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1、,内蒙古民族大学附属医院麻醉科 包长顺,提 纲,1、麻醉性镇痛药的相关基础知识2、麻醉性镇痛药的应用现状3、麻醉性镇痛药的临床应用 急性疼痛：术中镇痛及术后镇痛,1、麻醉性镇痛药的相关基础知识,麻醉性镇痛药定义:,指作用于中枢神经系统能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应,剂量过大则可产生昏睡的药物,有时也称为阿片类药物。源自第三版现代麻醉学 目前我国临床上常用的麻醉性镇痛药有：吗啡；羟考酮；可待因；哌替啶；芬太尼；舒芬太尼；瑞芬太尼,盐酸氢吗啡酮等,麻醉性镇痛药的作用机制,药物通过与阿片受体结合发挥镇痛作用 受体的种类：、三种类型 受体分布的部位：脑内：导水管周围灰质 脊髓：罗氏胶质区(脊髓
2、灰质)外周：胃肠道等,药效学-阿片受体激动剂 受体 作用 1 脊髓以上镇痛、镇静 2 吸抑制，心动过缓，欣快感，瘙痒，缩瞳、抑制肠蠕动 恶心呕吐，依赖性 脊髓镇痛、镇静、致幻作用、利尿 脊髓镇痛、呼吸抑制、附瞳、调控 受体活性（西格马）呼吸增快、心血管激动（HR加快、BP升高），致幻作用 瞳孔散大（伊普西龙）激素释放,我们应该清楚地看到：,1、不同的麻醉药品，药理作用不同 如：可待因镇痛作用较吗啡弱，镇咳作用较吗啡强 海洛因镇痛作用是吗啡的2-4倍,但依赖性是吗啡的6-8倍 美沙酮还可用于戒毒2、在不同的环境中同一种物质能表现出不同的特性 卤水：直接饮用毒药 点 豆 腐得到美味的食品 吗啡：给
3、没有疼痛的正常人,随意的,无节制的,使用针剂毒品 给有重度疼痛的患者,按时,按需使用控缓释制剂药品,强烈呼吁：不要将药品等同为毒品！,临床常用口服麻醉性镇痛药,强阿片类：长效：吗啡控(缓)释片(10/30mg);盐酸羟考酮控释片(5/10/20/40mg)，芬太尼透皮贴(4.2/8.4mg)短效：吗啡片(5/10/20mg)弱阿片类：长效：曲马多缓释片(100mg)短效：布桂嗪片(30mg);可待因(30mg);双氢可待因(10mg)曲马多片(50mg)复方制剂(均为短效药物)：泰勒宁(羟考酮5mg+对乙酰氨基酚325mg);及通安(曲马多37.5mg+对乙酰氨基酚325mg)科洛曲【科博肽（
4、克痛宁）0.16mg+曲马多25mg+布洛芬50mg】等,麻醉性镇痛药的临床应用：中、重度急性疼痛：创伤或手术，多用针剂 中、重度慢性疼痛：癌痛和非癌痛，多用口服控缓释、即释 剂、复方制剂 临床麻醉：多使用芬太尼家族成员,如舒芬太尼,瑞芬太尼等,2、麻醉性镇痛药应用现状,该用药的，用上了吗？,调查结果显示：,中国的疼痛治疗处于比较落后的状态！落后的程度与经济文化发展水平相关！,全球吗啡人均消耗量（mg/人）发达国家 17.79mg/人发展中国家0.38mg/人中国 0.11mg/人全球 4.55mg/人-中国癌症疼痛治疗处于非常落后状态-大多数癌症病人每天忍受着疼痛煎熬,疼痛治疗任重而道远,思
5、想方面、政策方面的问题限制了临床用药！,目前我国在政策制定方面已取得了巨大进步 但是在政策执行方面却遇到了明显障碍,现行法规的进步之处：,取消“麻卡”实行医生亲诊病人处方的制度，有些地区执行了,但有些地区仍在使用“麻卡”卫生部54号令 取消吗啡类药物人为最高剂量的限制，按患者实际用量处方。国药监安1998160号 羟考酮和芬太尼贴剂可用于非癌痛 但连续用药应不超过8周。国药监安2003349号对于癌痛和慢性中、重度疼痛的病人，控缓释制剂每张处方最多可给予15日量，普通制剂每次最多可给予7日量。卫生部54号令,政策执行方面的障碍,具体表现：1、按患者户口所在地（甚至限制到区）办“麻卡”2、非癌痛
6、患者办理“麻卡”难3、未执行处方量标准(应按患者实际用量给予7或15日处方量)4、医院药局麻醉药品种类不全（管理者嫌麻烦）,我们共同呼吁：各级行政管理者和医务工作者解放思想走出误区落实政策保障患者的治疗权利！,用上药的，用好了吗？,应用领域：适用于中、重度疼痛(癌痛,非癌痛)的治疗用药原则：1.遵循三阶梯镇痛治疗原则2.药物滥用史,严重性格障碍和家庭环境不良是阿片类药物使用的相对禁忌证。3.患者使用阿片类药物时应填写知情同意书。4.首诊医师应对患者使用麻醉性镇痛药的处方负责。,麻醉性镇痛药的应用领域和用药原则：,适用于癌痛和非癌痛的治疗,出现中度以上疼痛应尽早用药,规律用药,用最低有效剂量病情
7、变化时要及时调整剂量并适当增减辅助用药。应用阿片类药物同时应重视对副作用的预防。疼痛加剧时要增加单次药物剂量,而不要增加给药次数。控释片不可碾碎应用。应用阿片类药物治疗时应有疼痛强度及用药剂量的记录。,总 结,3、麻醉性镇痛药的临床应用 急性疼痛：术中及术后镇痛,药 物作用强度吗啡 1哌替啶 1/10芬太尼 80-100瑞芬太尼 80-100舒芬太尼 640盐酸氢吗啡酮 8-10,药效比较,舒芬太尼 芬太尼 瑞芬太尼,芬太尼 Fentanyl,芬太尼是1960年合成的阿片类药芬太尼的效价为吗啡的 50-100倍。镇痛作用强、副作用少、价格低廉是目前临床麻醉和疼痛治疗中最常用的药物,脊髓：药物直
8、接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体此处为阿片受体高密度分布区大脑：作用于中脑导水管周围灰质中的阿片受体,临床麻醉,镇痛、减小应激反应，大剂量时有加深麻醉的作用,麻醉诱导：3-4g/kg应在插管前3-5分钟给予，预防气管插管心血管反应术中间断追加：50-100g持续输注：0.5-5g/kg/h 静脉输入。,术后镇痛,硬膜外病人自控镇痛（PCEA）：0.75%布比卡因40ml或1罗哌卡因40ml芬太尼0.5mg加生理盐水至250ml负荷剂量5ml，单次剂量5-6ml持续输注5-6ml/h锁定间隔20min,静脉病人自控镇痛（PCIA)：芬太尼 1mg枢丹 4mg或枢星 3mg术毕静注加生理盐水至1
9、00ml负荷剂量5ml，单次剂量2-5ml持续输注1-1.5ml/h锁定间隔15min,常见的不良反应,呼吸抑制肌肉强直恶心呕吐心率减慢药物耐受,瑞芬太尼 Remifentanil,瑞芬太尼-理想镇痛药,阿片类药药理学上新发展纯受体激动药-深度镇痛独特的代谢途径：被非特异性酯酶水解恢复几乎不受持续输入时间的影响无术后呼吸抑制停药后没有术后镇痛作用,起效迅速 血脑平衡时间（50%）11min恢复迅速 体内无蓄积长时间输注后半衰期,36min,药理学特点,剂量依赖性降低心率、血压和心输出量 血压下降与组胺释放无关 2 g/kg 30 g/kg 无进一步影响,对呼吸抑制与血药浓度相平行 剂量依赖性升
10、高PaCO20.050.1g/kg/min 13 ng/ml 镇痛、无呼吸抑制0.2g/kg/min 5 ng/ml 呼吸抑制、肌肉僵硬,肾 功肾功不影响瑞芬药代正常人与肾衰患者没有差异 肝 功肝衰不改变瑞芬药代终末晚期肝病肝移植无肝前期、无肝期瑞芬清除率始终未变终末晚期肝病对瑞芬更敏感（药效学）,临床麻醉,麻醉诱导：1g/kg术中间断追加：1020持续输注：诱导后10min左右，应开始以0.1-0.5g/kg/min 静脉输入缝皮时停药，一般手术结束时病人即清醒,术后镇痛,慎用于术后镇痛因其制剂含有甘氨酸，禁用于硬膜外腔,应注意的问题,注药速度过快、剂量过大可出现明显心动过缓和低血压（中枢性
11、交感张力降低和迷走性心动过缓）必要时可给予阿托品及多巴胺对症处理全麻病人清醒后疼痛出现较早，应及时衔接镇痛药。可给予芬太尼0.05mg、舒芬太尼5-10ug或曲马多100mg等有条件者应PCEA或PCIA,舒芬太尼 Sulfentanil,药理学特点,阿片受体高选择性激动剂 静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍 椎管内用药的效价比是芬太尼的4-6倍 镇痛持续时间为芬太尼的2倍,呼吸抑制弱血液稳定性好 恶心、呕吐、瘙痒等发生率低,在体内经肝生物转化，形成N-去烃基和O-去甲基的代谢物，然后随尿和胆汁排出。代谢物基本无活性，24h内80被排泄，仅2以原形排泄；实验证明用药后，对肝肾功能影响少,药理学
12、特点,镇痛作用强为纯受体激动剂，结合力比芬太尼强7-10倍镇痛作用约比芬太尼强5-10倍镇痛时间比芬太尼长2倍,有催眠作用小剂量使用有一定的镇静作用协同镇静催眠作用可以减少全麻药用量，麻醉诱导更为平稳,药理学特点,舒芬太尼抑制应激反应的作用比芬太尼强等效剂量时，术中血浆去甲肾上腺素水平低于芬太尼抑制诱导插管时的心血管反应适用胸科、心脏外科等手术,药理学特点,舒芬太尼对呼吸功能影响弱舒芬太尼抑制呼吸的时间比镇痛时间短与芬太尼相比呼吸抑制少而短,药理学特点,主要的优点,长时间静脉持续输注无蓄积稳定的血流动力学术后意识恢复的时间很快是丙泊酚麻醉时的理想配伍用药,镇痛作用更好，安全阈宽等效剂量下，只需
13、芬太尼用量的十分之一镇痛时间长，是芬太尼的2倍术后镇痛效果比芬太尼好，持续时间比芬太尼长恶心、呕吐、瘙痒等不良反应更少,临床麻醉,静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉麻醉诱导：舒芬太尼0.2-0.3ug/kg舒芬太尼0.2-0.5ug/kg/h持续输注或间断追加10ug/次手术结束前30min停药,术后镇痛,硬膜外病人自控镇痛 PCEA0.75%布比卡因40ml或1罗哌卡因40ml舒芬太尼125ug加生理盐水至250ml负荷剂量5ml，单次剂量5-6ml持续输注5ml/h锁定间隔20min,静脉病人自控镇痛 PCIA舒芬太尼200ug枢丹4mg或枢星3mg加生理盐水至200ml负荷剂量5ml，单次剂量5
14、ml持续输注4ml/h锁定间隔6min,PCIA或皮下自控（PCSA）舒芬太尼2-3ug/kg雷莫司琼0.3mg加生理盐水至100ml负荷剂量舒芬5-10ug(在手术结束)持续输注2ml/h锁定时间15min,盐酸氢吗啡酮注射液（锐宁）,特点与吗啡相比脂溶性高口服易吸收易通过血脑屏障起效快镇痛药效强，是吗啡的510倍镇痛无封顶效应没有显示出天花板效应,氢吗啡酮,阿片类药物浓度可以在任何需要增加时增加在每种情况下随之产生镇痛效果的提高,氢吗啡酮,副作用恶心、呕吐或幻觉无毒性代谢产物适合癌痛患者的长期使用更适合老年患者的使用低成瘾率,氢吗啡酮是吗啡的有效替代品,适应症肿瘤疼痛临终宽慰治疗（姑息治疗
15、）围术期中、重度疼痛的镇痛慢性疼痛急性疼痛用于镇咳和镇静,氢吗啡酮是吗啡的有效替代品,氢吗啡酮是吗啡的用法用量表,所有阿片类药物用量过量(呼吸抑制)均可用纳洛酮或纳美芬,麻醉性镇痛药的天花板及封顶效应天花板效应：即当药物达到一定剂量后，其镇痛效果不会随着剂量增加而增强，而只有药物不良反应的增加。无天花板效应：则会随着剂量增加镇痛效果会增强，当然不良反应也会随之增强,封顶效应：当药物增加到一定剂量后作用强度如镇痛仍不能控制时再增加剂量也不会提高疗效而只能增加不良反应非甾体抗炎药（NSAID）有天花板或封顶效应。,癌痛治疗首先要对疼痛进行评估用药应遵循：口服给药阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节,谢谢大家！2013-6-12,
