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1、首都医科大学附属北京友谊医院沈潞华,2012年ESC心力衰竭指南解读,2012 欧洲急性和慢性心力衰竭指南,3,主要内容,2012 ESC急性/慢性心衰指南特点新指南主要修订要点 醛固酮拮抗剂扩大了应用范围 减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标 心脏再同步化适用人群扩大若干商榷,2012ESC心衰指南的基本特点,内容丰富全面：全文61页，分20多个部分，涵盖慢性和急性心衰，收缩性和舒张性心衰。有关于心衰的诊断、各种检查及心功能状态的评估，更有对心衰治疗方法的推荐：药物的，非药物的外科手术及器械治疗方法。对心衰的各种并发症和基本病因及其对预后影响和处理要点，一一加以说明。内容涉及到了心衰临床领域中几
2、乎所有的方方面面。,心衰的定义,新指南仍采用原耒的表述，即心衰是由于心脏结构和功能异常而引起的具有心衰典型症状和体征的临床综合征。,心衰的诊断标准,射血分数降低的心衰(HF-REF)或收缩性心衰：a.典型的心衰症状，b.典型的心衰体征，c.LVEF40%。,心衰的诊断标准,射血分数保存的心衰(HF-REF)或舒张性心衰心衰：a.典型的心衰症状 b.典型的心衰体征 c.LVEF正常或仅轻度降低，且左心室未扩大 d.存在相关的结构性心脏病(如左室肥厚、左房增大)和/或舒张性心功能障碍。,慢性收缩性心衰的药物治疗,推荐应用于所有心功能-级，且获益证据确凿无疑的药物：1.血管紧张素转化酶抑制剂(ACE
3、I)2.受体阻滞剂 3.醛固酮拮抗剂(均为，A)。,10,慢性收缩性心衰的药物治疗,推荐应用于所有心功能-级患者，但获益证据稍欠的药物：1.ARB(A)2.伊伐布雷定 用耒降低因心衰再住院率(a，B)，替代用于不能耐受受体阻滞剂的患者(b，C)。,慢性收缩性心衰的药物治疗,其他可考虑的药物：1.利尿剂：对慢性心衰病死率和发病率的影响并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。2.地高辛(b，B)3.肼苯达嗪和硝酸酯类联用(b，B)4.n-3PUFA(b，B)。,12,慢性收缩性心衰的药物治疗,未证实有益而不推荐应用的药物 1.他汀类 2.肾素抑制
4、剂(阿利吉伦)3.口服抗凝药。,慢性收缩性心衰的药物治疗,可能有害而不予推荐的药物：1.噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化。2.大多数鈣拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用。3.非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂，可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能。4.ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。,2012ESC指南：舒张性心衰的处理,尚无一种药物可证实降低此类患者的病死率和发病率。新指南推荐处理要点为：1.应用利尿剂，2.积极控制血压，3.基本病因为冠心病者要有效改善心肌缺血，4.伴房颤者须控制心室率
5、，除受体阻滞剂、地高辛外，亦可考虑应用非二氢吡啶类鈣拮抗剂。,2012版欧洲心衰指南主要变化,1.An expansion of the indication for mineralocorticoid receptor antagonists(MRAs)扩展了醛固酮拮抗剂适应证-也适用于心功能NYHA级 2.A new indication for the sinus node inhibitor ivabradine 窦房结抑制剂伊伐布雷定获得了治疗心衰的适应证 3.An expanded indication for cardiac resynchronization therapy(C
6、RT)扩展了CRT的适应证-也适用于心功能NYHA级,16,2012版欧洲心衰指南主要变化,4.New information on the role of coronary revascularization in HF 根据新的证据，对心衰患者冠脉血运重建治疗的作用有了更新的了介和评价，更积极地推荐用于冠心病伴心衰患者5.Recognition of the growing use of ventricular assist devices 认识到心室辅助装置技术攺进和使用率增长的现状，积极推荐使用于严重的心衰患者6.The emergence of transcatheter valve
7、 interventions 经导管瓣膜介入术获得肯定，更积极推荐用于心瓣膜疾病伴心衰患者,17,EMPHASIS-HF试验,依普利酮对轻度心衰患者住院和生存影响的研究Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure2737例轻度心衰（NYHA 级）患者分别接受依普利酮和安慰剂治疗，所有患者均给予标准的抗心衰治疗。,18,EMPHASIS-HF试验：结 果,主要复合终点（死亡和因心衰住院的风险)依普利酮组较之安慰剂组显著降低37%全因死亡率降低24%，全因住院率降低23%，因心衰住院率
8、降低42%在各种不同状况的患者中，依普利酮同样显示了对主要复合终点的有益影响，其结果与整个研究完全一致由于上述结果是在该研究预定的中期评估中获得的，尤其是由于研究结果显示依普利酮的应用对患者产生“压倒性”的有益结果，该研究提前中止。,EMPHASIS-HF研究:临床意义,1.增加了醛固酮拮抗剂对慢性心衰有益的证据强度2.扩大了醛固酮拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围(从心功能NYHA-级扩大至级),SHIFT试验：伊伐布雷定在标准治疗基础上，进一步改善心衰患者预后,随访时间（月）,40,30,20,10,0,18%,累积发生率（%）,安慰剂,伊伐布雷定,HR=0.82,95%CI:0.750.90p
9、0.0001,心率（bpm）,Swedberg K,et al.Lancet.2010;online August 29.,0,第2周,1,4,8,12,16,20,24,28,32,90,80,70,60,50,67,75,75,64,随访时间（月）,伊伐布雷定,安慰剂,心率（bpm）,Lancet.2010 Sep 11;376(9744):886-94.,n=6505，慢性心力衰竭，HR70 bpm，窦性心律，EF35%，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，中位数随访22.9个月,心源性死亡/心衰入院,21,伊伐布雷定显著提高心力衰竭患者生活质量,0,2,4,6,8,5.0
10、,3.3,6.7,4.3,CSS,OSS,伊伐布雷定,伊伐布雷定,安慰剂,安慰剂,KCCQ评分较基线变化,p=0.018,p0.001,n=1944，使用KCCQ(堪萨斯城心肌病问卷)在基线、4个月、12个月及24个月时评估生活质量,Eur Heart J.2011 Oct;32(19):2395-404.,生活质量亚组分析,*OSS:overall summary score临床合计评分+生活质量和社交状况*CSS:clinical summary score评价体力活动受限和心衰症状,22,7.0,0.9,伊伐布雷定,0,-2,-4,-6,-8,p0.0001,LVESVI,mL/m2,-
11、7.9,-1.9,p=0.002,LVEDVI,安慰剂,European Heart Journal.2011;8月29日在线版,超声亚组,Lancet.2010 Sep 11;376(9744):875-85.,n=6505，慢性心衰患者，窦性心率70bpm，在标准治疗基础上随机予伊伐布雷定或安慰剂治疗3.5年,伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后,23,伊伐布雷定进一步优化目前的治疗方案,随访人群心衰死亡率(%/人年),SOLVD1 1991,CIBIS II21999,SHIFT2010,ACEI+BB,+BB,ACEIs,+ACEIs,安慰剂组,+伊伐布雷定,N Engl J Me
12、d.1991 Aug 1;325(5):293-302.Lancet 1999;353:913,2012版欧洲心衰指南对伊伐布雷定的推荐,2012ESC心衰指南对伊伐布雷定的推荐,1.对于窦性心律、射血分数（EF）35%、心率持续70 次/分且症状迁延（NYHA II-IV级）的患者，即使已应用循证剂量（或低于循证剂量的最大耐受剂量）的受体阻滞剂ACEI/或ARB，以及醛固酮拮抗剂，仍应考虑使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的风险(IIa B)。2.对于窦性心律、EF35%、心率70 次/分且不耐受受体阻滞剂的患者可考虑使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的风险。患者同时应接受ACEI(或ARB)和
13、醛固酮拮抗剂治疗(IIb C)。,2012ESC心衰指南对伊伐布雷定的推,3.对于窦性心律且不能耐受受体阻滞剂的患者，应考虑使用伊伐布雷定，以缓解心绞痛（该药抗心绞痛治疗有效且对心衰患者安全性良好）(IIa A)。4.即使经受体阻滞剂（或替代药物）治疗但仍有心绞痛持续发作时，推荐联合伊伐布雷定缓解心绞痛症状（抗心绞痛治疗有效且对心衰患者安全性良好）(IIa A)。,早期联合伊伐布雷定优化心力衰竭治疗,适用人群,NYHA IIIV级，伴收缩功能障碍，窦性心律，静息心率快，受体阻滞剂禁忌或不耐受早期受体阻滞剂增量过程中的联合使用目标剂量受体阻滞剂不能达到优化心率控制的患者,起始 5 mg bid,
14、7.5 mg bid,24周后可根据疗效增至,用法用量,SHIFT伊伐布雷定治疗1年减少1例心血管死亡或入院的 NNT为26,临床获益,28,非药物的器械治疗适应证(2008年以前),CRT/CRT-D 适用于：标准、优化和强化治疗后 1.NYHA-级 2.心室显著不同步 3.LVEF35 4.窦性节律,2012ESC指南：收缩性心衰的非药物器械治疗-CRT：,适用于窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗LVEF仍持久降低，预期生存期1年患者，且 1.心功能-级，伴LBBB(，A)，或不伴LBBB，但QRS130ms 2.心功能级 伴LBBB(，A)或不伴LBBB，但QRS150ms,2012ESC
15、指南：收缩性心衰的非药物器械治疗-CRT：,下列2种状况患者CRT能否获益则尚不确定：1.伴房颤的患者，2.LVEF降低，并有作常规心脏起搏的指征，但并无作CRT的其他适应证。,2012ESC指南：收缩性心衰的非药物器械治疗-ICD：,二级预防：适用于 室性心律失常所致的血流动力学状态不稳定，预期生存时间1年，用于心脏性猝死预防(,A)。一级预防：适用于 有症状心衰(心功能-)、经3个月标准和优化治疗后LVEF35%、预期生存期1年，用以降低心脏性猝死的风险(，A)。缺血性心脏病，应在急性心梗后40天以后植入。亦可用于非缺血性心脏病(，B)。,32,2012ESC指南：症状心衰伴稳定性心绞痛,
16、1.首先考虑用受体阻滞剂2.仍有心绞痛可加用：伊伐布雷定(，A)、或硝酸酯类(，A)、氨氯地平(，A)、尼可地尔(b，C)。3.二药合用仍有心绞痛，考虑作冠脉血运重建术，或加用第三种药，可在上述药物中选择。4.不推荐尼可地尔和硝酸酯类联用。,2012ESC指南：,慢性心衰伴左室收缩功能障碍作冠脉血运重建的推荐意见：CABG术：适用于左主干病变(，C)，或双支、三支病变者(，B)。患者预期寿命应1年PCI术：适用于上述患者，但不宜行外科手术者。如无心绞痛或无存活心肌者，不宜作血运重建术。,对2012年ESC指南的若干商榷,1.心衰进展的分期仍有价值2.BNP/NT-proBNP动态监测有助于评估
17、慢性心衰给治效果3.ACEI/ARB的类效应宜予充分肯定,且中小剂量也有效,2011年ACCF/AHA/AMA-PCPI指南沿用2005年指南的心衰分期,该分期系统旨在完善（而非取代）纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级,ACCF/AHA/AMA-PCPI 2011 performance measures for adults with heart failure.Circulation.2012;125:00-00,慢心衰进展分期的临床意义,1.强调心衰预防的价值：心衰难以治疗，但 可以预防2.预防上有2个重要靶点：切断从1期至2期的进展 切断2期至3期的进展,心衰进展分期/各期推荐治疗,
18、ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；EF：射血分数；FHx CM：心肌病家族史；HF：心衰；LV：左心室；LVH：左室肥厚；MI：心肌梗死,2009 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis andManagement of Heart Failure in Adults.J Am Coll Cardiol 2009;53:e190.,BNP/NT-proBNP能否用来指导心衰的治疗？尚有争论,TIMI-CHF试验(2009年)比较常规按症状治疗和采用
19、BNP动态检测指导治疗这两种方案的疗效。主要终点是中性的。但也有学者根据现有一些研究，认为这一方案仍是有价值的，只是需要更多的临床研究来证实。,39,在2011年ESC会上报告的一项荟萃分析试验意义重大,从400多项应用BNP/NT-proBNP评估心衰治疗的研究中，筛选出约20项符合条件的试验：样本量较大、采用RCT方法，以全因死亡率作为观察终点之一，随访时间也较长。入选的临床研究中包括了2009年发表的、中性结果的TIMI-CHF试验。结果显示，与通常的临床评估相比较，动态监测BNP/NT-proBNP对心衰治疗有益，全因死亡和因心衰恶化再住院率均降低；抗心衰治疗的药物（ACEI、受体阻滞
20、剂等）应用和达到的剂量也较大。,2010年NICE心衰指南：连续血浆BNP水平监测,连续血浆BNP水平监测中等质量证据证实由BNP水平指导治疗方案可以降低中期（9-15个月）的心衰住院风险。中等质量证据证实BNP指导治疗方案未减少死亡率、生活质量或降低任何原因住院的风险。中等质量证据显示BNP水平指导治疗方案降低年龄低于75岁患者的死亡率，年龄高于75岁患者没有获益。在某些患者（例如，住院患者或药物加量有疑问的患者），考虑血浆BNP的专业监测【new 2010】,National Clinical Guideline Centre.Chronic Heart Failure:National
21、ClinicalGuideline for Adults in Primary and Secondary Care Appendices(except E,F,G,M).London:National Clinical Guideline Centre;2010.,心衰治疗后NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标,Bettencourt et al,Circulation,2004;110:2168,1.00.80.60.40.20.0,累计不住院生存,降低 30%改变 30%,时间(天数),0,100,200,42,评估基本方法,1.临床状况的评估：心衰的症状和体征：（包括血压）、
22、运动耐受性和生活质量有无改善，心脏的大小如心胸比 超声测定：左室舒张末与收缩末的直径、LVEF、6分钟步行距离等。2.BNP/NT-proBNP测定：治疗后与基线比较 显著降低 30-40%有效和显著改善 不变或降幅30%疗效不佳 增加 无效，甚至恶化,ESC指南仅推荐有证据的指南，如ARB中的氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦，ACEI中的卡托普利、依那普利。可以理解但应指出 1.ACEI/ARB在疗效上具类效应 2.新近问世的此类药物在某些方面可能具有更多的优势 故在临床上各种类型均应可选择使用,ACEI/ARB临床选择的原则,可依据循证医学的3个原则：1.根据证据 2.根据医师的判断和经验 3.根据患者的实际情况和意愿,谢 谢！,
