使用止痛药的患者,应注意监护,密切观察疼痛缓解程度和身体反应,及时采取必要措施,减少药物的不良反应,提高镇痛治疗效果。,32,三、镇痛治疗中医师的权力和责任,（1）采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。（2）医师必须充分了解病情，与患者建立长期的医疗关系。使用强阿片类药物之前，患者与医师必须对治疗方案和预期效果达成共识，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。（3）开始阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊1次，以便调整处方。当治疗情况稳定后，可减少就诊次数。经治医师要定期随访患者，每次随访都要评估和记录镇痛效果、镇痛
15、改善情况，用药及伴随用药和副反应。,33,（4）强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。（5）对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。注射剂处方1次不超过3日用量，控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量，其他剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。（6）住院或非住院患者因病情需要使用控（缓）释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛
16、。癌症病人慢性疼痛不提倡使哌替啶。盐酸二氢埃托啡片只限二级以上医院使用，只能用于住院病人。,34,精神药品应用规范,35,精神药品概述(一)精神药品包括：对中枢神经系统具有抑制作用的镇静催眠药（如：巴比妥类、苯二氮卓类）对中枢神经系统具有兴奋作用的中枢兴奋药物（如：哌醋甲酯、咖啡因）2007年版公布的精神药品品种目录的药物(2008年1,月1日开始实施)：新增曲马多由普通盐酸丁丙诺啡二类,二类一类,36,镇静催眠药：镇静药和抗焦虑药能减轻焦虑症状，安定情绪，改善睡眠,中枢兴奋药：能选择性地兴奋中枢神经系统、提高其机能活动的药物。该药是在中枢神经处于抑制状态、功能低下和（或）紊乱时使用许多镇静催
17、眠药和中枢兴奋药物具有潜在的依赖性，长期使用可产生耐受性，以及躯体和心理依赖性，临床医生应予注意,精神药品概述(二),37,巴比妥类：长效巴比妥，如苯巴比妥,中效巴比妥，如异戊巴比妥短效巴比妥，如司可巴比妥,苯二氮卓类：地西泮、氯氮卓、氟西泮、硝西泮,氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑劳拉西泮、奥沙西泮、三唑仑咪达唑仑、溴替唑仑等,其它类：水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦和扎来普隆,镇静催眠药的分类,38,失眠无论作为症状或疾病都是严重的医学问题对失眠的治疗，识别和治疗原发病因是首要环节药物治疗是失眠综合干预中必须考虑的重要组成部分,药物治疗即可以作为首选的失眠治疗手段，也可以作为失眠原发病因治疗的辅助手
18、段,对失眠问题的共识,39,导致失眠的原因,40,明确失眠原因，根据不同症状对症治疗，切忌盲目使用镇静催眠药物,躯体疾病影响睡眠者，应首先治疗原发病,有心理因素者，以心理治疗为主，并合理应用抗焦虑的苯二氮类药物。如拟使用，应以短程为宜，待失眠原因解除后尽快停药,镇静催眠药的应用原则(一),41,如因精神疾病导致的失眠，应根据不同的疾病诊断，使用相应的抗精神病药物或抗抑郁剂，在此基础上考虑选用镇静催眠药,一般以单一用药治疗为主，应试用23天，无效后再考虑加量或换药,镇静催眠药的应用原则(一),42,镇静催眠药的剂量和用法应以临床需要为准，最理想的是入睡时间缩短、睡眠较深、晨醒后药物作用消失,用药
19、期间避免饮酒，尽可能不使用其它中枢抑制剂，以免引起毒性反应,老年人用药应注意观察，如第一天服药导致次日清晨醒后仍有药物延续作用，须从小剂量开始,镇静催眠药的应用原则(二),43,镇静催眠药物的选择,苯二氮卓类药较巴比妥类药安全，依赖性小，长期应用戒断症状轻，过量时也易被唤醒,对入睡困难者应选用吸收快、起效快的药物，如咪达唑仑,对早醒者应选用吸收较慢、作用时间长的药物如氯硝西泮。上述两种症状并存者可选用氟西泮,对睡眠中断者可选用扎来普隆。,对处于焦虑状态的睡眠障碍患者，可选择抗焦虑药中的阿普唑仑、氯硝西泮或劳拉西泮。,44,镇静催眠药应用注意事项,肝功能障碍患者和老年人：应减少剂量。,代谢速度下
20、降，T1/2延长，如给予同等剂量的镇,静催眠药，可发生中枢神经系统蓄积或中毒。长期服用镇静催眠药，可增加微粒体酶代谢活性，加速药物代谢速度，容易产生耐药性。在用药期内，还应注意避免使用其它对中枢神经系统产生抑制的药物，以避免增强镇静催眠作用。,45,镇静催眠药应用原则,器质性精神障碍：不宜使用巴比妥类药物（有中枢镇静作用），而苯二氮类镇静催眠药能够改善患者上述症状，可以小剂量、短期使用。症状缓解后尽快停药或改药，避免发生药物依赖,精神活性物质所致精神障碍：阿片和酒精急性中毒时不得使用镇静催眠药物，中枢兴奋剂中毒如发生惊厥、行为激越可用苯二氮类镇静催眠药对抗。在上述活性物质成瘾后戒断症状期可以合
21、并使用苯二氮 类镇静催眠药以减轻症状，特别是焦虑，但不能长期、大剂量使用，以免引起苯二氮类镇静催眠药依赖,46,镇静催眠药应用原则,中毒所致精神障碍,中毒后急性期多不宜使用镇静催眠药物，以免加重中枢镇静作用和意识障碍。肾上腺皮质激素长期使用或急性停药出现的精神障碍，在确定无意识障碍而有焦虑症状时，可短期、小剂量使用苯二氮 类药。,精神分裂症：在使用抗精神病药物的同时合并苯二氮类药以增强镇静作用。兴奋控制后应尽早减量，停用。苯二氮类药可以用于改善睡眠和缓解焦虑。已经发生苯二氮,类药依赖，可以用T1/2长的药物替代T1/2短的药物，或使,用有镇静作用的非典型抗精神病药物替代苯二氮类镇静催眠药。,4
22、7,镇静催眠药应用原则,抑郁症：在不进行抗抑郁药系统治疗的情况下单独使用苯二氮氮类药来治疗失眠和焦虑，极易造成该类药物过量使用和形成依赖。抑郁症患者如有严重失眠，可选具有镇静作用的抗抑郁药解决失眠障碍，早期抗抑郁治疗中可以小剂量使用苯二氮类镇静催眠药，但尽量在24周内停用。,双向情感障碍：在躁狂发作期和抑郁发作期都可以使用苯二氮类药作为辅助治疗。但应以非典型抗精神病药物和情感稳定剂作为治疗基础。苯二氮类药必须短期内减量、停用，以免形成药物依赖。,48,苯二氮卓类（BZD）具有抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛、镇静和催眠等作用,BZD的抗焦虑、抗抽搐、肌肉松弛等作用，主要是通过结合中枢-氨基丁酸（GAB
23、A）受体而发挥作用。BZD与GABA受体结合后，增加了氯离子通道的开放频度，使细胞膜超极化，妨碍去极化的产生而起到抑制作用,常规剂量的BZD对心血管和呼吸系统作用甚微，所以BZD的安全性极高,苯二氮卓类药物药理作用,49,焦虑：为BZD的主要适应症，特别是严重焦虑或伴有易激惹者,失眠：对多种原因引起的失眠均有效,惊恐发作：因BZD起效较快，可在治疗初期应用；应同时使用三环类抗抑郁药或新型抗抑郁剂。BZD治疗惊恐发作的使用剂量，要大于治疗焦虑。癫癎：可选用硝西泮、氯硝西泮等,酒精戒断：由于酒精与BZD药理作用相似，在临床上常用此类药物来处理酒精的戒断症状,苯二氮卓类药物适应症,50,具有明确的抗
24、焦虑作用，且安全性高，是广泛使用的抗焦虑药,能够产生依赖性的药物，半衰期越短者起效越快，作用时间越短，越容易产生依赖性，越长者则起效越慢，作用时间越长，越不容易产生依赖性,苯二氮卓类药物在精神科的应用,51,常用的BZD类药物半衰期、适应证及常用剂量,药品名称地西泮（diazepam）,半衰期（h）3060,适应证抗焦虑、催眠、抗癫癎、酒替代,常用剂量（mg/d）515,氯氮卓（chlordiazepoxide）3060,抗焦虑、催眠、抗癫癎、酒替代,530,氟西泮（flurazepam）硝西泮（nitrazepam）氯硝西泮（clonazepam）阿普唑仑（alprazolam）艾司唑仑（e
25、stazolam）劳拉西泮（lorazepam）奥沙西泮（oxazepam）三唑仑（triazolam）咪达唑仑（midazolam）,501001834204062010241020624625,催眠催眠、抗癫癎抗癫癎、抗躁狂、催眠抗焦虑、抗抑郁、催眠抗焦虑、催眠、抗癫癎抗焦虑、抗躁狂、催眠抗焦虑、催眠抗焦虑、催眠快速催眠、诱导麻醉,1530510280.42.4261630900.1250.51530,52,起效较快，安全性较好，能快速减轻焦虑症状，同时又有较好的镇静安眠作用，常被选择用于失眠及各种焦虑障碍和抗抑郁药、抗精神病药物和情感稳定剂的增效药物因其成瘾性且对焦虑障碍各种亚型虽然能减
26、轻症状却难以治愈，而长期维持用药导致对药物依赖性而使所需剂量越来越高，使治疗陷于困境,在治疗焦虑、抑郁障碍的早期，抗抑郁药尚未起效时，苯二氮类药物能较快减轻症状，并能改善睡眠。在抗抑郁药起效后，应尽量在2周左右减低或停用本类药物，一般不超过6周。以免产生依赖性,苯二氮类药物临床使用,53,反常反应（行为脱抑制）：主要表现为敌意、攻击行为；易激惹、愤怒；兴奋、激越,精神运动损害：BZD药物使正常人与焦虑患者发生某种程度的精神运动损害，如共济运动,认知功能损害：即使是单次剂量，也能影响正常人和焦虑患者的认知功能，对老年人尤甚。但是认知功能损害一般发生在长期用药后，多为隐匿发生，停药后一般即可恢复,
27、苯二氮卓类药物不良反应,54,急性戒断症状：常发生在长期使用（如34个月）突然停药后。其主要症状有：胃肠道症状；出汗、心悸；震颤、无力、头昏、头痛；对声音敏感；不安、失眠、易激惹、焦虑；耳鸣；人格解体感稽延戒断症状：BZD的稽延戒断症状通常可自行缓解，412周完全消失。症状包括焦虑、失眠、抑郁、各种感觉和运动症状，以及胃肠道不适等对有药物依赖、酒精依赖史者要谨慎使用。对于长期服药、剂量较大者，以及药物半衰期较短的使用者，发生戒断症状可能性较大，在停药时一定要注意,苯二氮卓类药物戒断症状,55,最初减药的速度可以快些，如在第1周内减少50%，后面的减,药要慢（每减少10%20%应间隔35天）。对
28、于使用T1/2较短药物者，建议先换成T1/2较长的药物，如先将三唑仑或咪达,唑仑换成氯硝西泮，然后再逐渐减少氯硝西泮的剂量,对于戒断时的失眠，推荐使用催眠药唑吡坦，或者具有镇静作用的抗抑郁药，如曲唑酮；也可考虑使用苯海拉明、水合氯醛，或者使用有镇静作用的三环类抗抑郁药，如多虑平等对伴有抑郁或惊恐症状的慢性BZD使用者，建议使用足量的抗抑郁剂，合理处理有助于患者成功的停药,苯二氮卓类药物停药指南,56,单纯过量使用BZD致死者少见。但如果与其他中枢神经抑制剂（如酒精、巴比妥、阿片类或三环类）合用，可出现严重的呼吸抑制、低血压，甚至死亡。,氟马西尼（flumazenil）能翻转BDZ的镇静作用。然
29、而，该药能否拮抗BDZ的呼吸抑制作用尚不能确定，所以仍需要监护与呼吸支持。,苯二氮卓类药物过量用药,57,水合氯醛甲丙氨酯唑吡坦,扎来普隆,（佐匹克隆）,其它类镇静催眠药,58,被FDA批准的适应症有：,注意缺陷多动综合症（ADHD）发作性睡眠,其它还有难治性抑郁,靶症状为注意力集中困难及注意力涣散、多动、冲动、躯体和精神乏力、白天嗜睡、抑郁等成瘾性不明显,中枢兴奋药物-哌醋甲酯,59,治疗ADHD时，应同时结合其他治疗包括心理治疗、教育治疗和社会功能训练以进行综合有效的治疗,6岁以下者应以教育和行为矫正为主，6岁以上的学龄儿童才考虑合用药物治疗，因为这类药物可能会影响生长发育,对以下行为症状效果较好：中至重度的注意力不集中，注意时间短，多动，情绪不稳定，冲动,中枢兴奋药物-哌醋甲酯,60,6岁以下的儿童不推荐使用。,6岁以上儿童开始1次2.5 mg，1日2次，于早饭及午饭前服。以后根据疗效调整剂量，约隔1周递增2.55 mg。最大剂量1次10 mg，1日23次。成人ADHD酌情加量。,长效制剂(专注达)的使用：1836mg，gd。,中枢兴奋药物-哌醋甲酯,61,治疗难治性抑郁：,起始剂量为1020mg/日日剂量范围为2080mg,中枢兴奋药物-匹莫林,62,谢谢！,
