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1、牙体牙髓病,要求和目的：1、掌握龋病、楔状缺损、牙髓炎、根尖周炎的临床表现、诊断、鉴别诊断要点。2、掌握急性牙髓炎和急性根尖周炎的急症期处理方法。3、熟悉牙体牙髓病的病因、发病机制、治疗原则和预防措施。,黄华珠副教授主讲,口腔科学第6版,【概述】（一）定义：龋病(dental caries,tooth decay)是以细菌为主的多种因素的影响下，使牙体硬组织发生慢性进行性破坏性的一种疾病。也可称为牙体硬组织细菌感染性疾病。,第一节 龋病,（二）龋病的临床特征：牙体硬组织即牙釉质、牙本质及牙骨质在颜色、形态和质地等均发生变化。,（三）并发症：1、牙髓病。2、根尖周病。3、颌骨炎症。,（四）龋病对
2、人体的危害：1、牙缺失后，破坏咀嚼功能，影响消化系统，危害身心健康。2、过早缺失牙齿，影响儿童牙合系统的发育，降低健康素质。3、形成病灶牙（残根残冠），引起肾炎或上颌窦炎等。,【病因】四联因素理论,（一）细菌因素：1、病源菌：最主要是变形链球菌，其次是乳酸杆菌和放线菌。2、牙菌斑形成。牙菌斑是一种稠密、不定形、非钙化的团块。,（二）食物因素,含食物糖,细菌,酸,酸,牙齿,龋齿,牙不易清洁,牙钙化不良,牙错位拥挤,（三）宿主因素 主要包括牙和唾液,牙齿,唾液量和成分,（四）时间因素,好发牙位,一、龋病的 好发牙位和部位,好发牙面为：合面邻面唇、颊面舌面,好发部位为：合面邻面颈部,二、分类及临床表
3、现（一）按发展速度分：1、急性龋（湿性龋）。猛性龋：多数牙在短期内同时患龋称猛性龋。2、慢性龋（干性龋）,3、继发龋：龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，修复体材料与牙体组织不密合，因治疗时未去净病变组织，患牙再产生龋病，称为继发龋。,（二）按解剖部位分：1、窝沟龋，即前磨牙及磨牙的合面龋。2、平滑面龋，即牙齿的邻面和颈部龋。3、根面龋，常见老年人牙龈萎缩根面外露引起的龋坏。4、线形釉质龋。常见于上前牙唇面为新生线呈新月形状。,（三）按病损深度分：,浅龋：无自觉症状，病牙呈白垩色或黄褐色的龋斑，探龋洞浅，探粗糙，如窝沟龋可卡住探针,3、中龋龋坏到牙本质浅层，龋洞中等深，冷热酸甜刺
4、激敏感，一般无自觉症状。,4、深层龋龋洞大而深达牙本质深层，冷热酸甜刺激痛，去除刺激物症状立即消失，但无自发性痛。,【诊断】根据临床表现及检查所见，可作出正确诊断，但是邻面颈部龋靠拍牙片确诊。,【治疗】药物疗法和修复疗法一、药物疗法（一）化学疗法：采用药物来停止龋病的发展。1.适应证：（1）恆牙早期釉质龋，牙釉质完整，未形成洞前。,（2）乳前牙邻面或合面广泛性浅龋，一年内替换恆牙者。（3）慢性龋，合面广泛破坏，不易备洞者。2、常用药物：为75%氟化钠甘油糊剂或10%硝酸银和氨硝酸银。,（二）再矿化疗法：再矿化是利用Ca+与Po4根及羟磷灰石进入组织称再矿化。1、适应证：（1）早期釉质龋，无龋洞
5、存在。（2）牙齿易感染者。2、常用矿化剂：氢氧化钙或含氟剂并加入磷和氯离子导入。,（三）窝沟封闭,适应征：深窝沟的恒牙和易患龋的牙,二、修复性治疗（充填术）：（一）窝洞预备（备洞）。窝洞定义：在龋洞的原破坏基础上，经牙体外科手术将龋坏组织去净，并按要求备成一定形状的洞称为窝洞。,1、窝洞的分类：按Black 分为5类,（1）类洞：任何牙面的点、裂、隙沟的龋损所备的窝洞。,（2）类洞，后牙邻接面的接触点以下龋损所备成的窝洞，即近、远中邻合面龋洞。,（3）类洞：前牙的邻面不含切角的龋损所备成的窝洞，。,（4）类洞：前牙的邻面已累及切角的龋损所备成的窝洞。,（5）类洞：任何牙齿的唇、颊、舌（腭）侧颈
6、1/3处的龋损所备成的窝洞。,按窝洞涉及牙面数分为单面洞 双面洞 复面洞2、窝洞的命名：窝洞的名称以其所在的牙面命名，如位于合面的洞叫合面洞,3、窝洞的结构：洞壁 洞角 洞缘,4、备洞原则：a.去净病变组织。b.保护牙髓。c.尽量保留健康组织。d.抗力形和固位形。要求洞形为盒状形，洞壁直、底平，点、线、角清楚而圆钝，洞形外线圆缓。,2、窝洞消毒。3、窝洞垫底。4、充填，成形抛光。,（五）龋病预防的具体措施是：1、消除牙石菌斑。2、寻找糖的代用品。3、氟化物应用。4、窝沟封闭。5、酶防龋。6、化学制剂防龋。,第二节 四环素牙,【定义】在牙齿发育期间，使用四环素族药物引起牙齿着色称四环素牙。【病因
7、】在牙齿的发育矿化期，服用的四环素类药物，可被结合到牙组织内，使牙齿着色。,【临床表现】（一）牙冠变色，呈黄色棕褐色深灰色。（二）严重者出现牙釉质发育不全。,【诊断】1、患者出生后至6岁期间服用四环素药史。2、患牙呈黄色或灰褐色、深灰色。3、严重者牙釉质发育不全,【治疗】（一）脱色法1、外脱色法。2、内脱色法。（二）光固化修复（三）烤瓷冠修复,第三节 楔状缺损,【定义】楔状缺损是指牙齿唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损，这种缺损呈楔形而得名。,【病因】1、刷牙：主要是横刷牙引起。2、牙颈部的结构：3、酸的作用：4、牙体材料疲劳：长期的咀嚼合力，使牙体材料疲劳，于应力集中区出现破坏。,【临
8、床表现】1、好发于上下前磨牙，尤其是第一前磨牙。2、患牙颈部呈“”字形缺损，探光滑、无软化牙本质。3、缺损深可有激发痛。,【治疗】1、改正刷牙方法。2、脱敏。3、修复性治疗，即光固化充填。,第四节 牙本质过敏症,【病因】1、磨耗。2、外伤牙本质外露。,【临床表现】1、多见于40岁以上成年人。2、患牙酸软无力，吃硬东西敏感。3、酸甜冷热刺激引起酸痛，探敏感。【治疗】脱敏 修复性治疗,第五节 牙髓病和根尖周病,牙髓病是指牙髓组织的疾病，包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓变性、牙髓坏死、牙髓钙化和牙内吸收，其中以牙髓炎最为常见，主要症状为剧烈疼痛，病人难以忍受而影响工作。,根尖周病是指根尖部分周围组织的炎症
9、性疾病，包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨，即根尖周围组织发生病变的总称。,【病因】1、细菌因素：（1）牙体病感染：深龋、损伤、隐裂、重度磨耗或楔状缺损。（2）牙周病感染：深牙周袋内的细菌及毒素的感染，此种称逆行性牙髓炎,（3）血行性感染：常见是菌血症或败血症。主要是细菌经过血运进入牙髓组织引起的，叫血源性牙髓炎。（4）创伤性感染：有外力撞伤、咬合创伤。,2、物理因素：（1）温度刺激。（2）电流，为两种金属互相接触而产生的电流。如上下牙的银汞充填或金属甲冠等。3、化学性因素：（1）窝洞药物消毒不适。（2）充填材料选择不当。4、免疫因素：,牙髓病分类,组织病理分类,牙髓充血急性牙髓炎慢性牙髓炎牙髓坏死和
10、坏疽牙髓退变牙内吸收,临床分类,可复性牙髓炎不可复性牙髓炎牙髓坏死牙髓钙化牙内吸收,一、可复性牙髓炎【定义】可复性牙髓炎，即牙髓充血，经过及时治疗后，可以恢复牙髓组织的正常功能。,【临床表现】1、症状，患牙冷热酸甜刺激出现一过性痛，尤其是对冷更敏感。2、检查发现牙体缺损或有深牙周袋等。【诊断】主诉对温度刺激有一过性敏感，但无自发性痛病史。,二、不可复性牙髓炎【定义】不可复性牙髓炎是指牙髓组织为严重的感染炎症，经治疗后不能恢复牙髓组织功能，只能去除牙髓组织病变的方法，保留患牙。,（一）急性牙髓炎，可分为浆液性和化脓性牙髓炎。【临床表现】：1、疼痛剧烈，疼痛特点有：（1）自发性阵发性痛。（2）夜间
11、疼痛加剧。（3）温度刺激可使疼痛加剧。（4）疼痛不能定位。,2、检查有深龋、充填物、深牙周袋、外伤牙等。3、探诊可探入穿髓孔引起疼痛。4、晚期可有轻度叩痛。,【诊断】1、具有疼痛的四大特点。2、冷刺激痛缓解，热加剧。3、确定病牙，肯定病牙在同侧，注意检查。4、牙髓活力测定为阳性。,（二）慢性牙髓炎【临床表现】1、无剧烈的自发性痛，可有间歇性钝痛。2、有长期温度刺激痛史。3、检查有深龋。4、病牙可定位。,【临床分类及症状】1、慢性闭锁性牙髓炎，有一定的自发隐痛，对冷、热诊不敏感，电诊反应迟钝，查有龋洞无穿髓孔。,2、慢性溃疡性牙髓炎，典型症状过冷过热刺激痛加剧，进食时异物嵌入洞内引起一阵剧痛，探
12、痛有出血及穿髓孔。,3、慢性增生性牙髓炎，多见于青年人，一般无自发性痛，患者常诉咀嚼时痛伴出血，查可见大而深的龋洞中有红色肉芽组织，探易出血，有废用牙结石等。,【诊断】1、长期有温度刺激痛和自发性痛史。2、检查有深龋或充填体。3、牙髓活力测定正常。4、叩诊有反应。,63,牙髓息肉,牙周膜息肉,牙龈息肉,牙髓息肉与其他息肉的鉴别,（三）残髓炎 残髓炎是指经过牙髓治疗后而出现的牙髓炎症状，称为残髓炎。【临床表现】1、自发性钝痛。2、放散性痛。3、温度刺激痛。4、查患牙有充填体。,【诊断】1、有牙髓治疗史。2、治疗后有牙髓炎症状。3、去除充填体探入根管痛。,（四）逆行性牙髓炎：【临床表现】1、自发性
13、疼痛。2、温度刺激痛及夜痛史。3、放散性痛。4、有牙周炎病史及口臭，查有深牙周袋或根分叉露出等。,【诊断】1、有牙周炎病史。2、近期出现急性牙髓炎症状。3、检查有深牙周袋或牙根暴露。4、无牙体硬组织缺损。,三、牙髓坏死 牙髓组织因非感染性原因而死亡称牙髓坏死。常见牙齿受到外力撞伤或正畸力过大、充填术未垫底等引起的牙髓炎转化而来,【临床表现】1、一般无自觉症状。2、患者常以牙冠变色为主诉。3、检查有深龋和充填体。4、牙髓活力测定无反应。5、X显示根尖周无阴影。,【诊断】1、无疼痛症状。2、牙冠变色无瘘道。3、牙髓活力测定无反应。,四、牙髓钙化【临床表现】1、一般无临床症状。2、个别有自发性痛，呈
14、放散性痛。3、无温度刺激痛。4、牙髓活力测定反应迟钝。5、X显示可见髓石或髓腔闭锁。,【诊断】1、主要依靠X光检查。2、结合临床症状。,五、急性根尖周炎（一）急性浆液性根尖周炎【临床表现】1、患牙不舒服，有麻木、浮出的感觉。2、咬合痛，无明显的自发性痛，只有轻微钝痛，咬紧患牙舒服。3、能指出病牙。,【诊断】1、患牙咬痛，叩（+）。2、有牙髓病史。3、牙髓活力测定的反应。（二）急性化脓性根尖周炎（牙槽脓肿）【临床表现】,1、自发性、持续性跳痛，疼痛剧烈。2、患牙浮起伸长，咬痛加剧。3、患牙叩痛明显，松动。4、牙龈红肿、压痛。可分为三个阶段：根尖脓肿骨膜下脓肿粘膜下脓肿。5、患者有发热头痛等全身症
15、状。,【诊断】1、依典型的临床症状。2、X光表现。3、临床检查的体征。,六、慢性根尖周炎【分类】1、根尖肉芽肿。2、根尖脓肿。3、根尖囊肿。4、根尖周致密性骨炎。,【临床表现】1、无明显自觉症状，有轻度咬合痛。2、有反复肿痛及溢脓瘘管。3、牙冠变色无光色。4、牙髓活力测定无反应。,5、X线表现根尖部有炎症阴影：（1）根尖肉芽肿：X显示边缘清楚的圆形透射影像。无自发痛，有咬合无力、酸软,有牙伸长感。患牙多为死髓牙，变灰暗色。,（2）根尖脓肿：X显示边界不清的稀疏云雾状阴影。,83,84,（3）根尖囊肿：由根尖周肉芽肿或慢性根尖脓肿发展而来，发展缓慢。多无自觉症状。患牙为死髓牙，牙体变色。X显示根
16、尖有较大的圆形透射影像，边界清而有一条白线围绕。,86,87,88,89,90,4、致密性骨炎：X显示根尖局限的骨质致密阻射影像。【诊断】1、有反复肿痛及治疗史。2、牙冠变色及瘘管形成。3、X显示根尖有炎症阴影。,七、常用的治疗方法（一）急性牙髓炎【应急处理】1、开髓减压。2、药物止痛。3、针刺止痛。4、局部封闭止痛。,【治疗方法】1、保存活髓，如直接或间接盖髓术和牙髓切断术等。2、去除牙髓，保留患牙，如做牙髓塑化术和根管治疗术。,直接盖髓术,间接盖髓术,牙髓切断术,（二）急性根尖周炎【应急处理】1、建立引流，如开髓引流。2、消炎。3、镇痛。4、增强抵抗力。,【治疗方法】1、根管治疗和牙髓塑化
17、。2、根尖切除术。,病例讨论：1、患者，男，20岁。主诉：左侧后牙嵌塞食物半年。现病史：半年前患者自发现有洞，平时进食易嵌入异物，感到不适，无自发性痛，有时感到口臭，未作任何处理。既往史：无特殊。,检查：左下第一磨牙合面龋洞，洞内软化牙本质较多，探入龋洞较深，较敏感，叩（-）松动（-）龈（-）。冷测定正常牙面同对照牙，进入龋洞时可引起疼痛，去除刺激立即消失。请作出该牙的诊断，说出诊断依据及治疗方法。,2、某患者，女，30岁 主诉：左下后牙冷热刺痛，伴夜痛加剧2天余。现病史：左侧下后牙平时遇冷热刺激轻微痛，咬合不痛，近两天来冷热刺痛加重并伴有夜痛而影响入睡，没作过任何处理。,既往史：牙痛史。检查：6 合面龋洞较大而深，穿髓，探（+），叩（），松动（），牙龈（），颊舌侧未发现有瘘管，冷测加剧，余（）。1、初诊是什么？2、如何处理？,3、患者男姓 35岁，因3天来右上后牙肿痛来就诊。查右上第一磨牙深龋穿髓，无探痛，3度松动，叩痛明显，龈红肿，扪痛，有波动感，右面颊部轻度水肿，体温380。请做出诊断、初步处理和治疗方法。,本章讲课到此结束,到临床去见习，用学到的知识去解决临床上遇到的各种各样病例，将来做个合格的医生！,
